颈椎手术后并发脑脊液漏的原因和处理

颈椎手术后并发脑脊液漏的原因和处理 颈椎手术后并发脑脊液漏的原因和处理 740中国脊柱脊髓杂志2005年第l5卷第l2期ChineseJournalof印ineand却inalCord,2005,Vo1.15,No.12 颈椎手术后并发脑脊液漏的原因和处理 余可谊,田野,王以朋,钱军,万文明,刘怀烈2,邱贵兴 (1中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院骨科100730; 2澳门特区政府卫生局仁伯爵医院综合病房骨刨伤科) 【摘要】目的:分析颈椎手术后并发脑脊液漏(CSFL)的原因,探讨其处理及疗效.方法:1999年12月一2004 年12月共行颈椎减压手术562例.术后发生CSFL5例,其中4例为前路减压时切除后纵韧带骨化块或椎体 后方骨赘时直接损伤硬膜所致,l例为后路颈椎管双开门扩大成形后发生CSFL,但术中未见明确硬膜撕裂;4 例在术后1,3d发现.1例于术后第9d发现.发现CSFL后均拔除伤口引流,缝合封闭皮肤裂口,常规应用抗生 素,并采取头高脚低位和经腰椎蛛网膜下腔持续引流治疗.结果:5例漏口均在1,3d内停止渗出.4,8d内伤口 愈合.引流时间l1,16d,引流量每天150,410ml,平均320ml.引流过程中4例出现头痛,恶心,呕吐:1例有嗜 睡,神志淡漠,检查发现有低钠血症,予补液,对症处理后症状缓解.术后随访l0,38个月(平均20个月).无切 口感染及脑脊液囊肿形成.结论:密闭伤口,头高脚低位并经腰椎蛛网膜下腔持续引流治疗颈椎术后CSFL.有 利于漏口闭合,操作简单易行,是值得应用的非手术治疗. I关键词】颈椎;脑脊液漏;并发症;持续引流 中图分类号:R619,R681.5文献标识码:A文章编号:1004—406X(2005)一12—0740—04 Causeandmanagementofcerebrospinalfluidleakagecompficatedincervicalsurgery/YUKeyi.TIAN Ye,WANGYipeng.etal//ChineseJournalofSpineandSpinalCord.2005,15(12):74O43 【Abstract】 0bjective:Toinvestigatethemanagementandoutcomeofcerebrospinalfluidleakage(CSFL)con— plicatedincervicalsurgery.Method:562patientswereperformedcervicalsurgerybetweenDecember1999and December2004.5patientssufferedfromCSFLafteroperation.Therewere4casesofCSFLoccurredinresec. tionoftheossifiedposteriorlongitudinalligamentorosteophyteoftheposteriorvertebraledge.1caseofCS. FLoccurredinposteriorcervicallaminoplasty.Therewere4casesofCSFLoccurred1-3dayafteroperation,l caseofCSFLoccurred9daysafteroperation.5caseswithpostoperativeCSFLweretreatedwithsuturingof thewound,removalofwounddrainage,antibioticsandcontinuousdrainagethroughsubarachnoidcavityinhead