缺氧后肌阵挛2例报道并文献复习

缺氧后肌阵挛2例报道并文献复习 中国实用神经疾病杂志2011年1月第14卷第1期ChineseJournalofPracticalNerv.Di塑an!::?23? 为患者不合作,剔除7例,其中患肝脏恶性肿瘤1例,心源性 脑栓塞1例,心肌梗死2例,短暂性脑缺血发作3例.治疗 组失访5例,剔除3例,其中短暂性脑缺血发作2例,心源性 脑栓塞1例.对照组失访6例,剔除4例,其中肝脏恶性肿 瘤1例,心肌梗死2例,短暂性脑缺血发作1例.失访及剔 除例数2组之间均衡.治疗组随访中位数为9个月,对照组 随访中位数为9个月,2组之间具有可比性. 1.2治疗治疗组患者在常规应用阿司匹林的基础上 加用中成药物,对照组常规应用阿司匹林治疗.治疗组119 例作为治疗组,其中男72例,女47例,年龄44,88岁(平均 65.4?10.9岁)其中服用通心络胶囊28例,服用华佗再造 丸29例,丹参31例,银杏叶31例.对照组127例作为对照 组,其中男80例,女47例,年龄48,82岁(平均65.7?9.8 岁).2组患者服用降脂药物情况均衡.2组患者性别,年 龄,既往史(高血压,糖尿病,心肌梗死及其他心脏疾病),吸 烟史等高危因素均采用Essen评分量_1]进行评估,差异无 统计学意义(P>0.05),具有可比性. 1.3统计学处理采用SPSS17.0统计软件包进行统计学 处理.用检验对计数资料进行统计学,P<0.05差 异有统计学意义. 2结果 2.12组患者脑梗死危险因素Essen评分量表嘲结果见 表1. 表12组患者Essen评分比较 ,一一1.135,P一0.259~0.05,差异无统计学意义,2组资料 具有可比性 2.22组疗效比较治疗组的脑梗死复发率为1O.92,对 照组脑梗死复发率为28.35,治疗组优于对照组,2组之间 临床疗效用检验比较,值为11.690,P值为0.001,差 异有统计学意义 表22组患者临床疗效比较(例) 一 11.690,P0.001%0.05 3讨论 缺血性脑血管病属中医学卒中范畴.中医学认为,卒中 患者恢复期病因病机大多数是因患者年龄已高,肾气不固, 精血不足,气虚血瘀,痰瘀阻滞脉通,经络不通,气血失行所 致嘲.现代药理研究证明,中药中的活血化瘀药均具有清除 自由基,增加脑血流量,改善微循环,降低血脂,抗凝,抑制血 小板功能等作用,在治疗急性脑梗死过程中对脑功能保护, 肢体功能恢复显示了较好的效果].银杏叶片,丹参,通心 络胶囊,华佗再造丸均属于活血化瘀类中成药,其作用机制 主要在于活其血脉(改善心脑血管功能,血液物理化学性状, 血小板及凝血系统功能,微循环等生理功能),化其淤滞(抗 心肌缺血,脑缺血,抑制血小板聚集,抗凝,抗血栓形成) 等],在卒中的二级预防中发挥重要作用.本资料显示在常 规服用阿司匹林基础上加用活血化瘀类中成药能降低卒中 复发率(P<O.05).其机制可能是:中成药能改善微循环和 脑血流量,增加内源性超氧化物歧化酶的活性,清除氧自由 基,降低细胞内钙离子,减轻缺血性再灌注损伤中细胞受损 程度,抑制缺血大脑组织产生内皮素,刺激一氧化氮的释放, 保护血管内皮细胞,改善缺血区供血.中成药在卒中的二级 预防中有重要的临床意义,本研究样本量小,随访时间短,尚 需大规模的临床研究证明. 参考文献 [1]SaccoRL,FoulkesMA,Mohrjp,eta1.Determinantsofearly recurrenceofcerebralinfarction.Thestrokedataban[J]. Stroke,1989,20:983. [2]imarC,GoertlerM,RtherJ.Systemicriskscoreevaluationin ischemicstrokepatients(ALA):flprospectivecrosssectional studyin85Germanstrokeunits[J].Neurol,2007,254(11):1 562—1568. [3]王志云,刘金峰,姜义刚.