嗜血细胞综合征误诊一例并文献复习

嗜血细胞综合征误诊一例并文献复习 《海南医学)2010年第21卷第2l期 HAINANMEDICALJOURNALVoL21No.21N0v哪ber2010 嗜血细胞综合征误诊一例并文献复习 易小莲,张丙宏 (湖北省妇幼保健院新生儿科,湖j匕武汉430070) 【关键词】嗜血细胞综合征;误诊;治疗进展 【中图分类号】R559【文献标识码】A【文章编号】1o03—635O(2Ol0)21—092-3 嗜血细胞综合征1975年首先由Chandra1 例,既往国内文献相关报告少,该病早期缺乏特异性 的临床症状及体征,容易造成误诊.现结合文献将我 院收治的一例病例报道如下: 1病例简介 患儿,女性,11个月,住院号为802689.因"发热 4d"于2010年5月23日入本院.病史采集:患儿4d 前无明显诱因出现发热,体温波动于38.5?左右,无 皮疹,出血点,无抽搐,偶有呕吐,进食差,大便稀,果 酱色,每天两次,近2d开始出现咳嗽,起病后在当地 治疗无好转(具体用药不详),门诊血常规检查示:白 细胞(WBC)4.21×109/L,中性粒细胞(N)37.3%,淋巴 细胞(L%)55.7%,红细胞01BC)3.71×10/L,血红蛋白 (耶G)96g/L,血小板(PLT)451×l0/L.患儿系第1 胎第1产,足月顺产,生后无窒息史,患儿父母系非近 亲结婚,家族中无类似病史. 人院查体:体温(T)38.2o【=,脉搏(P)165[~/min,呼 吸(R)60~/min,血压未测;发育正常,营养中等,神清, 精神差,轻度脱水貌,全身皮肤未见皮疹及出血,浅表淋 巴结不大,前囟稍凹陷,哭时泪少,双眼眶稍凹陷,咽红, 双侧扁桃体不大;呼吸急促,双肺呼吸音粗糙,未闻及明 显干湿哕音,心音有力,心率(HR)165bpm,律齐无杂 音;腹隆起,肝平脐,脾脐上1cm,质中等;神经系统查 体未见异常.入院后检查结果如下:2010年5月23日 血生化示:丙氨酸氨基转移酶(ALT)82U/L,天冬氨酸 氨基转氨酶(AST)12U/L,总蛋白(TP)48.1g/L,白蛋 白(ALB)25.9g/L,总二氧化碳(TCO:)17.1mmol/L, Na128.5mmol/L,K3.24mmol/L,Ca1.96mmol/L,C 反应蛋白(CRP)105.5mgm. 2010年5月24日腹部B超示肝脏大,腹腔积 液;呼吸道病原体IgM检测结果:肺炎支原体IgM阳 性,乙型流感病毒IgM弱阳性;大便常规结果正常. ? 经验交流? 人院后先诊断为:(1)病毒感染:肺炎,EB病毒感 染?(2)肝脾肿大原因待查,血液系统疾病:白血病? (3)肝功能异常待查;(4)电解质紊乱和酸中毒.考 虑诊断为:"嗜血细胞综合征"可能性大,支持点如下: (1)持续高热.(2)贫血,血小板减少.(3)肝脾肿大,肝 功能异常.(4)低蛋白血症. 完善凝血功能,血脂,胆固醇,骨穿等检查.结 果如下:2010年5月25日血生化示:_一T为51U/L,AST 为257U/L,谷氨酰转肽酶(~Ga3为262U/L,TP为 40.8g/L,ALB为23.6g/L,TCO2为15.5mmol/L,Na为 130.6mmol/L,K3.6mmol/L,Ca1.84mmol/L,总胆固 醇(TC)1.38mmol/L,甘油三脂(TG)2.28mmoFL,高 密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)为0.20mmol/L,低密度 脂蛋白胆固醇(LDL—C)1.1mmol/L,乳酸脱氢酶 (LDH)l1550U/L.2010年5月25日凝血功能示:血 浆凝血酶原时间(PT)21.5S,国际化比值 (PT-INR)1.95,血浆活化部分凝血活酶时间(APTT) 42.9S,血浆纤维蛋白原(FIB)I.79eye.2010年5月25 日查血清铁蛋白大于1650.0ng/ml.2010年5月25 日查做了骨穿检查结果示:嗜血细胞综合征.依病史 症状及化验结果确诊为嗜血细胞综合征.入院后给 予抗感染,补液,纠酸,低流量吸氧,护肝,白蛋白等对 症治疗,患儿仍有发热,处于浅昏迷状态,于25日晚 放弃治疗抱回家中.出院后患儿死亡. 