2010年浙江省病历书写规范

2010年浙江省病历写 CHISC.NET - 全国医疗信息化联盟 ,为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台 浙江省病历书写规范2010版新变化 1(一般情况:姓名、年龄、性别、入院时间有一项不准确、不规范、或缺扣1分。其他项目有缺或不准确，不规范扣0。5分。 2(主诉:在病史中发现有症状而未写，或不能导出第一诊断，扣1分。 3(现病史:(1)记录发病后到入院前，在院内，院外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断、手术名称需加双引号以示区别。(2)发病以来的一般情况:简要记录发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。(3)现病史与主诉不相符的扣2分。从首次病程录中复制的，扣5分。 4(既往史:(1)缺食物、药物过敏史，各扣2分。(2)人体各个重要脏器疾病史缺，或不具体扣0。5~~1分。 5(个人史:写明出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。 6(家族史:写出父母、兄弟、姐妹健康情况。 7(辅助检查:(1)入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果。(2)如系在其他医疗机构所作的检查，应当写明该机构的名称及检查号。 8(诊断:(1)对待查病例应列出可能性较大的诊断，无扣2分。(2)初步诊断不准确，不规范或排序有缺陷扣1~~2分/项。 9(签名:(1)无书写者或执业医生签名的各扣10分。(2)按时完成(以执业医生审核签名时间为)，不按时扣10分。 10(首次病程录:(1)未归纳出病史特点扣2分。无鉴别诊断与依据扣2分。(2)诊疗计划不全面，或无具体的检查项目，治疗措施的扣1分。(3)未按时在入院8小时内书写的扣10分。 CHISC.NET - 全国医疗信息化联盟 ,为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台 11(上级医师查房记录:(1)没有标识或未签名扣1分。(2)诊断困难或治疗疗效不确切1周内未讨论，会诊的扣2分。(3)上级医师签名为他人代签或者冒签的一处超扣5分。(4)危重患者缺上级医师查房记录，或者请示、汇报记录的，超扣10分。 /次。(2)非执业医师书写的记 12(日常病程录:(1)未按时记录扣5分 录无上级医师签名，审核一处扣2分，重要部位扣5分，可累计扣分。(3)及时记录病情变化，新的阳性发现和处理等等各种记录不规范或缺扣0。5分~~1分/处。(4)使用或更改重要治疗药物如激素，升压药，癌证病人是否化疗、放疗等，诊疗措施无记录分别扣2分。(5)手术应用抗生素不规范扣2分，无剂量用法扣1分。(6)出院前应有上级医生同意出院的记录。 13(知情同意:(1)缺授权委托书，扣5分。(2)选择或放弃抢救措施应有法定代理人，近亲属签署意见。(3)使用自费项目应有患者签署意见并签名。(4)缺患者知情同意书等，扣10分/次。(4)1项/处记录不规范或缺，扣1分/处。 14(会诊记录:(1)急会诊一次未按时，扣10分。普通会诊扣2分/次。(2)一处/项不规范，扣1分/处。(3)病程录中未记录会诊意见、执行情况扣2分/处。 15(有创诊疗操作记录:(1)有知情同意书。(2)有核对患者信息无误的记录。(3)应当在操作完成后即刻书写。(4)内容包括操作名称、时间、步骤、结果及患者的一般情况。过程是否顺利、有无不良反应。术后注意事项。患方签名。(5)未按时记录，缺患方签名扣10分/处。 16(输血、血制品使用:(1)有知情同意书。(2)有输血前检查，急诊术前需留标本送检。(3)当天的病程录中应记录，内容包括输血指征，种类，量，有无输血反应。(4)未按时记录，缺知情同意书或记录，扣10分/处。 17(围手术期记录:(1)术前有主刀查房记录。急诊手术或术前准备在门诊完成的，且由主刀亲自接诊，且在入院24小时内即手术的可不要求。(2) CHISC.NET - 全国医疗信息化联盟 ,为全国医疗信息化人士提供最强大的资源共享平台 有术前小结。急诊例外。(3)术后48小时内，主刀必须查房一次。(4)手术记录中内置物无记录，产品合格证、编号标识未粘贴各超扣5分/处。 18(出院(死亡)记录:(1)未按时记录，缺记录扣10分。(2)出院药物医嘱不具体扣1分。须复诊的时间不明确扣0。5分。注意事项不全扣1分。 19(辅助检查:(1)缺一次报告单扣10分/处。(2)48小时以上要有血尿化验单。(3)已输血的要有输血前9项检查报告单。或化验结果记录。(4)手术病例术前完成常规的检查有:肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等。 20(医嘱单:医嘱系统有密码管理的，医师可不再手工签字。 21(诊治合理性:(1)诊疗措施如严重的违反医疗原则和规范，严重违反用药的原则及剂量规定，扣15分/处。如过程欠合理，调整欠及时的扣2~~6分/处。(2)诊断按照ICD——10标准书写，违者扣1分。(3)主要诊断的依据不充分的超扣5分。 22(书写基本要求:(1)书写字迹潦草扣1~~2分。页码错误扣1分/处。(2)病历严禁拷贝错误，内容应客观准确不得相互矛盾，发现一处超扣2分/处。(3)已打印的资料如果确实需要重新打印，应保留原始记录附在本页之后。(4)发现不真实记录、报告，一处扣15分。可累计超扣。(5)病历内容缺失或误归入，一页扣10分。拷贝导致严重错误，一处扣10分。(6)电子打印病历须有医师手写签名。