中西医结合治疗急性脑梗塞96例体 验[J].实用神经疾病杂志,2003,3(6):43. [4]陈可冀.活血化瘀研究[M].北京:中国医药科技出版社, 1995:129. [5]陈可冀,李连达,翁维良.血瘀证与活血化瘀研究[J].中西医 结合心脑血管病杂志,2005,3(1):1-2. (收稿2010—10—13) 缺氧后肌阵挛2例报道并文献复习 吴志生于凯 福建泉州市第一医院神经内科泉州362000 【摘要】目的探讨缺氧后肌阵挛(posthypoxicmyoclonus,PHM)的发病机制,临床表现,神经电生理,治疗及预后.方 法收集2例PHM患者临床资料,分析其临床表现,脑电图特征及治疗及预后,并复习文献.结果2例患者为心肺复苏后 ? 24?中国实用神经疾病杂志2011年1月第14卷第1期ChineseJournalofPracticalNervousDiseasesJan2011,Voi.14No.1 病人,表现反复发作短暂而快速的肢体抽动,脑电图显示无癫痫活动,常规抗癫痫治疗效果不肯定.结论PHM临床表现与 肌阵挛癫痫相似,电生理检查无特异性,拉莫三嗪,左乙拉西坦等药物可试用于临床. 【关键词】缺氧后肌阵挛;发病机制;药物治疗 【中图分类号】R741.044【文献标识码】A【文章编号】 5110(2011)01—0023—04 1673— Posthypoxiemyoclonus:Reportof2casesandreviewofliteratureWuZhisheng,YuKai.DepartmentofNeurolo— gY,FirstHospitalofQuanzhouinFuJJanProvince,Quanzhou362000,China [Abstract]ObjeetiveToinvestigatethepathogenesis,clinicalmanifestations,nerveelectr0physiology,treatmentand prognosisofposthypoxiemyoclonus(PHM).MethodsClinicaldataof2PHMpatientswerecollectedtoanalyzetheirclinical information,electroencephalographyfeatures,treatmentsandprognosis,andcorrespondingliteratureswerereviewed.Results Thetwopatientswerecardiorespiratoryresuscitationpatients,characterizedbyrecurrentseizurestemporalandVolantlimbs tic,electr0encephalographydidn’tdemonstrateepilepsiaactivity,afterrouttreatmentsofanti—epileptic,theresultsweren’tcon— firmed.ConclusionTheclinicalmanifestationsofPHMaresimilartomyoclonicepilepsy,theexaminationsofelectrophysi0lo— gYarenotspecific.AEDSsuchaslamotrigine,levetiracetammaybetriedtotreatPHM. [Keywords]Posthypoxicmyoclonus;Pathogenesis;Drugtreatment 缺氧后肌阵挛(posthypoxicmyoclonus,PHM)是由各 种原因导致的低氧事件发生后出现的一种非进行性脑病. 