子宫平滑肌瘤护理篇

子宫平滑肌瘤篇 忻州市中心医院医院 子宫平滑肌瘤经腹子宫全/次全切除术临床路径(护理篇) 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第1天 年 月 日 护 理 记 录 护理处置 早班 中班 夜班 建立入院病历 戴腕带、卫生处置 阴道冲洗，测量T、P、R、BP，抽空腹血，指 导进行心电图、B超、胸片等检查并讲明各种 检查的目的 一般护理指导 预期目标 结果评价 结果评价 结果评价 介绍病房环境、设施及熟悉病房环境、设? 不了解 ? 不了解 ? 不了解 医护团队，注意安全防施，掌握宣教内容 ? 部分了解 ? 部分了解 ? 部分了解 范，办齐证件(医保、? 完全了解 ?完全了解 ?完全了解 新农合)，给予饮食指导 讲解阴道准备的目的及患者能说出预防感? 完全无法? 完全无法描? 完全无法描方法，指导患者注意预冒及意外事件的防描述 述 述 防感冒，坠床，烫伤，护措施，对于患者篇? 部分描述 ? 部分描述 ? 部分描述 跌倒及其它意外;配合内容能够掌握，患者? 完全描述 ? 完全描述 ? 完全描述 患者篇临床路径单，说能了解疾病的治疗 明治疗过程及预估出院过程，配合诊疗 日期 变异: ?有 ? 无变异原因 其他护理记录: 护士签名: 忻州市中心医院医院 子宫平滑肌瘤经腹子宫全/次全切除术临床路径(护理篇) 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第2-3天(术前日) 年 月 日 护 理 记 录 护理处置 早班 中夜 夜班 抗生素皮试 头孢呋辛:?阴性?阳性 备皮:?腹部?清理脐孔污垢 抽备血 肠道准备:晚灌肠一次 阴道冲洗必要时阴道上药 禁食时间: 22 时 0 分(24小时制) 其他: 手术前护理指导 执行时间 签名 术前禁食12小时，禁饮6小时，防止麻醉误吸、术后腹胀 指导深呼吸及有效的咳嗽 晚餐少量进食后禁食水 指导手术后早期活动重要性 告知各管道、伤口护理(如:胃管、引流管、伤口等) 指导患者及家属床上使用便盆 术前患者身体清洁(如:洗头、洗澡等) 告知家属手术时间及在手术室外等候 保持夜间病房安静，患者口服镇静药入睡 变异: ?有 ? 无 变异原因 其他护理记录: 护士签名: 忻州市中心医院医院 子宫平滑肌瘤经腹子宫全/次全切除术临床路径(护理篇) 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第3-4天(术日) 年 月 日 护 理 记 录 送患者到手术室交接准备 进行项目打? 执行时间 签名 测量生命体征:T: ? P: 次/分 R: 次/分 BP: mmHg 核对腕带、更换病员服、去除发夹、假牙、眼 镜、口红、首饰等 晨灌肠一次 禁食水 阴道准备后置尿管 携带用物:?病历 ?术中用药 ?其他 手术室接病人时间: 月 日 时 术后护理处置 早班 中班 夜班 转入病房时间: 时 分 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 吸氧2L/分(必要时) ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 给予心电监测、指脉氧监测 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 去枕平卧6小时，腹部切口砂袋8小时 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 监测生命体征:1次/半小时 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 检查敷料部位是否有渗液 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 检查尿管尿液 量 ml 量 ml 量 ml 性质 性质 性质 颜色 颜色 颜色 检查引流管引流液 量 ml 量 ml 量 ml 性质 性质 性质 颜色 颜色 颜色 患者问 预期目标 白班 小夜 麻醉后恶心、呕吐、腹胀 症状缓解 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 刀口疼痛 疼痛指数,5?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 分 疼痛评分参照下图: 分 分 分 分 不痛 微痛 有些痛 很痛 疼痛剧烈 疼痛难忍 疼痛处置 ? 无处置 ? 服止痛药缓解 ? 打止痛针缓解 ? 疼痛处置后疼痛评分 分 分 分 护理指导 结果评价 结果评价 结果评价 禁饮食的目的:预防腹痛腹胀 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 尽早活动下肢，术后八小时翻身活动 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 保持敷料清洁、引流管通畅，并妥善固定 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 防止坠床:加护床挡 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 指导患者如有不适症状能及时告知医护人员 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 执行护士签名 变异: ?有 ? 无 变异原因 护士签名: 其他护理记录: 护士签名: 忻州市中心医院医院 子宫平滑肌瘤经腹子宫全/次全切除术临床路径(护理篇) 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第4-5天(术后第1-2日) 年 月 日 护 理 记 录 护理处置 早班 中班 夜班 停心电监测、指脉氧监测 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 吸氧者停吸氧2L/MIN ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 生命体征测量:1次/1小时 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 疼痛评分 分 分 分 检查敷料部位是否有渗液 ?有 ?无 ?有 ?无 ?有 ?无 检查引流管引流液 量 ml 量 ml 量 ml 性质 性质 性质 颜色 颜色 颜色 患者问题/原因 预期目标 早班 中班 夜班 刀口疼痛/手术创伤 疼痛指数,5分 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 恶心呕吐、腹胀/麻醉 及时处理、症状缓解 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 护理指导 早班 中班 夜班 饮食指导:流质饮食，早进食的好处 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 鼓励下床活动，拔除尿管后多饮水，尽早排?无法完成 ?无法完成 ?无法完成 尿，尽早下床活动 ?协助完成 ?协助完成 ?协助完成 ?自行完成 ?自行完成 ?自行完成 防止跌倒:初次下床护士陪伴 ?是 ?否 ?是 ?否 ?是 ?否 护士签名 变异:?有 ?无 原因: 护士签名: 其他护理记录: 护士签名: 忻州市中心医院医院 子宫平滑肌瘤经腹子宫全/次全切除术临床路径(护理篇) 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第5-6天(术后第3-4日) 年 月 日 护 理 处 置 执行时间 签 名 会阴擦洗，2次/日 抽血复查血常规 遵医嘱停抗菌药 胃肠功能恢复?排气?排便?排气+排便 第二日开始:刀口愈合:?良好 ?红肿 ?渗液 分 分 活动能力:?自主 ?需协助 一般护理指导 执行护士签名 术后饮食指导:忌食牛奶、甜食等产气食物 给予高维生素易消化饮食 ?是 ?否 了解患者心理活动，做好心理指导 变异:?有 ?无 原因: 护士签名: 其他护理记录: 护士签名: 忻州市中心医院医院 子宫平滑肌瘤经腹子宫全/次全切除术临床路径(护理篇) 患者姓名 性别 年龄 住院号 住院日第7-10天(术后第5-7日) 年 月 日 出 院 护 理 记 录 出院评估 执行时间 签 名 测量生命体征:T: ? P: 次/分 R: 次/分 BP: mmHG 精神状态:?好 ?一般 ?差 饮食:?流质 ?半流质 ?低脂普食 护理指导 执行护士签名 出院时间: 年 月 日 ?上午 ?下午 告知禁止性生活，禁止重体力活动，保持心情愉快 术后3月妇科门诊复查 出院证交给患者家属 变异:?有 ?无 原因: 护士签名: 其他护理记录: 护士签名: