玻璃体视网膜术后脉络膜脱离

玻璃体视网膜术后脉络膜脱离 ? 204?现代医学(ModemMedicalJourna1),2004年6月,第32卷第3期 ? 综述? 玻璃体视网膜术后脉络膜脱离 王爱莲综述,刘瑶审校 (东南大学附属中大医院眼科,江苏南京210009) [摘要]脉络膜脱离是玻璃体视网膜术后常见并发症之一,其确切发生机制尚不明确,一般认为与多种因素有关, 可导致严重并发症,作者就脉络膜脱离的发生,发展,临床特点及转归进行综述. [关键词]脉络膜脱离;玻璃体;视网膜 [中图分类号]R776.4;R774.1[文献标识码]A[文章编号]1671—7562[2004)03-0204--04 Choroidaldetachmentaftervitreousandretinalsurgery WANGAi—lian,LIUYao (Deparm~utof,ZhongdaHospital,SoutheastUniversity,Nanjing210009,) Abstract:Chomidaldetachmentisoneofcommoncomplicationsaftervitreo ~andretinalsurgery.Theexact triggeringmechanismisunknown,andmanyfactorsarethoughtrelated.Itma yleadseverecomplications.ItsOCCIIF- renee,developmentandouteomearereviewedhere. Keywords:ehomidaldetachment;vitreum;retina (ModernMedicalJournal,2004,32:204,207) 脉络膜脱离(简称脉脱,包括睫状体脱离)是玻璃 体视网膜术后的常见并发症之一,可引起青光眼,白内 障,视功能丧失等严重并发症,近来逐步引起眼科界的 重视.现将其发生,发展,l临床特点及转归综述如下. 1分类及解剖 1.1分类 脉络膜脱离l临床上分为浆液性和出血性.浆液性 最早可在术中或术后即刻发生,大部分发生于术后1 , 4d内.2,4d后脉脱范围扩大,1,2周内完全吸收, 脉络膜复位;出血性则多发生在术中. 1.2解剖及病理 除巩膜突,后极部和涡静脉行程处,葡萄膜和巩膜 相连疏松,两者容易分离.睫状体和前部脉络膜的静 脉较丰富,而且粗大,只有一层内皮细胞,液体容易渗 漏.因此,术后较易发生睫状体脉络膜脱离. 2发生率 脉络膜脱离老年人常见,无种族,性别倾向. Fujikawa~u报道,玻璃体切割术后脉脱发生率约 [作者简介】王爱莲(1975一),女,山东朦州人,在读硕士研究生. 3.9%.DOI等报道,巩膜扣带术伴有涡静脉损伤, 其术后脉脱发生率27%.Hawkins等j报道,视网膜脱 离者术后浆液性脉脱发生率为3.7%23%,魏文斌 等报道为9.3%.出血性脉脱较少见,Nawkins等 报道1500例视网膜手术中,发生出血性脉脱l5例,占 1%,魏文斌等报道为0.78%. 3脉络膜脱离发生机制 一 般认为多种因素综合作用导致脉络膜脱离,可 从以下几个方面考虑: 3.1术前患者全身及眼局部情况 高龄,心血管疾病,糖尿病,肺结核,慢性支气管 炎,出血性疾病,高血压等多种全身疾病,青光眼,无晶 体眼,高度近视,脉络膜血管病变,中心性视网膜炎,眼 内炎症,增殖性玻璃体视网膜病变,术眼近期有手术 史,另眼手术时曾发生过脉络膜上腔出血等眼局部多 种情况均可增加脉脱出现几率,应用抗凝药物也可以 增加脉脱发生几率.玻璃体液化,混浊,失去正常弹 性,并具有可压缩性,对眼球壁支撑力减弱,不能有效 地抵抗脉络膜血管的渗漏.高度近视时尤其是变性近 现代《学(ModemMedicalJourna1),2004年6月,第32卷第3期?205? 视,患者眼轴变长,脉络膜血管过度牵拉,毛细血管广 泛受损,并存在退行性改变,易发生渗漏,出血.糖尿 病时的微血管病变,高血压动脉硬化及前次手术造成 的血管炎性反应尚未消退,血管脆性增加,均易导致后 睫状动脉破裂出血.老年人对血流动力学变化的代偿 能力低下,易致色素膜液体渗出而导致脉络膜脱 离[. 3.2眼压降低 在大多数渗出性睫状体脉络膜脱离中,眼张力过 低是存在的,事实上也是渗出的重要因素.