【doc】周围神经伤合并刺激性神经痛

【doc】周围神经伤合并刺激性神经痛 周围神经伤合并刺激性神经痛 6, ?216?中国矫形外科杂志1999年3月第6卷第3期 TheOrthopedicJournalofChinaVol6No3March1999 血管神经愈合创造条件;(3)骨折端极端不稳,单纯外固定达 不到治疗要求者,可行内固定}(4)多发性骨折,多部位外固 定病人难以忍受t可对几个部位有选择的应用手术内固定 2.3手术缝合时不能有张力,尤其是胫骨骨折.张力过大易发 生皮肤坏死.对8倒张力较大的胫骨中下段骨折给予皮瓣转移 术或周围肌筋膜覆盖,避免骨外露,对较大的骨折碎块用加压 螺丝钉从不同角度给予固定钢板可根据骨干的曲线给予弯曲 并放于张力带的一侧.上肢骨的张力带均于外侧,舷骨的形状 上为圆形,下为扁彤.故中上段骨折的锕板置于外侧,中下段 的钢板置于后侧.胫骨不同于股骨,负重对于身体重力胫骨轴 线的关系不断改变,张力侧也随之改变,如从肌肉所造成弯曲 的应力考虑,胫腓骨双骨折多向内成角,内侧为张力带,在胫 骨骨折时则相反,而考虑内侧置钢板易因张力过大而引起皮肤 坏死.故本组胫骨骨折钢板全部置于外侧,全部创口一期愈合. 这也是我们选择钢板放在外侧的原因. 3治疗效果爰麓访 本组病例t随访52倒,随访9,30个月,豫1倒舷骨下段 骨折术后2月就急于行肘关节功能锻炼致钢板螺钉松动骨折 端假关节形成固定失败另2倒股骨下端骨折病人,术后2个 半月过早负重活动后出现钢板螺丝钉松动情况,经卧床休息夹 板固定2月后骨折禽合t其余随访病人均一期愈合.疗效满意 4讨论 4.1对于AO系列钢板螺丝钉固定最大的争论之一是钢板下 的骨质疏松问题,早期人们根据力学定律,以为骨质琉松是 .应力保护的结果t即由于钢板的固定而使骨本身失其荷载作 用,由此引起为力学性骨损失然而,在普通钢板下的骨损失 与应力保护之间有无相关性?近期的实验结果表明,用柔软的 塑料骨板并不能改善骨损失的现象.钢板的硬度与骨质损失之 间无相关性..另外骨损失现象集中在钢板下面的区域里,与 骨皮质微循环反应性增加,大量的血管增生使局部血流量升 高,有利于骨折的愈合LC--DCP的接骨面为凹形减少了与骨 表面的接触面积,减少了血流供应的踱坏程度.从而减少了骨 损失,LC--DCP还能使骨微循环血供较快恢复.普通钢板取豫 后钢板周围形成"u"形骨痂,钢板区形成应力减弱区,钢板 取除后易再骨折.Lc—DCP周围骨痴呈.V"形,钢板取除后 钢板下面皮质骨应力无明显改变,故可避免再骨折. 4.2Lc—DCP在不降低其强度的情况下,改善了钢板的受力 状况,它有沿垒长均匀分布的抗弯曲硬度和抗扭曲硬度,可以 根据需要弯曲以适合骨干的曲线. 4.3Lc—DCP采用先进的设计思想,可从两个方向加压, 适应更复杂的骨折,特别适用于多段骨折中的加压.另外加压 孔的设计,可以让螺钉在钢板有40以上的倾斜,这样医生可 以根据需要更好地进行骨折处的加压固定. 4.4Lc—DCP为AO钛合金,表面抗腐层能防止钢板在体内 的氧化,腐蚀,并具有生物相容性,能防止钢板的折断.故 本组病人未出现钢板折断的情况.笔者认为Lc—DCP为目前 AO系列内固定的首选钢板之一 参考文献 1KKlave.Laboratoryf.rExperimewmlSurgery,SwissResearch lnstitate,Davos.SmiterlandJourna]Orthop.Trauma.Accepted 1990 2P.Matter.H.BtehAODoculltcnt~tionCentre.Be1990 3A.VLombard[,JretalTheJournalo/boneandJointSurgery IncorporatedVol71一ANo.9October1989 4K.KlaueS.M.PerrenLaboratoryforExperimentalSurgeryDavos Smiter]and35thAnnualmeetingOrthapaed[eResearchS0cjetv 1989. 