宝典亚甲炎临床诊疗方案(2011.06.12)

宝典亚甲炎临床诊疗(2011.06.12) 瘿痈(亚急性甲状腺炎) 临床诊疗方案 “瘿痈”(也可称“痛瘿”)以颈前喉结旁结块肿大并明显疼痛为主症。该病患者在发病前数周或数月常先有畏寒、发热、咽痛、全身不适等症，继而出现颈前喉结旁结块肿大、压痛、疼痛拒按。本病多因感受火热之邪，或情志不遂所致。 病位常累及肝、脾、肾。发病初期以热毒壅盛及肝郁化火多见，中期多见阴虚火旺，后期可致脾肾阳虚、气郁痰阻。该病相当于西医的亚急性甲状腺炎，又称为肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎，是一种与病毒感染有关的甲状腺疾病，常呈自限性。各年龄皆可发病，以20-50岁女性多见，男女之比约为1:3—4，是临床上常见的甲状腺疾病，约占所有甲状腺疾病的5,左右。 一、诊断 参照高等医药院校六版教材《中医内科学》和 《西医内科学》、《中药新药临床研究指导原则》进行诊断。 二、治疗 本病常见的病因为感受火热之邪，或情志不遂。 病理变化为感受火热之邪，热毒壅盛，结于颈前;或情志不遂，肝气郁滞，气郁化火，火热互结于颈。进而热毒或火热伤及阴津，又致阴虚火旺，虚热内扰之证。病变日久或延治误治，终致脾肾阳虚;或病久导致气机不畅，肝郁气滞，而致气郁痰阻。根据亚甲炎的临床特点可以采用以下方法分期辨证治疗:发病初期以发热、疼痛为重，颈前肿块初起、触痛明 显，治以清热解、散结止痛;热毒壅盛型及肝郁化火型多见于此期。中期发热渐轻，颈前肿块质硬疼痛，治以滋阴凉血散结、止痛消肿;此期多见阴虚火旺型。发展到病变后期或因失治误治，出现甲状腺功能减退，以怕冷、浮肿、腹胀等证为主时，治以温肾健脾、散结消肿。或病久导致气机不畅，气郁痰阻，以颈前肿块缩小或消失，疼痛渐轻，伴胁肋不舒，易怒，善太息, 肢体困重，纳差时，治以理气解郁，化痰散结。 (一)中医辨证论治 1(热毒壅盛: 主症:起病急，发热寒战、颈部肿痛剧烈、触痛明显。 兼症:头痛咽痛、肤色微红 舌脉象:舌红、苔薄黄、脉浮数。 中医辨证分析:起居不慎，感受风寒或风热之邪，郁而化热;或热毒直接侵犯颈咽;或热邪郁久，热毒壅盛，灼伤阴液，煎津为痰，热毒痰凝结于颈咽则出现甲状腺肿大疼痛剧烈、咽痛。火热内郁，热毒壅盛则高热寒战、头痛，皮肤色红。舌红，苔薄黄，脉浮数为外感火热之象。 治则:疏风清热，解毒消肿。 方药:拟银翘散和五味消毒饮加减: 蒲公英15 板兰根20 射干10 银花12 连翘12 牛蒡子12 元胡12 大青叶15 知母10 桔梗12 赤、白芍各12 牛膝12 方解:蒲公英、板蓝根、大青叶清热解毒;银花、连翘疏风清热、解表;射干、牛蒡子、桔梗清热利咽，消肿止痛;知母、赤白芍清热凉血，散瘀止痛;元胡辛散温通，止诸痛;牛膝引热下行。 加减:高热者，加石膏、山栀、黄芩，以加强清热;大便秘结者，加全瓜篓、玄明粉、大黄，以清热通腑。 2(肝郁化火: 主症:颈部肿胀疼痛明显、拒按、胸胁胀满、急躁易怒、烦热多汗、手颤、口苦口渴。 兼症:心悸少寐、面部烘热、健忘耳鸣。 舌脉象:舌红、苔黄或黄腻、脉弦数。 中医辨证分析:情志不舒，肝郁化火，灼津成痰，痰热互结，积于颈部则颈前肿胀、疼痛明显，拒按;痰气壅结，郁而化火，肝火炽盛，热盛津伤，故见急躁易怒、胸胁胀满、烦热多汗、口干口苦。热扰心神，则见心悸不宁、烦躁少寐。热郁生风，故手颤、面部烘热、健忘耳鸣;舌红，苔黄或黄腻，脉弦数为邪热内郁、肝经火旺之征。 