2误诊分析 嗜血细胞综合征(Hemophagocyticsyndrome, HPS)称噬血细胞淋巴组织细胞增生症,分为两大类, 一 类为原发性或家族性ffHPS),为常染色体隐性遗 传病,其可能机制为定位在10q21的穿孔素基因(Per- forin,PRFI)突变,使得穿孔素在NK细胞和CTLs与 细胞颗粒酶介导细胞毒作用的功能受损,从而对某些 病毒,细菌等感染失控,造成高细胞因子血症】.另一 作者简介:易小莲(1975一,女,湖北省武汉市人,主治医师,硕士. 通讯作者:张丙宏(1962一),男,湖北省武汉市人,教授,博士,硕士生导师.E— mail:zbhong6288@163.com ? 92? Vo1.21No.21November2010HAINANMEDICALJOURNAL《海南医学)2010年第 2l卷第2l期 类为继发性(IHPs),常继发于感染,肿瘤及免疫缺陷 病等.其发病机制可能与机体细胞免疫调节系统失 调及TMTh失衡有关,Th,过度活化,分泌大量的细胞 因子如IL一2,干扰素一1,(INF吖),肿瘤坏死因子 (TNF一0【),IL一6,IL一8,IL一1O,IL一12,IL一18,GM—CSF 等,活化毒性T细胞和巨噬细胞使其大量增殖活化产 生高细胞因子血症,巨噬细胞吞噬功能增强,从而引 起多种临床表现.HPS发病和病情加剧常与感染有 关,70%发生于1岁以内,病死率较高.本病例年龄 小于1岁,无明确的家族史,父母否认近亲婚配,而且 伴有病毒感染或是高度怀疑病毒感染,但未进行分子 生物学检查,难以诊断属于原发还是继发. HPS的临床表现多种多样,临床医生容易误诊, 现总结主要临床症状如下:发热,肝脾和(或)淋巴结 肿大,出血,皮疹,中枢神经系统症状,肺浸润症状或 腹泻.发热,肝脾和(或)淋巴结肿大,出血这些症状 容易与白血病等血液系统疾病相混淆,可做骨髓细胞 学和病理学检查鉴别.实验室检查常有铁蛋白升高, 全血细胞减少,肝功能异常(高甘油三脂血症和低纤 维蛋白原血症)及凝血障碍.诊断的确立有赖于骨髓 和组织标本的细胞学和病理学检查.其诊断标准参 照HLH一2004口】,符合以下两条标准中的一条则 诊断成立:(1)分子生物学情况符合HPS;(2)体温> 38.5?且持续7d以上,脾肿大,全血细胞减少累及? 两个细胞系(血红蛋白<90g/L,新生)l,<100gm,血小 ~<100x10'/L,中性粒细胞<1.0xl09/L且非骨髓造血功 能减低所致),高甘油三脂血症和(或)低纤维蛋白原血 症(甘油三脂?3mmol/L或高于同年龄的3个标准差, 纤维蛋白原?1.5g/L或低于同年龄的3个标准差),骨 髓或脾或淋巴结活检找到吞噬血细胞且无恶性疾病证 据,自然杀伤细胞(NK)活性减低或缺乏,铁蛋白? 500ng/ml,CD:s(可溶性IL一2受体)I>2400U/ml,这8 项中需具有5项.本例患儿于疾病的早期即出现发 热,肝脾进行性增大,肝功能受损,继而出现血液系统 症状,中枢神经系统症状和凝血功能障碍. 3治疗进展 (1)积极治疗原发病,如有细菌感染给予广谱抗 菌素,并根据细菌药敏性调整;如有病毒感染者加用 抗病毒药物,如阿昔洛韦,病毒唑,干扰素或更昔洛 韦.同时进行对症,支持疗法.(2)丙种球蛋白:血小 板<50x10礼或出血倾向明显者给予大剂量丙种球蛋 白,对感染相关性HPS效果较好.(3)骨髓移植:目前 认为它是有望根治HPS的唯一方法,骨髓移植后跟 踪发现:l13例病人(除l例外全部为1岁以上)3年生 存率达55%,其中51%的病人确诊为家族遗传病 例.骨髓移植辅以免疫抑制药和细胞稳定药可提 高治愈率.有研究表明异基因骨髓移植12名患儿 中有9例成活,但研究表明移植后有严重的炎症反 应,与移植有关的致死率很高(26/28),一般多因为 肺部及肝脏的问,,而基因相配的骨髓移植患儿 3年成活率几乎达70%.(4)化学/免疫治疗川:主要 药物有依托泊苷(vP.16,足叶乙苷),依托泊苷为细 胞毒类药物,对单核巨噬细胞及组织细胞的选择性 作用最强.有一项研究表明嘲有21个病人接受单独 的丙种球蛋白,环孢素A,糖皮质激素等其中一项治 疗,而在诊断后4周内接受足叶乙苷治疗的21个病 人,其死亡率较未用足叶乙苷的病人增加14倍.该 研究还表明足叶乙苷治疗EB病毒相关HPS不仅抑 制DNA的合成还抑制EB病毒的核抗原的合成. (5)糖皮质激素:一般用糖皮质激素控制患儿的发热 和全血细胞减少,如果患儿的炎症反应控制不好, 就会死于多器官功能衰竭.