5K.KlaneandS.M.PerrenLabomtorytorExperimentalSurgery Smiter]and】990. .AO/ASIF的实验结果表明:..千一(收稿1998—03—38惨回:1998-06—15) 相关性,高强度钢板固定后可使f{了,托 刺葛周围神经伤合并刺激性神经痛1王明新姚建肆/左铁锝 —一 r一 周围神经伤引起的刺激性神经痛国内外尚无有效疗法. 1989~1997年我们诊治]03倒周围神经伤,其中合并刺激性 神经痛33倒(29.4).采用手术松解神经,神经埋藏,神经 吻合,神经移植的方法进行治疗,结果满意,如下: 1临床资料 33倒,男29倒.女4倒.年龄:10,57岁,平均29.4岁. 枪弹伤5倒,机械伤23倒,其它5僦.33倒有34条神经损伤, 其中桡神经和尺神经同时损伤1倒.25例(26条神经)于伤启 3,5个月内作神经探查,显微镜下所见厦怡疗.术后2年复查 21例(22条神经),优良率77.3. 2疗效标准 疼痛,支配区域过敏和Tinel氏征消失者为优I有明显改 善者为良}有改善者为可;无变化者为无效. 作者单位:中国武警总医院骨科,100089北京 欠c 3讨论 周围神经损伤引起的灼性神经痛受到国内外学者的重视. 刺激性神经痛报告不多.Sedden"根据病人的主观疼痛t分为 灼性神经痛和刺激性神经痛.现将本组病人的临床治疗情况讨 论如下. 3.1症状与体征(1)浅部位痛:损伤神经支配区痛觉过敏, 表现为轻柔,小面积的触摸受累区时t突然引起患区疼痛,不 适和躲闪反应}若重力,大面积地接触患区,如紧撮患手或患 足,并不引起上述反应.本组有上述疼痛3O倒.(2)深部位疼 痛:表现为受累区深部位钝痛,挤压痛,天气阴晴变化时明显. 当病人全神贯注地工作或轻松地娱乐时,仅有轻微的钝痛.本 组只有3例深部位痛,两例为臂丛神经伤.1例为坐骨神经损 伤.(3)神经损伤部位Tinel征均为阳性.拽深两种疼痛较灼 性神经痛为轻.刺激对侧肢体或同倒肢体非受累区,以及光,声 和精神因素不引起疼痛发作患区皮肤,指(趾)甲,骨器及 中国矫形外科杂志1999年3月第6卷第3期 TheOrthopedicJournalofChinaVol6No3March1999.217. 关节僵直变化不明显. 3.2原因根据25例(26条)神经的手术探查和显微镜下所 见,引起刺激性神经痛的原因包括神经内外粘连(21条神经) 和神经瘤(5条神经). 枪弹和弹片等高速抛射物以及机械性创伤会造成神经内 外出血,血肿机化,粘连及癜痕形成压迫神经引起症状.本组 两倒臂丛神经损伤,经粘连松解和彻底切除瘴痕组织后,深部 位疼痛消失.1倒坐骨神经伤,术中见大腿中段坐骨神经外膜 下有米粒大小金属异物,异物周围神经外膜增厚,神经束闻有 粘连,摘除异物,切除增厚的外膜,彻底松解神经,术后浅部 位疼痛消失.因此我们认为神经内外粘连是引起刺激性神经痛 的原因之一. 完全或部分神经损伤后,神经断端有神经瘤形成,也可弓『 起刺激性神经痛.如1倒尺神经切割伤,尺神经完全损伤,经 彻底切除残端神经瘤及周围瘢痕组织,进行神经束膜吻合,术 后神经功能恢复,刺激性神经痛消失.本组完全和部分神经伤 均有神经瘤,切除神经瘤后,行束问吻合,束问移植,刺激性 神经痛消失或好转.说明神经瘤也是刺激性神经痛的原因之 3.3治疗刺激性神经痛常可自行改善或缓解,尚无特效药 物.手术松解神经,神经埋藏,神经吻合,神经移植是治疗刺 本组伤后观察3,5个月症状体征不消退者,进行手术探 查,应用显微外科技术进行修复神经松解必须要彻底,瘴 痕切除要完全,有许多在肉眼下外观正常的神经,在显微镜下 则能观察到神经束间粘连和癜痕组织,应予以清除.