治则:疏肝解郁，泻火消肿。 方药:龙胆泻肝汤加减: 夏枯草15 柴胡9 栀子9 龙胆草9 黄芩9 白芍12 生地12 浙贝母15 丹皮9 郁金9 泽泻12 牛膝12 甘草6 方解:方中龙胆草、夏枯草清泻肝火;栀子、黄芩清火泄热，以助夏枯草之功;柴胡疏肝解郁，与黄芩共行疏散邪热;生地、白芍滋养阴血，以助阴津之源;丹皮清热凉血，活血散瘀止痛;浙贝养阴清热，消瘿散结;郁金活血行气止痛，解郁清心;泽泻为清利之用，汗多津伤者宜减量;牛膝引热下行;甘草调和诸药。 随症加减:颈痛较甚者，加制乳香、制没药，以行气活血，通络止痛;、心悸、多汗、手颤明显者，加炒枣仁、麦冬、煅龙牡、天麻，以滋养心肝， 宁心熄风。 3(阴虚火旺:, 主症:发热渐轻，颈前肿块质硬疼痛、盗汗、潮热或低热。 兼症:乏力、五心烦热、渴饮。 舌脉象:舌体瘦，质红，少苔或无苔，脉细数。 中医辨证分析:热毒或火热内盛伤及阴津，致阴液受损，虚热内扰之证。火热煎津为痰，痰热凝结于颈咽则出现发热渐轻，颈前肿块质硬疼痛;阴虚火旺，虚火迫津液外出，则盗汗,潮热或低热，乏力，五心烦热;阴液亏虚，则口渴;舌体瘦,质红,少苔或无苔，脉细数为阴虚火旺之象。 治则:滋阴泻火，散结止痛. 方药:一贯煎合消瘰丸方加减: 玄参15 麦冬12 枸杞12 黄柏6 知母12 生地15 白芍15 浙贝母15 当归10 丹皮9 甘草6 方解:方中玄参、麦冬滋阴清热;黄柏、知母清火泄热;浙贝养阴清热，消瘿散结;生地、当归滋养阴血;白芍养血柔肝，以助阴津之源;丹皮清热凉血，活血止痛;甘草调和诸药。 4.气郁痰阻: 主症:颈前肿块缩小或消失、质软或韧、疼痛渐轻，胁肋不舒、纳差。 兼症:无发热、易怒、善太息、肢体困重。 舌脉象:舌体正常,质淡红,薄白苔或薄腻苔，脉弦滑。 中医辨证分析:病久导致气机不畅，津液输布失常，形成气郁痰阻，积于颈部发为本病。病程日久，外邪渐去，故颈前肿块缩小或消失，疼痛渐轻;肝郁气滞，则胁肋不舒，易怒，善太息;肝郁乘脾，运化失常，故纳差、 肢体困重;舌体正常,质淡红,薄白苔或薄腻苔，脉弦滑为气郁痰阻之象。 治则:理气解郁，化痰散结. 方药:柴胡疏肝散合二陈汤加减: 柴胡12、 赤白芍各12、 枳壳10、 香附12、 佛手12、 贝母15、 牡蛎15、 玄参15、 陈皮12、 薏仁15、 白术15 茯苓15 甘草10 方解:柴胡疏肝解郁;白芍养血调肝;赤芍散瘀止痛;陈皮、枳壳、香附、佛手疏肝理气;贝母、牡蛎、玄参润燥化痰，软坚散结;薏仁、白术、茯苓、甘草理脾运湿。 5.脾肾阳虚: 主症:颈前肿块、质软或硬，颜面或肢体浮肿、腹胀、疲乏无力、畏寒肢冷、眩晕嗜睡。 兼症:少气懒言 、阳痿滑精、妇女闭经。 舌脉象:舌淡苔白滑，脉沉缓无力。 中医辨证分析:病变日久或延治误治，致脾肾阳虚。阳气亏虚，气血、津液运行失常，痰湿内生，阻滞经络，导致气滞痰凝血瘀结于颈前，故颈前肿块;阳虚水泛，则颜面或肢体浮肿;脾肾阳虚，脏腑功能不足，故腹胀、疲乏无力、少气懒言、眩晕嗜睡;肾精亏虚，故健忘耳鸣;阳虚生内寒，则畏寒肢冷;肾阳亏虚，固摄无权则阳痿滑精，妇女闭经;舌淡苔白滑，脉沉缓无力为脾肾阳虚之象。 治则:温肾健脾、散结消肿。 方药:真武汤合四君子汤加减 黄芪20 党参12 附片9 桂枝10 茯苓15 白术15 陈皮12 当归10 赤白芍各15 浙贝母15 炮姜6 车前草9 猪苓9 甘草6 方解:重用黄芪健脾益气;附子、肉桂、炮姜温肾阳暖下元;猪苓、茯苓、车前草渗湿，利水消肿;党参、白术、茯苓、陈皮益气健脾;当归、白芍滋养阴血，取阴中求阳之义;诸药合用，共奏健脾温肾之功。