临床主要表现为面部,肢体和躯干短暂而快速的抽动.脑电 图显示无癫痫活动.肌电图可见受累肌肉十分短暂的爆发 性肌电活动.1963年Lance和Adams首先描述了4例心肺 复苏术后患者出现动作性,意向性阵挛,随时间延长,症状逐 渐减轻,但容易被肌肉的牵张诱发,同时伴有其他的神经功 能缺损].现就2例PHM患者的临床资料结合文献分析 如下. 1临床资料 例1,女性,3O岁,因”停经38周,人院待产”人院. 7a前体检行心脏彩超示”风湿性心瓣膜病——二尖瓣狭窄 (轻度),二尖瓣关闭不全(中度),主动脉瓣关闭不全(中 度)”.于2008—03—27全麻下行改良式剖宫术.术中出现呼 吸困难,口唇发绀,不能平卧,肢体抽搐,考虑”心力衰竭”,予 以强心,利尿抢救,病情无改善,并出现自主呼吸停止,心率 减慢,血压未测及.经予以心肺复苏术,机械通气辅助呼吸 等抢救后自主呼吸恢复,继续予脱水降颅压,纠正心衰,保护 肾功能,促进神经恢复,清除自由基等治疗,患者仍神志不 清,考虑”缺血缺氧性脑病”转入我科.检查:神志呈浅昏迷 状态,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,双侧鼻唇沟对称. 四肢肌张力稍增高,肌力检查不合作,双侧腱反射(+),左侧 巴宾斯基征,查多克征阳性,脑膜刺激征阴性.脑MRI检查 示双侧脑室旁及基底节区见片状异常信号,TwI呈等信号, T.wI,FIAIR,DWI呈高信号,符合缺血缺氧性脑病改变. 病程1个月患者出现四肢阵发性短暂性肌肉收缩,声,光等 刺激可诱发,多于20次/d,睡眠时消失.动态脑电图检查示 无癫痫样活动.考虑”缺氧后肌阵挛”,予以”德巴金,拉莫三 嗪”口服抗癫痫及营养脑神经,促进神经恢复,改善脑循环, 清除自由基治疗,患者肢体抽搐逐渐好转,但仍处于睁眼昏 迷状态,转当地医院进一步康复治疗. 例2,女性,29岁,因”视力下降,精神异常2周”于2008— 11一o7人住我科.患者于2008—09—19曾行剖宫产术,术后43 d因阴道大出血人住我院行”剖腹探查术”.术中出现呼吸, 心跳骤停.经心肺复苏等抢救后心跳,呼吸恢复.术后第4 天出现双眼视力下降,精神行为异常,脑MRI检查示双侧枕 叶皮层肿胀,可见对称性稍长T,稍长T信号,FIAIR序列 呈稍高信号,DWI序列呈高信号(ADc图呈低信号),双侧豆 状核及尾状核可见对称性稍长T,稍长T信号,DWI序列 略呈稍高信号,ADC图呈等信号.考虑”缺血缺氧性脑病” 转入我科.检查:生命征平稳,神志呈朦胧状态,双侧瞳孔等 大等圆,双侧鼻唇沟对称.双上肢肌张力增高,双下肢肌张 力下降,肌力检查不合作,双下肢下坠试验阳性.双上肢腱 反射(+++),双下肢腱反射(++),双侧巴宾斯基征可疑 阳性,脑膜刺激征阴性.病后17d患者出现反复四肢阵发性 短促同步性抽动,每次持续约10S,多于1O次/d,睡眠时消 失.脑电图检查示广泛性轻度异常.考虑”缺血缺氧性脑病 并发缺氧性肌阵挛”.予”咪达唑仑,丙戊酸钠”控制抽搐及 促进神经功能恢复,改善循环,营养代谢支持,康复锻炼等治 疗1个月后病情改善,肢体肌阵挛发作次数较前减少,但仍 持续存在,脑MRI复查示与旧片比较,双侧豆状核,尾状核 及双侧枕叶皮层短T信号影较前吸收,双侧枕叶皮层病变 范围较前缩小.加予”左乙拉西坦”口服,随访半年肌阵挛次 数明显减少. 2讨论 缺血缺氧性脑病是一种由于各种缺血缺氧事件造成的 脑功能损伤.缺氧不完全时,体内器官间血液分流,以保证 脑组织的供血量;如果缺氧继续存在,则出现第二次血流重 新分布,即供应大脑半球的血流减少,以保证丘脑,脑干,小 脑的血流灌注,此时大脑皮质矢状旁区和皮质下白质(大脑 前,中,后动脉灌注的交界区)最易受损.2例患者脑MRI检 查均显示低灌注,大脑皮层肿胀,脑白质变性等缺氧性脑病 特征,支持缺氧性脑病诊断.