松解后的 神经应置于正常的肌肉或皮下脂肪内,避免瘴痕组织压迫术 中止血应彻底,防止手术出血,渗血或血肿形成,避免术后再 次发生神经粘连 在显微镜下行神经吻合或神经移植术,在近靶器官神经修 复时,由于运动,感觉神经混合较少,我们一般采用神经束膜 吻合}在肢体近端神经修复时,由于神经的感觉,运动束交叉 混合排列,为避免感觉,运动神经束膜吻合错接,轴突迷路生 长,功能丧失,采用神经外膜吻合,有利于感觉,运动神经轴 突以趋化生长. 单纯神经部分切除丧失功能,残端形成神经瘤,造成疼痛 复发.因此我们不主张单纯作神经切除. 4参考文献 1F,eddonH.Surgicald~ordersoftheperipherale.Edinburgh LondonandNewYork:Churchillli~Jngstfouet2ridedt197fi,139. 2姚建祥,李主一.朱盛修,等.显赦外科治疗J^器性周围神经损伤 的探讨.北京医学,1983,4(6)329 铂5T 大腿间隔区综合征(附7倒报 扬秀路垒立部斌厶 大腿间隔区综合征(TheCompartmentSyndromeofthe Thigh,简称CST)临床罕见,国外自1975年Mubarak等.首 次报道至今总共34倒,近期国内仅见个案报道,作者自 ]988年12月,1995年12月收治7例,现就CST的发病原 因,发病机理,诊断和治疗方法讨论如下. 1蓝床瓷料 1.1一般情况本组7倒,男6倒,女1倒,年龄5,37岁, 平均25岁.闭合性损伤4例,开放性损伤3例,急性期6例, 晚期1倒. 1.2病因股骨骨折后小夹板包扎过紧所致1例,刀刺伤2 例,他人塌伤1例,车祸伤3例. 1.3临床表现6倒急性期患者均表现为大腿外伤后患肢剧 痛,大腿进行性肿胀的同时,伴有低血容量休克,而无大量显 性出血,被动牵拉大腿肌肉时疼痛加剧,皮肤张力高,甚至水 泡形成.小腿以下或青紫或苍白,感觉减退,肌力减弱.5例 因股探动静脉或股动脉其它重要分枝损伤所致csT患者均可 清楚扪及足背动脉搏动.锐器刺伤者除前述表现外,常有少量 伤1:3流血.合并骨折者(本组4倒)伴有肢体畸形和异常活动. 晚期患者表现为小腿足部缺血性肌挛缩,本组1倒. 1.4诊断根据外伤后大腿出现进行性肿胀而无大量显性出 血的低血容量休克和藤以下神经功能障碍,诊断CST不难. 1.5治疗和结果1例晚期患儿只行股骨骨不连植骨内固定 术,4个月后达骨性愈合,残留小腿缺血性肌挛缩(藤,踝,足 部关节均在功能位强直).6例急性期患者伤后1,8h内就诊, 作者单位:内蒙古医学院第一附院骨科,010050呼和浩特市 . / -2 ) 且:, .? 明确诊断后即行受累间隔区深筋膜切开减压,并同时消除病 因:清除血肿(6例),结扎股血管重要分枝(5例),骨折内固 定(4例).术后伤口一期闭合5例,延期1周闭合1倒,植皮 1例.6例合并创伤失血性休克,1倒又合并急性肾衰患者,均 经积极救治而脱险,4例骨折均在术后4,6个月内达骨性愈 合.豫1例晚期患者残留小腿足部缺血性肌挛缩外,其余6倒 均在1,6个月内完全恢复了肢体功能而重返岗位 2讨论 2.1病因及病理:大腿的肌肉,血管神经被筋膜分隔在前,后, 内3个间隔区之中.大腿间隔区容积较大,需大量增加容量才 能使间隔内压增高,再加间隔内肌肉与髋关节周围肌肉在解剖 上的交错,血液可渗出到间隔之外,因此,大腿间隔区综合征 罕见,而且常常不象小腿或前臂综合征被重视.间隔区内压 力的增加可能是由于间隔区的空间变小(肢体外部受压如小夹 板包扎过紧),或由于间隔区内组织肿胀所致.本组1例为前 者,5例为后者所致,另1例为股动脉损伤修复术后继发的缺 血水肿引起大小腿同时出现间隔区综合征,实属罕见.间隔 区内压力增加,会影响血液循环及组织功能,最后导致肌肉坏 死神经麻痹,严重时可困肌红蛋白尿而弓『起肾功能衰竭甚至 死亡. 2.2诊断根据外伤史和临床检查就足以对大腿间隔区综合 征做出正确诊断.伤后出现局部肿痛,被动牵拉大腿肌南时疼 痛加剧,皮肤张力增加感觉减退,肌肉无力及肢体远端脉搏 减弱或无脉等有重要诊断价值.需强调的是若为股血管重要分 技损伤引起的CAST患者,足背动脉搏动仍可扪及,早期亦无明