赤芍散瘀止痛;浙贝消瘿散结;甘草调和诸药。 (二)西医治疗:在中医辨证论治的基础上，发病初期即采用中医药为主的治疗，尽量避免西药治疗。 1.轻症病例:疼痛难以耐受者，可采用非甾体抗炎药，如阿斯匹林或吲哚美辛(消炎痛)及其他镇痛和镇静剂，症状可迅速缓解。应用时注意活动性消化性溃疡、消化道出血等禁忌证，治疗时间在两周以内。 2(症状较重病例:可使用肾上腺糖皮质激素治疗，如:强的松每次15?，一天一次(极重者可30?/天)，可迅速缓解临床症状。当患者出现甲状腺功能正常? 甲状腺功能低下倾向期时，开始减量，疗程4-6周。应用时注意防治糖皮质激素副反应(如:反酸，纳差，上腹不适，乏力，电解质紊乱，高血糖等)，如出现上消化道出血，应停药并积极予以相应处理。 3.另有10%亚甲炎患者可能永久性甲状腺机能减低，需终甲状腺制剂身替代治疗。 4.病人伴有甲状腺功能亢进时，一般不需用抗甲状腺激素合成药 物治疗。必要时可选用普萘洛尔(心得安)30-60?/d;一过性甲减期，病情轻者无须处理，较重者，可酌情选用甲状腺片替代治疗。 (三)特色治疗: 1. 在发病初期即采用中医药为主的治疗。根据临床症状，按上述分型进行辨证论治。尽量避免使用糖皮质激素及非甾体抗炎药治疗。 2. 栀龙膏或金黄散: 外敷甲状腺肿痛处。 3、针灸和耳穴贴敷治疗 (1)针刺治疗 对于甲状腺肿痛明显者，可采用针刺治疗。取穴作提插捻转平补平泻手法。留针30m in, 每日1 次, 至甲状腺肿痛缓解。 大椎: 定位:在背部，当后正中线上，第7颈椎棘突下凹陷中。 主治:热病、感冒、头项强痛。 操作:斜刺0.5—1寸。 天柱: 定位:在后发际正中直上0.5寸，哑门穴旁开1.3寸，当斜方肌外侧缘凹陷中。 主治:后头疼、肩背腰痛、目赤肿痛 、流泪、热病。 操作:直刺或斜刺0.5—0.8寸，注意不可向内上方深刺，以免伤及延髓。 风池: 定位:胸锁乳突肌与斜方肌上端之间的凹陷中，平风府穴。 主治:头痛眩晕、目赤肿痛、不寐、颈项强痛。 操作:针尖微下，向鼻尖方向斜刺0.8—1.2寸，或平刺透风府穴。 天突: 定位:仰靠坐位。在颈部，当前正中线上，胸骨上窝中央。 主治:咽喉肿痛、瘿气、梅核气。 操作:先直刺0.2寸，当针尖超过胸骨柄内缘后，即向下沿胸骨 柄后缘、气管前缘缓慢向下刺入0.5—1寸. 太冲: 定位:第1、2跖骨结合部之前凹陷处。 主治:头痛眩晕、目赤肿痛、胁痛、口苦。 操作:直刺0.5—0.8寸。 合谷: 定位:在手背，第1、2掌骨间，当第2掌骨桡侧的中点处。 主治:头痛、目赤肿痛、发热恶寒外感证，热病。 操作:直刺0.5—1寸。 曲池: 定位:屈肘成直角，在肘横纹外侧端与肱骨上髁连线中点。 主治:热病、目赤肿痛、咽喉肿痛、瘰疬。 操作:直刺0.8—1.2寸。 肝俞: 定位:第9胸椎棘突下，旁开1.5寸。 主治:目疾、胸胁胀痛。 操作:斜刺0.5—0.8寸。 膈腧: 定位:第7胸椎棘突下，旁开1.5寸。 主治:潮热盗汗、呃逆。 操作:斜刺0.5—0.8寸。 ?耳穴敷贴治疗 埋王不留行籽于神门、肝、肾、心、内分泌等耳穴，用拇指按压至产生酸痛感即可，并嘱患者每日按压数次，每次贴压一侧耳穴，3日后交替。 4.可予板蓝根冲剂、贯黄感冒冲剂、抗病毒冲剂、银黄含片等。 