各种原因导致的脑缺氧均可发 生PHM,如窒息,麻醉意外,自缢,溺水,哮喘等引起的呼吸 中国实用神经疾病杂志2011年1月第14卷第1期ChineseJournalofPracticalNervousDiseasesJan2011,Vo1.14No.1?25? 功能衰竭;心肌梗死,心源性休克等心血管疾病造成的循环 衰竭;脑血管意外,脑外伤等导致的脑功能损伤.随着医疗 水平的提高,越来越多的患者从低氧事件中生存下来,其中 部分患者基本恢复正常,部分患者或多或少或轻或重地遗留 神经功能障碍,PHM是其中常见的一个.PHM起源分为 皮质源性和皮质下源性.就同一病人来说,可能是皮质源 性,亦可能是皮质下源性,或两者兼而有之.大脑皮质抑制 功能障碍,皮质下释放增强时,肌阵挛就会发生.大脑皮质 广泛性功能障碍,皮质下结构(脑干)继发性损害时,肌阵挛 亦可能发生.Frucht利用SPM,PET和MRI对7例PHM 患者的脑代谢与正常对照组进行比较性研究,发现背侧丘脑 腹外侧核,中脑,脑桥被盖部的葡萄糖代谢率明显高于对照 组.另外,双侧颞叶中部的代谢率也有增高,Frucht推测与 运动障碍无关,而是低氧造成的脑内易损伤区域损伤后的继 发效应l_2].有人建议,对严重肌阵挛或药物治疗无效病人可 根据上述定位研究试行深部脑刺激术或丘脑毁损术.PHM 以发生时间为根据分类,在大脑缺氧后几小时内发生的为急 性缺氧后肌阵挛,表现为短暂而快速的面部,肢体和躯干抽 动.于低氧事件后几天或几个月内发生的为慢性缺氧后肌 阵挛,又称为Lance-Adams综合征.PHM的诱发因素与刺 激有关,尤其强烈的声音,光亮刺激和精神情感活动增多. Zivkovic曾报道,在特定区域刺激可诱发肌阵挛,如刺激患者 三叉神经支配区域时诱发,而刺激其他区域时不能诱发.有 时使用控制肌阵挛的药物(如卡马西平,苯妥英钠等)反而触 发肌阵挛发作,但机制不清_3].PHM神经电生理改变提示 病变部位与病变程度.肌电图可记录到受累肌肉暴发性的, 十分短暂的肌电活动,视觉诱发电位和体感诱发电位可记录 到波幅明显升高.脑电图无阵发性不规则棘慢波记录,但a 波昏迷模式时,提示皮层广泛严重损伤,临床表现为声音,轻 抚或牵张肌肉可诱发发作的肌阵挛性癫痫持续状态,此时标 志着预后不良.PHM的药物治疗的理论基础为神经递质. 近年来,这一领域的动物实验研究十分活跃,主要集中 于抑制性神经递质5一羟色胺(5-HT)和兴奋性神经递质谷氨 酸.Pappert等对作用于5-HT的药物进行动物实验,发现 只有作用于5-HT1和5一HT2亚型的拮抗剂能有效地抑制肌 阵挛发作,疗效与药物剂量有关”].但Kanthasamy的动物 实验研究发现色氨酸能激动剂(如5一羟色胺酸)能有效地减 轻肌阵挛的症状].Gimenez-Roldan的临床研究与Nan— thasamy的动物实验不同,发现色氨酸能激动剂可加重部分 患者缺氧后肌阵挛,而5-HT受体拮抗剂美西麦角可明显地 减轻缺氧后肌阵挛_6].有学者做了病理学研究,发现Lance— Adams综合征患者脑内5-HT能细胞数并未减少,由此推测 仅仅是神经递质异常,从而解释了5-HT受体拮抗剂减轻症 状而激动剂加重症状的临床现象.而Kompoliti的动物实验 基于女性缺氧后肌阵挛发生率高于男性的临床现象,发现雌 激素能够使5-HT受体的数量增多,从而使症状加重l7].谷 氨酸可介导神经元过度兴奋,造成了神经元损伤,并在以后 的神经功能障碍中起重要作用.已有实验结果提示谷氨酸 在缺氧后肌阵挛中发挥重要作用,神经元过度兴奋是其发病 的重要原因之一.Kanthasamy对缺氧后肌阵挛的动物模型 进行了拉莫三嗪(1amotrigine)药学实验.拉莫三嗪是一种苯 三嗪衍生物,它可抑制藜芦碱诱导的谷氨酸和天冬氨酸释 放,藜芦碱可以使突触前钠通道开放,从而选择性作用于1Ia 型钠通道而产生抗癫痫作用J.