raisedpositionrespectively.Result:Theleakagestoppedin1— 3daysandthewoundhealedupin4~8days; thevolumeofdrainagerangedfrom150mlto410m1.withanaverageof320m1.4casessufferedfrom headache,nauseaandvomiting,1casesufferedfromsomnolenceandhyponatremia.whichdisappearedafteriv fluidinfusion.A1lpatientswerefollowedupfor10to38months(mean.20months).Nocerebrospinalfluid cystandinfectionoccurred.TherewerenosignificantnegativeeffectsofCSFLontherecoveryofneuromuscu. 1arfunction.Conclusion:11hecontinuousdrainagethroughsubarachnoidcavityisasimpleandsafewaywhich ishelpfultothehealingofCSFL,andcanberecommendedasthemethodofnon—operationtherapy. 【Keywords】Cervicalvertebrae;Leakageofcerebrospinalfluid;Complications:Costantdrainage 【AuthorSaddress】DepartmentofOrthopedics,PekingUnionMedicalCollegeHospital,Beijing,100730,Chin a 脑脊液漏(cerebrospinalfluidleakage,CSFL) 在颈椎手术后相对比较少见,一旦发生临床上处 理起来比较棘手,颈椎前路和后路手术后均有可 第一作者简介:男(1977一)主治医师,医学硕士,研究方向:脊柱 外科 电话:(010)65296080E—mail:yukeyiOO9@hotmail.tom 能发生,尤其在经颈前路切除后纵韧带骨化块和 骨赘时,容易撕裂硬膜或造成局部硬膜缺损.继而 发生CSFL.陈雄生等flJ报道颈椎前路手术后CSFL 的发生率为0.35%.如处理不当,可产生诸多并发 症,严重者可引起化脓性脑膜炎,甚至危及患者生 命/2,3J.我们回顾性分析1999年12月2004年12 月处理的5例颈椎术后CSFL患者,总结如下. 中国脊柱脊髓杂志2005年第l5卷第l2期ChineseJournalofineand却inolCord,2005,Vo1.15,No.12741 1资料与方法 1.1临床资料 1999年12月,2004年12月共行颈椎手术 562例,其中前路手术402例,后路手术160例. 术后发生CSFL共5例,女4例,男1例.年龄47, 54岁,平均51岁.前路手术后发生CSFL4例,后 路手术后发生CSFL1例,术中具体情况及处理 见1.其中重度脊髓型颈椎病(CSM)伴继发性 颈椎管狭窄2例,1例行后路颈椎管扩大成形术, 1例先行后路椎管扩大成形术,二期再行前路椎 间扩大减压植骨内固定术.颈椎后纵韧带骨化症 (ossificationoftheposteriorlongitudinalliga— ment,OPLL)3例,2例行颈前路椎体次全切除植 骨内固定术,另外1例既往曾于外院行两次后路 颈椎管扩大成形术,在我院再行椎体次全切除,后 纵韧带骨化块漂浮,植骨内固定术.4例在术后 1,3d发现CSFL,1例于术后第9天发现伤口渗出 清亮液体,局部隆起. 1.2处理方法 发现CSFL后均采取拔除伤口引流,缝合封 闭皮肤裂El,常规应用抗生素,地塞米松,并采取 头高脚低位和经腰椎蛛网膜下腔持续引流治疗. 