正常情况 下眼内压推动脉络膜血液回流至涡静脉,当眼内压突 然降低时,血液不能流人静脉,积聚在脉络膜上腔,导 致脉脱.轻度低眼压时,存在有效的生理机制防止 液体在脉络膜上腔积累;眼压明显降低时,脉络膜上腔 到巩膜外面的压力梯度减少,因此脉络膜上腔的液 体和胶体积聚.眼压突降使脉络膜毛细血管管内压失 控,管外压力降低,血管内血压与眼内压之间的压差剧 增,导致大量液体自脉络膜毛细血管渗漏至脉络膜上 腔,形成脉络膜脱离].当术中多种因素造成眼压突 然降低时,牵拉相对增强,脉络膜上腔张力增加,压力 降低,静脉被动扩张,破裂,出血,同时可使晶体虹膜 隔,视网膜和脉络膜前移,对穿过巩膜处的后睫状动脉 发生牵引作用,可导致出血性脉脱.DOI等报道 1314例视网膜手术放液中有26%术后发生脉脱,未放 液者仅7%,魏文斌报道j,在放液的84只眼中l3只 眼发生脉脱,未放液的45只眼无一例脉脱发生. 3.3术中其他因素 (1)术中灌注液进入脉络膜上腔导致脉络膜脱离. 主要由于术中灌注管过短或灌注管未穿通球壁进入玻 璃体腔,导致灌注液进入脉络膜上腔.(2)术中操作不 仔细,压迫损伤涡静脉,使脉络膜毛细血管内压力升 高,引起渗出.涡静脉损伤时脉络膜脱离发生率高于 单纯血管受压,且具有年龄相关性,20岁以下患者发 生率为3%,21,60岁为20%,61岁及以上为33%,说 明年老患者脉络膜脱离发生的可能性增加.(3)巩 膜扣带术可导致睫状体的水肿l8’”.巩膜扣带术时可 产生很多并发症,尤其宽环扎与脉脱有相关性?.魏 文斌等报道,90只眼环扎术后13只眼发生脉脱,其 中宽环扎11只眼中3只眼发生,而未环扎的38只眼 无一眼发生.(5)术中过多使用冷凝,使血管壁组织 蛋白液化,血管水肿瘀血,毛细血管通透性增强,液体 渗出’.(6)视网膜光凝术后可导致短期的视力下 降,视野损害,玻璃体混浊出血,脉络膜脱离.有学 者报道了全视网膜光凝l4例l5只眼,术后3d7只 眼发生脉脱,术后7d无脉脱发生.睫状体脉络膜脱 离机制尚不完全明了,可能与视网膜光凝术后脉络膜 血管受到一定程度的损伤有关.有研究’?报道. 光凝也可以导致眼内压急性升高,有发生闭角型青光 眼的危险;视网膜光凝术后浅前房是血管性的,脉络膜 系统是最有可能受影响的,而且光凝术后可发生涡静 脉系统阻塞. 4临床表现 浆液性和出血性脉络膜脱离临床表现相似,患者 多无自觉症状,有时出现视野和屈光改变,当脱离波及 黄斑时发生视力障碍.浆液性脉脱无疼痛,可伴有不 同程度的视力损伤;出血性脉脱表现为突然的眼痛,视 力下降,恶心呕吐,术中可见结膜切口及上巩膜出血过 多,虹膜,晶体和玻璃体前移,虹膜脱出难以回纳,眼压 增高,最后视网膜,脉络膜也从切口脱出,具有特异 性. 4.1裂隙灯眼底镜检查 裂隙灯下前房深度有不同程度变浅或正常.眼底 镜下脉络膜脱离常呈大泡状隆起,在4个涡静脉壶腹 口,脉络膜与巩膜连接紧密,脱离常被分割成数个球形 隆起.普通的类型为大的球形脱离,占据3,4个象 限,球体呈棕灰色,有实体感,边界清楚,表面光滑,可 见正常的脉络膜血管,经过其表面的视网膜血管色泽 正常.出现部位常在加压嵴的前方或后方,或位于与 嵴相对的子午线,一般很少发生在加压嵴上,常发生在 赤道水平并向前扩展,葡萄膜炎症反应轻微,外观和形 态在短期内即可出现变化. 4.2超声波检查 超声波检查不受屈光间质清晰度影响,对视网膜 玻璃体术后怀疑脉络膜脱离者行超声诊断是首选 的’??”,可鉴别脉络膜脱离是渗出性还是出血性, 决定引流脉络膜上腔积血的手术时间,观察治疗进展. 典型的脉脱呈光滑,增厚,圆顶状膜,动态检查没有后 运动.脉脱很浅时较平坦,呈弧形光带突向玻璃体腔, 与球壁间呈液性暗区;脉脱较隆起时,多泡状隆起可形 成贝壳形态,是脉脱特征性的体征.视网膜接吻征或 花瓣状是高度完全性脱离的特异性声像图表现.出血 性的脉脱球后壁呈局限性实性隆起,隆起的脉络膜回 声带与球壁间呈大量弱回声光点,大量出血进入玻璃 体时,玻璃体内可有弥漫性弱回声.彩色多普勒血流 显像显示血流束的大小,走行及频谱特征是鉴别脉脱 ? 206?现代医学(ModemMedicalJourna1),2004年6月,第32卷第3期 及网脱的主要特征u引. 