实验结果表明拉莫三嗪显 着减轻海马和小脑半球的神经元变性,而且对神经细胞有明 显的保护作用,其治疗时间窗为缺氧后8h内,能够减轻听 源性癫痫和缺氧后肌阵挛_9].Anumantha的药物实验模型 表明,力如太(riluzole)与对照组相比能够明显减少肌阵挛分 数.力如太通过干扰靶分子而阻断中枢神经系统谷氨酸能 神经传递,其作用机制:直接非竞争性阻滞氨基酸受体;使电 压依赖性钠离子通道失活;抑制谷氨酸释放;激活G一蛋自信 号传导路径_1.另Krauss等报道用左乙拉西坦(1evetirace— tam)治愈了3例患者.左乙拉西坦是美国1999年上市的一 种新型的抗癫痫药物,化学结构与吡拉西坦(piracetam)相 似,是氨基丁酸的衍生物,但其具体作用机制不清L】.目 前PHM的国外研究大多停留于动物实验研究水平,随着医 疗技术和药物研究的进展,对PHM的认识会越来越深入, 对其治疗的办法会越来越多.PHM的预后研究发现患者通 常伴有神经功能缺损,如不同程度的肌无力,肢体和躯体的 共济失调.Werhahn等随访了14例缺氧后肌阵挛患者的预 后,调查时距低氧事件发生平均2.5a(2,105个月),此后又 随访了3.7a(7,84个月).其中13例患者缺氧后肌阵挛和 运动功能障碍随着时问的延长而减轻,但7例患者出现认知 功能障碍[1. 2例患者有明确的呼吸停止及心跳骤停或减慢,经心肺 复苏术后,呼吸,心跳恢复,但出现意识障碍,精神异常,视力 下降,影像学显示脑皮层肿胀,脑白质变性等缺氧性脑病特 征.病程中出现了典型的缺氧后肌阵挛症状,声音,光线刺 激抽搐活动增多.脑电图检查均未发现癫痫样活动,但可见 抽动时所产生的肌电伪差,根据临床表现和电生理检查支持 缺氧后肌阵挛诊断.但应注意缺氧性脑病早期即可发生缺 氧后肌阵挛,又可发生肌阵挛癫痫,二者临床表现相似,但治 疗又有所不同.两者肌电图均可见累及肌肉的十分短暂的 暴发性肌电活动.PHM的脑电图无癫痫活动,肌阵挛癫痢 脑电图表现为短时的暴发性多棘慢波或不规则棘慢波,背景 脑波的节律多为异常.例2予以丙戊酸钠,力月西等抗癫痂 药物治疗后肌阵挛改善不理想,因此目前常规抗癫痫药物疗 效并不肯定.相关药物尚停留于动物实验阶段.例2使用 拉莫三嗪等药物治疗肌阵挛得到控制,因此虽然拉莫三嗪, 力如太,左乙拉西坦等药物并未取得足够的临床证据,但仍 建议可试用于临床. 参考文献 E1]Lancejw,AdamsRD.Thesyndromeofintentionoractionmy— OcIonusasasequeltohypoxicencephal0pathy[J].Brain,1963, 86:111—136. E23FruehtSJ,TrostM,MaY,eta1.Themetabolictopographyof ? 26?中国实用神经疾病杂志2011年1月第14卷第1期 ChineseJournalofPracticalNervousDiseasesJan2011,Vo1.14No.1 harmacol,2001,24:58-61. E8]魏春风,黄希顺,刘伟.拉莫三嗪治疗各型癫痫的疗效分析 [J2.中国实用神经疾病杂志,2009,12(i1):60—62. [9]KanthasamyAG,TithT,NguyenB,eta1.Antimyoclonicand neuroprotectiveeffectsoflamotrigineinananimalmodelof cardiacarrestEJ].RestorNeurosci,1999,15:45—56. [10]CheramyA,BarbeitoL,G0deheuG,eta1.Riluzoleinhibitsthe releaseofglutamateintheeaudatenucleusofthecatinvivo [J].NeurosciLett,1992,147:209—212. [11]KraussGL,BerginA,KramerRE,eta1.Suppressionofpost— encephaliticmyoclonuswithlevetiraeetam[J].Neurology, 