其具体方法如下:患者侧卧位,取L3/4棘突间隙, 通过导针在L3/4棘突间穿刺,将导管置入蛛网膜 下腔5,10cm,然后拔出导针,当确有脑脊液通过 导管流出后,小心拔出套针,留下导管.将导管与 一 次性输液管和密闭式无菌引流袋连接.床头抬 高10.,30..脑脊液引流开始时每分钟不超过20 滴.调整引流管的高度以控制引流速度,每13收集 脑脊液200,400ml为宜.当引流过程中出现头痛, 恶心或呕吐时,可调慢引流速度.同时输液,预防 性使用抗生素,观察伤口有无渗出,注意水,电解 质平衡. 表15例患者术中情况及处理 2结果: 5例中有4例在引流过程中出现不同程度的 头痛,恶心,呕吐等低颅压症状.经调整体位,控制 引流量和补液治疗后症状缓解.1例曾行垂体瘤 切除术的患者出现嗜睡,神志淡漠,查血Na+ 122mmol/L,C1—85mmol/L,经输液补充电解质后 上述症状缓解.术后引流情况及转归见表2.所有 病例切口无感染,切口内无包块形成,CSFL治愈. 表2术后引流情况及转归 时易撕破硬膜;(2)骨化的后纵韧带与硬膜粘连严 3讨论重,在切除后纵韧带骨化块时易撕裂硬膜;(3)后 3.1颈椎术后CSFL的原因纵韧带骨化伴硬膜骨化,或硬膜在长期压迫下出 颈椎前路减压术后发生CSFL的原因主要现压力一磨蚀现象而发生破裂,在切除后纵韧带和 有:(1)突出的椎间盘或骨赘与硬膜有粘连,减压硬膜骨化块后发生硬膜缺损;(4)医 术 源性因素, 742巾同脊柱脊髓杂志2005年第15卷第12期ChineseJo.r,ofSpineandSpiludCord,2005,Vol?15,No?12 者经验不足,操作不仔细或对术中困难估计不足 等均可造成硬膜损伤;(5)自发性CSFL,可能与硬 膜发育不良,变性有关12,4].颈椎后路手术发生 CSFL的病例多为严重颈椎管狭窄或再次手术病 例,硬膜周围粘连往往较严重,在分离粘连时稍不 留意,就会损伤硬膜.在用椎板咬钳咬除椎板或使 用高速磨钻时,若操作不当,也容易损伤硬膜.本 组中颈椎前路手术后发生CSFL4例,l例切除椎 体后缘骨赘时发生硬膜撕裂,另外3例均为切除 后纵韧带骨化块时发生CSFL,其中l例术中未见 明显破口,2例可见硬脊膜有3-4mnl的缺损.但 检查切除的骨化块上未见明确的硬脊膜,因此有 可能硬脊膜本身发生钙化或者磨蚀,在切除后纵 韧带骨化块时将其一并切除,从而引起硬脊膜损 伤导致CSFL. 3.2颈椎手术中CSFL的预防 颈椎前路减压手术避免CSFL的预防措施【2J: (1)术前充分评估致压物与硬膜的粘连程度,对需 行后纵韧带骨化块切除者,应准备好微型高速磨 钻,特制薄型手枪式咬骨钳;(2)良好照明,彻底止 血,保持术野清晰;(3)在切除致压物前,应仔细分 离致压物与硬膜之问的粘连,从粘连较轻处开始, 逐步细致分离;(4)当发现局部硬膜缺损时,注意 保护裸露的蛛网膜,避免在吸引或分离时撕裂蛛 网膜而引起CSFL;(5)OPLL病例必要时可行后纵 韧带骨化块漂浮术,避免硬性切除以致硬膜损伤 或缺损;(6)做好术中取自体筋膜行硬膜修补的准 备. 颈椎后路手术时防止硬膜损伤是避免CSFL 的关键.当再次手术中遇到疤痕粘连严重的部位, 需谨慎分离粘连.如果既往曾行颈椎前路手术,术 前应行颈椎MRI检查,了解前路手术后硬膜粘连 较严重的部位,以减少后路手术操作中硬膜损伤 的发生. 3.3颈椎术中CSFL的处理 术中发现有硬膜损伤时,原则上应立即修补. 以防止术后CSFL的发生.由于显露有限,颈椎前 方的硬膜缺损在处理上比较困难,尤其对小的硬 膜缺损进行缝合修补是非常困难的.此时可于硬 膜缺损处填塞明胶海绵和医用耳脑胶,或者行局 部脂肪填塞,然后植入骨块.