4.3超声生物显微镜 应用超声生物显微镜(UBM)[12,16,175诊断脉络膜脱 离形象更具体,是检眼镜无法比拟的.UBM是加拿大 多伦多生物医学系Foster和眼科学系Pavlin教授1990 年研制并首先应用于临床的一种新型超声诊断仪,其 探头频率为普通A/B超的10倍,约50,100MHz,分辨 率为20,60tan,清晰度可近似于组织切片,组织穿透 深度约4l’nlTl,检测范围可达角膜缘后7l’nlTl.利用超高 频率超声对眼前段组织结构进行成像,可穿过透明组 织和非透明组织,能够发现其他尚不能分辨的极 浅的脉络膜脱离,表现为脉络膜与巩膜之间的间隙呈 裂隙状,宽度与脱离程度正相关. 5鉴别诊断 5.1脉络膜黑色素瘤 两者区别较困难,郗文恬等曾报道出血性脉络 膜脱离误诊为脉络膜黑色素瘤1例.两者可从以下几 方面鉴别:(1)脉络膜黑色素瘤间接眼底镜下脉络膜包 块多为单个局限性隆起,可能合并继发性视网膜脱离, 原则上没有裂孔;而脉脱常为多个球形隆起;(2)荧光 眼底血管造影见瘤体内有血管供应,荧光渗漏,而脉脱 则无;(3)黑色素瘤时CT表现为半球形无钙化实性肿 块,呈蘑菇形或扁平形,而脉脱CT值与前者不同; (4)瘤体增大时,眼内压增高,而脉脱眼压降低. 5.2视网膜脱离 视网膜脱离时隆起视网膜随眼球运动呈波浪状起 伏.部分脱离时弧形带状回声一端与距齿缘相连,另 一 端与球壁或视乳头相连;全脱离时玻璃体内呈”v” 字形回声带,尖端连于视乳头,宽口连于齿缘部.而脉 络膜脱离色暗,无视盘附着,在锯齿缘或睫状体有附 着,视网膜血管正常,无明显后运动,不受体位影响. 6治疗 6.1出血性脉络膜脱离 首要是迅速关闭切口,防止眼内容物继续脱 出.后巩膜切开术最好在脉络膜上腔出血发生后7, 14d,此时积血液化,术后炎症反应减轻,便于引流,引 流同时需行前房或玻璃体灌注5].限制性脉络膜上腔 出血一般预后相对较好,不需要手术. 6.2浆液性脉络膜脱离 一 般无需特殊治疗,可给予散瞳,睫状肌麻痹剂, 局部及全身应用激素,高渗脱水剂及碳酸酐酶抑制剂. 经上述处理脱离仍不复位或脱离范围大,前房消失或 继发青光眼时可考虑巩膜切开放液,前房内注入空气, 使前房形成,促使脱离的脉络膜复位. 灌注液进入脉络膜上腔引起的脉脱,可暂时关闭 灌注,用另一灌注针从上方巩膜切口维持眼内灌注,退 出原灌注头,以MVR刀再次穿刺该巩膜切口,使脉络 膜上腔的液体从该切口流出,脉络膜脱离消除后重新 安置灌注头. 除以上西医疗法,中医中药治疗脉脱也可取得满 意的效果,脉脱在中医眼科辨证属内障中的”暴 盲”,治疗以调补肝,脾,肾三脏功能为主. 7预后及预防 绝大部分术后脉脱预后较好,但严重时可引起青 光眼,白内障,视力丧失,眼内容物脱出,眼球萎缩,黄 斑水肿变性,角膜浑浊水肿及角膜大泡性病变等多种 并发症,视网膜术后脉脱也可成为视网膜再脱离的原 因.因此,应针对诱因及危险因素给予预防.应注意 操作,尽量缩短手术时间,减少手术创伤;直视下 冷凝,避免牵拉;环扎时勿过分牵拉眼肌,环扎带不宜 过紧;高度近视,青光眼等高危患者应尽量避免行过大 过宽的巩膜扣带以及广泛的冷凝和电凝;避免在冷凝 的部位放液,术中应缓慢放液并对眼球施加一定的压 力,防止眼压波动太大,放液前做好外加压缝线,放液 后及时结扎缝线,勿使眼压过低;尽量避免短期内多次 手术,一旦发生脉络膜脱离积极治疗. 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[关键词]病区小药房;动态库存管理法 [中图分类号]R197.32[文献标识码]C[文章编号]1671—7562(2(X)4)03-0207-02 人类社会进入2l世纪,医院作为一个特殊服务行 业,其发展应适应市场经济的发展.目前,我国的医疗 体制正处于改革阶段,医疗市场需要进一步规范化,这 就要求医院加强自身的管理,利用现代化的工具对医 院的工作进行必要的管理. 我院的计算机管理系统已经全部完成病区,药库 以及门诊等模块的正常运行,但由于客观和主观的原 因,没有对病区小药房进行有效的管理,现在我们利用 [作者简介]刘静(1975一),女,宁夏石咀山人,助理师. 计算机来改善这一现状. 1病区小药房在临床医疗工作中的作用 临床上每一个病区都会在护士站准备一些急救药 品,普通药品(针剂,片剂,外用药),大输液,普通药品 除了应付临时医嘱外,还为医生对新患者的处理提供 药品,然后,再由治疗护士去药房大批取药时补足小药 房的基数,以备不时之需.