三、疗效评价 (一)、疾病疗效判断标准:参照《中药新药临床研究指导原则》拟定。 1.临床痊愈:症状及体征消失，血清FT3、FT4、TSH正常、血沉恢复正常。 2.显效:症状及体征明显缓解，甲状腺肿痛消失，甲状腺肿减轻I度以上，血清FT3、FT4、TSH及血沉基本恢复正常。 3.有效:症状及体征明显缓解，甲状腺肿痛明显减轻，甲状腺肿减轻I度，血清FT3、FT4、TSH及血沉有所改善。 4.无效:症状及体征未见好转，体温仍有波动，甲状腺肿痛无减轻，血清FT3、FT4仍增高或波动性增高，TSH仍降低，血沉仍增高。 (二)主要临床证候(见后附表)疗效判定:疗程结束后以减分率判断疗效。 治疗前积分—治疗后积分 减分率= ×100% 治疗前积分 评定方法: 1.临床痊愈 中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少?,0,。 2. 显效:中医临床症状、体征明显改善，证候减分率?70%为显效; 3. 有效:中医临床症状、体征明显好转，证候减分率?30%为有效; 4.无效:中医临床症状、体征无改善，证候减分率,30%为无效。 (三)随访(8周后)疗效 1、良好控制:症状、体征消失，血清FT3、FT4、TSH正常、 血沉正常。 2.复发:症状及体征再次出现，回复到治疗前。 (四 )疗效评价 我们以此标准比较和证实了我科目前采用的治疗亚急性甲状腺炎的方法疗效明显。根据本病的临床特点，采用中医药灵活辨证论治，可不使用糖皮质激素及非甾体抗炎药治疗，在缓解临床症状和缩短病程等方面有良好的疗效，无不良反应，且复发率低。通过对2009-2011年亚甲炎患者的临床观察，证实了在发病初期即采用中医药为主治疗的亚甲炎患者，平均自然疗程在1个月以内的占83.3%，复发率仅为6.7%。 四、护理 1饮食护理: (1)、发病初应饮食清淡。合并甲状腺功能亢进者，应进食高热量、高蛋白，富于糖类，含B族维生素及富含营养的食物，慎服食含碘高的食物:卷心菜、花椰菜、甘兰等。禁食含碘食物及药物，如海带、紫菜、海鱼等海产品;碘酒、华素片、毘布等药物。 (2)、忌食煎炸、生冷、肥厚食物。 (3)、忌饮酒、咖啡、浓茶，以减少环境和食物中对病人的不良刺激。 (4)、辨证调护: 肝郁化火型病人鼓励病人多饮水，以补充水分的丢失，可用夏枯草、菊花或石决明泡水代茶饮，有清热除烦之效。 对阴虚火旺型患者多饮水，可用绿豆汤、何叶水、芦根水、西瓜汁代茶饮，饮食宜清补，可食用银耳、龟肉、莲子等。 2.生活护理:增强机体抵抗力，避免上呼吸道感染及咽炎对预防本病发生有重要意义。发病初应卧床休息，减少不良刺激，合理安排作息时间，保持居室安静和轻松的气氛。平时慎防与感冒患者接触，以预防发病。 3、心理护理(情志护理) (1)应避免精神刺激。亚急性甲状腺炎患者由于担心自己的疾病转化为甲亢或甲减，且本病反复大，有较长的服药史，容易失去战胜疾病的信心。所以以平和、耐心的态度对待病人，满足病人基本生理及安全需要，建立相互信任的关系，使其情绪上保持稳定，树立信心，配合治疗，有利于疾病的恢复。 (2)提高患者对疾病的认知水平，使其了解相关的临床表现和治疗，减轻病人因疾病而产生的压力。 4、药物护理 应指导病人按时按量规则服药，不可自行减量或停服。 5、病情观察 告知患者每周复诊1次，注意观察治疗后的症状、体温、甲状腺疼痛、肿大、结节的变化情况，记录退热时间、甲状腺疼痛、压痛消失时间及肿大的甲状腺回缩时间。