本组颈椎前路减压手 术4例病例中有3例术中发现3-4mm的硬膜缺 损,用明胶海绵和医用耳脑胶填塞后效果并不理 想,术后仍发生了CSFL.如果硬膜缺损较大,则需 要对其进行修补.修补的材料可以是自体筋膜,也 可以是异体筋膜或者人工合成材料.但即使在显 微镜下,缝合硬膜缺损也是极其困难的.Epstein 等【5J报道联合使用1.4mm钛夹,牛心包和纤维蛋 白凝胶处理颈椎腹侧硬膜缺损,取得了良好的效 果因此使用小钛夹对硬膜缺损进行修复可能是 一 种较好的方法. 颈椎后路手术发生硬膜损伤相对比较容易处 理可用0号丝线直接缝合硬膜,如直接缝合困 肌肉组织或脂肪组织进行修 难,可用背部筋膜, 补,然后用明胶海绵覆盖,对于腹侧的难以修补的 硬膜缺损,可用少量明胶海绵填塞,然后严密缝合 切口.尽量减少硬膜外死腔,术后切口外加压包 扎,早期拔除引流管. 3.4颈椎术后CSFL的处理 颈椎术后CSFL的一般治疗包括卧床休息, 头高脚低位(10.,30.),伤口缝合封闭,应用抗菌 素预防感染,控制咳嗽及支持治疗(如补充白蛋白 及血浆)?.但由于颈椎椎体前方缺乏肌肉覆盖,吞 咽,咳嗽等动作可直接导致脑脊液的压力上下波 动.因此虽经上述处理措施,CSFL仍常常不能得 到有效控制,尤其在硬膜缺损较大时. 再次手术修补硬膜缺损应当在其它措施失败 后选用.经腰椎蛛网膜下腔持续引流则是一种较 好的非手术治疗措施.一般引流10,14d硬膜 裂口即可愈合.其具体机制目前尚不清楚.可能是 由于脑脊液经导管流出而不是通过裂口外漏,有 利于裂VI的闭合.也有人认为当硬膜扩张时,硬膜 缺口较大,引流后脑脊液减少,压力下降,硬膜缺 口缩小,有利于漏口闭合【8】.本组中4例出现了头 痛,恶心,呕吐等低颅压症状,经补液,对症处理后 症状很快缓解.有l例出现头痛,嗜睡,神情淡漠, 检查发现有低钠血症,经输液,补充电解质后症状 缓解.由于引流时每天有较多的脑脊液丢失,所以 应注意水,电解质及酸碱平衡,定期进行生化检查 并保持水,电解质平衡.该方法还可能引起切口感 染,化脓性脑脊膜炎和神经根激惹等并发症.但只 要严密观察病情,及时处理,一般不会发生意外或 后遗症.本组病例没有出现感染,脑脊液囊肿形成 或神经系统后遗症.因此,头高脚低位经腰椎蛛网 膜下腔持续引流是值得推荐的处理颈椎术后 CSFL的一种简便,有效的保守治疗措施. 中国脊柱脊髓杂志2005年第l5卷第l2期ChineseJournalof印ineand印 ina/c0,2005,Vo1.15,No.12743 4参考文献 1.陈雄生.贾连顺,曹师锋,等.颈椎前路手术的并发症[Jj.中华骨 科杂志,2003,23(11):644—649. 2.侯铁胜,傅强,贺石生,等.颈前路减压并发脑脊液漏的处理fJ】. 中华骨科杂志,2003,23(11):650—652. 3.EismontFJ,WieselSW,RothmanRH.Treatmentofduraltears associatedwithspinalsurgery[J1.JBoneJointSurg(Am), 1981,63(7):1132-1136. 4.SmithMD,BolestaMJ,LeventhalM,eta1.Postoperativecere- brospinal-fluidfistulaassociatedwitherosionofthedura[J].J BoneJointSurg(Am),1992,74(2):270-277. 5.EpsteinNE,HollingsworthR.Anteriorcervicalmicro—duralre- pairofcerebrospinalfluidfistulaaftersurgeryforossification 0ftheposteriorlongitudinalligament:technicalnote[J】.Surg Neuro1.1999,52(5):511-514. 