200156:411412. [12]WerhahnKJ,BrownP,ThompsonPD,eta1.Theclinicallea— turesandprognosisofchronicposthypoxiemyoclonus[J]. MOVDisord,1997,12:216-220. (收稿2O1O一11—02) NK细胞杀伤神经胶质瘤细胞U251的体外研究 郭锰 河南南阳市中心医院南阳473009 【摘要】目的在体外观察同种异体NK细胞对神经胶质瘤细胞U251的杀伤活性,并探讨其机制,以寻找一种神经胶 质瘤生物治疗的有效方法.方法本研究应用细胞曲线,克隆形成试验,染色体核型分析等细胞学的基本常用方法对神经胶 质瘤细胞U251的生物雪特性进行了研究.结果NKG2D-MICA/B间的相互作用确实参与NK细胞对K562和U251细胞 的杀伤,抗体阻断试验并没有完全阻断NK细胞的杀伤活性,说明除了NKG2D介导的杀伤活性外,尚有其他信号通路参与 NK细胞对该肿瘤的杀伤作用.靶细胞表面NKG2D配体的表达水平几乎决定了机体NK细胞免疫应答的强弱.结论同 种异体NK细胞在体外对神经胶质瘤细胞有杀伤作用,其杀伤活性和神经胶质瘤细胞表面NKG2D的表达率有关. 【关键词】NK细胞;u25i细胞;体外研究 【中图分类号】R730.264【文献标识码】A【文章编号】l673—5110(2011)01—0026—03 胶质瘤是中枢神经系统最常见的原发性恶性肿瘤,是 发生于神经外胚叶组织的肿瘤,占中枢神经系统肿瘤的4O ,6O】 . 其生长活跃,沿神经纤维呈浸润性生长,与脑组 织无明显的界限,外科手术难以完全切除.加上脑组织对射 线的耐受性差及血一脑脊液屏障对药物渗透的限制作用,恶 性神经胶质瘤对化疗和放疗仅为中度敏感.虽然这些手段 取得一定疗效,但仍无法根除瘤床周边的肿瘤,临床及影像 学证实大部分脑胶质瘤会在原肿瘤周边的0.5,3.0cm范 围内复发.所以需要其他辅助治疗方法来控制肿瘤的复 发,以延长生存期,改善远期疗效.为了寻找一种神经胶 质瘤生物治疗的有效方法,对体外应用细胞毒实验同种 异体NK细胞对神经胶质瘤细胞U251的杀伤活性,探讨同 种异体NK细胞对神经胶质瘤细胞U251的杀伤机制. 1材料与方法 1.1U251细胞和K562细胞的培养(1)用含lO%FBS的 RPMI1640完全培养基悬浮U251和K562细胞,置于在 37C5C()充分湿度的培养箱中,每2d半量换液,每天倒 置显微镜下观察细胞形态.(2)用细胞培养基悬浮U251细 胞,置于37.5CO.,充分湿度的培养箱中培养. 1.2U251细胞的观察(1)测定U251细胞株的生长曲线. (2)U251细胞克隆形成试验.(3)U251细胞的染色体核型 分析. 1.3NK细胞的分离和纯化 1.3.1外周血单个核细胞的分离提取:采集健康志愿者外 周静脉血50mL,肝素抗凝一50mL的磷酸盐缓冲液(PBS) 稀释一25mIPBS稀释的抗凝外周血加入10mI淋巴细胞 分离液之上一离心15min一取界面层细胞一转至另一试管 中离心10min-~PBS洗涤液混匀一离心弃上清一重复上述 PBS洗涤细胞操作1次.将所得的细胞用PBS悬浮,计数细 胞数量,待用. 1.3.2NK细胞的纯化:(1)将单个核细胞按每107细胞加 入8OLNK细胞分离缓冲液和2OI抗CD56免疫磁珠比 例混合,4?,避光孵育15n1in一按107细胞加入1mL的 PBS磷酸缓冲液离心一去上清一按108细胞:500LPBS磷 酸缓冲液比例悬浮细胞,待用.(2)75%精擦拭MiniMACS 磁场--~PBS磷酸缓冲液500I润湿磁柱一待用的悬浮细胞 . ,一一,一,一,一一一, 一一一,一一一一一一一一一一,一一一一一一一一一一一一一 ]]]]]口