并每周按时检查血沉值及甲状腺功能。停药后8周内随访。 6(健康教育 (1)向病人讲解有关亚甲炎的临床表现、相关检查、治疗、饮食 原则和要求。 (2)每周门诊做体检，抽血做血沉及甲状腺功能测定。出现高热、恶心、呕吐、大汗淋漓、腹痛、腹泻、体重锐减时应及时就诊。 (3)掌握上述自我监测和自我护理可有效地降低本病的复发率。少数病人可自行缓解。 五、难点分析: 目前西医治疗的难点有三个，一是:使用非甾体类抗炎药或糖皮质激素治疗，虽见效快，但却不能改变亚急性甲状腺炎的病程或改善预后;二是:当治疗疗程长时，西医治疗副作用明显。如:当糖皮质激素剂量较大时，患者会出现轻重程度不同的不良反应，如消化道溃疡、反酸，上腹不适，乏力，电解质紊乱，高血糖等;而非甾体抗炎药应用时亦有活动性消化性溃疡、消化道出血等禁忌证，使患者难以接受和耐受;三是:减药、停药不当易引起复发，复发率高;从而使糖皮质激素及非甾体抗炎药治疗亚甲炎受到剂量、疗程、安全性等因素的限制。 中医治疗难点在于:本病变化快，临床表现多样，临床辨证、治法及方药调整的灵活性及难度较大，不易掌握而致病情延误，病程迁延。 我科根据本病易变的特点，临床上以中医药为主将本病分为热毒壅盛、肝郁化火、阴虚火旺、脾肾阳虚、气郁痰阻五型进行辨证论治。辨证时注意“辨变”，即:据临床变化及时调整辨证方药，并结合中医药其他综合疗法治疗亚急性甲状腺炎，在缓解临床症状和缩短病程方 面取得了较好的疗效，既避免了使用糖皮质激素及非甾体抗炎药的不良反应，且复发率低。 综上所述，以中医药为主，以及时辨变并及时调整辨证和治法治疗瘿痈，解决当前中西医治疗难点，有理有据、有效、安全，彰显了中医药治疗本病的特色和优势。 注:在本方案中提及的诊疗项目已纳入贵州省医疗服务收费项目。 附该病主要临床症候量化计分表。 临床症候计分表 分级 无(0分) 轻(2分) 中(4分) 重(6分) 症状 0 00颈前包块 无 I肿大，质硬 II肿大，质硬III肿大，质硬肿大 或饱满 或饱满 颈前包块 无 轻度疼痛 中度疼痛 重度剧烈疼痛 疼痛 颈前包块 无 轻度触痛、稍中度触痛、拒重度触痛、拒触痛 拒按。 按。 按。 发热 无 潮热或低热 中度发热 寒战、高热 分级 无(0分) 轻(1分) 中(2分) 重(3分) 症状 体倦乏力 无 易疲劳 疲倦，难以胜精神不振，不 任重工作 能胜任轻工作 烦躁易怒 无 抑郁、善太息，易激善怒，与暴躁不安，难 易激惹，可控人争吵，尚能以控制 制 自制 心慌 无 体力活动后出轻微体力活动静息时亦出现 现 即出现 睡眠 无 多梦眠不实 多噩梦易惊醒 难以入睡或嗜 睡 汗出 无 易出汗 活动后出汗 汗出不止 浮肿 无 膝以下肿甚 腰以下肿甚 颜面及全身水 肿 耳鸣 无 偶尔发生 经常发生 经常发生，不 能缓解 健忘 无 偶可记忆 难以回忆 转瞬即忘 肢体颤抖 0分=无。 2分=有。 皮温 0分=正常。 2分=异常(高或冰冷)。 头痛 0分=无。 2分=有。 咽痛 0分=无。 2分=有。 全身不适 0分=无。 2分=有。 畏寒 0分=无。 2分=有。 口渴 0分=无。 2分=有。 胁肋不舒 0分=无。 2分=有。 大便 0分=正常。 2分=异常(大便次数增多或便溏或便 秘)。 饮食 0分=正常。 2分=异常(多食易饥或纳差)。 舌质 0分=淡红。 2分=舌质异常。 苔 0分=苔薄白。 2分=舌苔异常。 脉象 0分=正常。 2分=脉象异常。