6.贺石生.侯铁胜,傅强.脊柱外科中脑脊液漏的防治fJJ.中国矫形 外科杂志,2001,8(3):222-224. 7.张长明,耿介,耿叔平,等.严重高位硬膜漏fJ】.中华骨科杂志, 1996,16(2):94-96. 8.KitchelSH,EismontFJ,GreenBA.Closedsubarachnoid drainageformanagementofeerebrospinalfluidleakageafter anoperationonthespinefJJ.JBoneJointSurg(Am),1989,71 (7):984-987. (收稿13期:2005—05—19修回日期:2005—08—24) (英文编审郭万首) (本文编辑彭向峰) 胸腔镜下病灶清除脊柱稳定性重建治疗胸椎结核 王文军,姚女兆,胡文凯,刘利乐,陆凌云 (南华大学附一医院脊柱外科421001湖南省衡阳市) 中图分类号:R529.2文献标识码:B文章编号:1004—406X(2005)一12—0743—02 由于胸腔镜技术较常规开胸手术创伤小,术后疼痛 轻,机体康复快等优点,越来越受到人们的关注.随着操作 技术的不断成熟,其在脊柱疾病手术的应用逐渐增多.我 科从2003年1月起应用该技术治疗胸椎结核l2例.获得 了一些经验与体会.报告如下. 临床资料l2例中男性5例,女性7例;年龄l3,50 岁,平均34岁.病灶分布:T42例,T5l例,T7,T84例, T83例,T9,T102例.5例在胸腔镜下经锁孔单纯行病灶 清除术,7例在辅助小切口下行前路钛板加植骨或钛网稳 定性重建术.术前有神经功能障碍者7例,按Franke1分 级:B级l例,C级2例,D级4例.术前均行胸椎X线, CT,MRI检查,明确病变性质及位置.同时行肺部X线片 或CT检查,评价肺功能,了解患者能否耐受单肺通气及胸 腔镜下手术治疗. 手术方法均采用双腔气管插管全麻,单肺通气, 40min间歇双肺通气一次.根据病变位置选择打孔部位. 常规操作孔位于病变中心腋中线处,然后在上,下两肋间 距离的腋前,后线各作一小孔,放置光源和吸引头或挡肺 器.使三个切口呈等边三角形,以便于观察和手术操作.在 胸腔镜引导下用腔镜组织钳或电凝钩分离,切断胸壁粘 连,使术侧肺充分塌陷,提供良好的手术空间.参考Mehta 的胸椎结核分类方法{",将以椎旁脓肿为主,没有或仅有少 经C 量椎体边缘破坏的5例脊柱结核行单纯病灶清除术.型臂明确定位病椎后,切开脓肿壁,搔刮椎体四周即可.余 7例行病灶清除和脊柱稳定性重建.用银夹结扎处理病灶 相邻上下节段血管,以免手术中大}}{血.切除病椎上下椎 问盘,用长骨凿和长打磨钻切除硬化骨.彻底清除病灶.根 据结核病灶清除后脊柱稳定性丧失程度选择重建方式.即 自体髂骨加钛板或钛网加钛板一期植骨融合.因结核病灶 较大,无法通过锁孔植入骨块或钛网者沿肋床将操作孔制 成3-5cm左右的辅助小切口,便于完成脊柱重建.术后均 常规行胸腔闭式引流,并予以抗炎,抗痨治疗,抗痨时间9 个月以上 结果l例T5结核因对侧病灶太宽且术中出血较 多,无法在胸腔镜下完成,为安全起见中途转为开胸手术. 余ll例均顺利完成.手术时间l30240min.平均190min. 出血300,llo0ml,平均560ml.l例发生血气胸,术后l2h H{现呼吸困难,经胸腔闭式引流后好转.引流管放置2,3d 后拔除(24h引流液少于50m1),伤口均达一期愈合,无明 显切口疼痛及肋问神经痛,术后肩胛骨功能检查与对侧无 异.随访8,25个月,平均l3个月,7例不完全瘫痪者均有 l一2级恢复(表1).所有病例6个月后均获骨性融合,无结 核复发,稳定性良好,内固定器无松动(图14). 表l7例截瘫患者手术前后神经功能Franke1分级 (下转第748页)