不稳定型心绞痛和非ST段抬高的心肌梗死

不稳定型心绞痛UA和非ST段抬高的心肌梗死NSTEMI UA与NSTEMI都属非ST段抬高的ACS。二者有共同的病理机制。主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发的病理改变，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、面上有血小板聚集及(或)刺激冠状动脉痉挛，发生血栓导致血流急剧下降流速减慢，形成缺血性心绞痛。其中血小板的聚集和激活是血栓形成的重要始动原因。 【临床表现】 胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一： 1．静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，持续时间通常在20分钟以上。 2.原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱； 3．1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发； 4．休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列。 【诊断要点】 1.有上述典型的心绞痛症状。 2.体格检查：大部分UA和NSTEMI可无明显体征。高危组患者心肌缺血引起心功能不全时，可有新的肺部啰音或原有肺部啰音加重。出现第三心音、心动过缓或心动过速。以及新出现的二尖瓣关闭不全等体征。 3.UA与NSTEMI的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定（心肌酶CK-MB、肌钙蛋白T/I等），因此对非ST段抬高的ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。 4.有典型心肌缺血心电图改变：UA在临床分为低危组、中危组和高危组。 ①低危组指新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下移≤1mm，持续时间<20分钟。 ②中危组就诊前一个月内(但48小时内未发)发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移>1mm，持续时间<20分钟。 ③高危组就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下移>lmm，持续时间>20分钟，伴有心肌坏死标记物升高。 5.冠状动脉造影可以显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略有重要意义。 【治疗及原则】 不稳定型心绞痛病情发展常难以预料，应使患者处于医生的监控下，疼痛发作频繁或持续不缓解及高危组的患者应立即住院。 1．一般处理：卧床休息1～3天，床边24小时心电监测。有呼吸困难、发绀者应吸氧，维持血氧饱和度90％以上，烦躁不安、剧烈疼痛者可给以吗啡5～lOmg，皮下注射。有必要应重复检测心肌坏死标记物。 2．缓解疼痛：此型心绞痛单次含化或喷雾吸人硝酸酯类制剂往往不能缓解症状，建议每隔5分钟一次，共用3次，再用硝酸甘油或硝酸异山梨酯持续静脉滴注或微泵输注，以lOµg／min开始，每3～5分钟增加10µg／min，直至症状缓解或出现血压下降。硝酸酯类制剂静脉滴注疗效不佳或不能应用β阻滞剂者，可用非二氢吡啶类钙拮抗剂，如硫氮卓酮静脉滴注1μg～5µg／kg·min，可控制发作。治疗变异型心绞痛以钙通道阻滞剂的疗效最好。停用本类药时也宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。如无低血压等禁忌证应尽早开始应用β受体阻断药，口服剂量应个体化。 3．抗血小板治疗：阿司匹林（75mg-100mg/d）及肝素是UA中的重要治疗措施(1000 U/h)，或用低分子肝素4000-6000U/12h，其目的在于防止血栓形成，阻止病情向心肌梗死方向发展，同时还需加用抗血小板ADP受体阻断剂，氯吡格雷顿服300mg,而后75mg/天。 4．对于病情极端严重者，在有条件的医院应行急诊冠脉造影介入治疗或外科手术治疗。经治疗病情稳定，出院后应继续强调抗凝及降脂治疗以促使斑块稳定。缓解期的进一步检查及长期治疗方案与稳定型劳力性心绞痛相同。