其作用,为抑制淋巴细 胞,抑制细胞因子和激活物产生,干扰CD,配位体 的产物,诱导抗原呈递细胞,如树突细胞分化,目前 应用较多的是地塞米松,甲基强地松龙o】.(6)鞘内 注射治疗:当患儿有中枢神经系统感染时,一般用 地塞米松作全身治疗的一线药物,必要时需进行鞘 内注射治疗,推荐用甲氨蝶呤和强的松龙鞘内注射 治疗.但有研究表明口35例患儿确诊有中枢神经系 统感染,行鞘内注射治疗与未进行鞘内注射治疗的 症状改善率相同.中枢神经系统感染复发也是个 严重的问题,65例患儿进行鞘内注射治疗共有90例 复发,其中30例有中枢神经系统的症状".(7)环孢 素A(CSA):CSA对T细胞有明显抑制作用,常作为 维持治疗用药,对风湿免疫类疾病伴发噬血细胞性 淋巴组织细胞增生症(rlLH)也有较好的疗效.(8)其 他:抗胸腺细胞球蛋白(ArIG),抗CD.25抗体,长春 新碱,阿霉素,博来霉素等.有研究表明抗胸腺细 胞球蛋白作为一线药物治疗该病有效,即使是对该 药无反应也有好处. 综上所述,HPS是在不同遗传性或获得性免疫缺 陷导致的一种致命I生疾病.虽然对该病的认识逐步提 高,但是临床工作者仍然忽视对患有该疾病的无症状 年长儿的诊断及治疗.该病的治疗采用抗菌及抗病 毒,丙种球蛋白,必要时采用化学/免疫治疗及糖皮质 激素,环孢素A治疗,同时进行对症,支持疗法,上述治 疗能控制病情后还应及早进行异基因骨髓移植以达到 彻底治疗.(下转第88页) ? 93? <海南医学》2010年第21卷第21期 HAINANMEDICALJOURNALVoL21NoelNoy咖ber2010 时,准确的传递所需物品,从而缩短患儿治疗时间,提 高医生的工作效率,建立融洽的医患关系. 5心理诱导 儿童的心理行为问题直接影响儿童的学习,日常 生活和社会活动,心理学可以说是医疗活动的基础 口] .基于以上不同患儿的性格特点,给予适当的心理 诱导也会帮助患儿提高治疗医从性.例如,对胆小怯 弱型患儿,先以亲切,和蔼,耐心的态度与患儿交谈, 取得患儿的信任和最大程度的配合.治疗过程中,可 先为患儿演示治疗的器械,并为其解释,如小镜子是 用来照小虫子的,镊子是用来抓虫子的,牙钻是用来 给牙齿洗澡一类的.意在简化,但形象的与患儿交流 以消除其恐惧心理.对于专横跋扈型患儿,用赏识性 的语言耐心的与其交谈,详细了解其病情及需求,对 其表现给予适时的赞扬与鼓励,是获得其信任和配合 的保证. 6讨论 牙科畏惧症又称牙科焦虑症,是指患者对牙科所 持有的忧虑,紧张或害怕的心理状态以及在行为上表 现为敏感性增高,耐受性降低,甚至躲避或拒绝治疗的 现象14].在就诊的80例患儿中,无论是哪一类型的患 儿,都或多或少的存在牙科畏惧症,大部分的患儿对治 疗存在抵触心理,陌生的诊疗环境,全副武装的医务工 作者,牙钻尖锐的声音都会增加患儿的恐惧心理,这无 疑又进一步增加了治疗和操作的困难性.因此对不同 患儿性格特点进行分类,再配合不同的接诊和治疗方 案,便很大程度的降低了接诊治疗的困难性. 医护人员的态度和责任心对患儿心理有较大的 影响.我们应重视儿童心理,生理,解剖和组织等特 点,不能简单地把儿童看成"小大人"或"成人牙科的 缩影".医务人员态度要和蔼可亲,应把取得患儿信 任作为第一要务.了解患儿的性格特点,可帮助医务 人员较快把握患儿的心理需求,并提供适时心理诱导 的依据,提高患儿的治疗依从性,减轻和消除牙科畏 惧症,进一步提高治疗的效果. 患儿候诊室的布置应宽敞明亮,墙壁的色彩不应 单调,可设计一些与口腔疾病相关的小模型,小道具, 使患儿降低对口腔疾病的恐惧,增加一些对疾病的了 解和认识. 在以无痛为原则的基础上,针对不同性格特点的 患儿,采用不同的治疗要求和治疗方法,也会提升治 疗的远期效果. 参考文献 [1]朱智贤.儿童心理学[M].3版.北京:人民卫生出版社,1979:56. [2】李碧霞.四手操作在口腔门诊应用的护理体会[J】.实用医技杂志, 2006,13(22):4096-4097. 【3]尹玫.El腔治疗中儿童心理分析及应对策略【J】.海南医学, 2009,l9(9):80. [4]刘国惠,蒋云卉.儿童牙科畏惧症初步探讨[J】.中国行为医学科 学,1998,7(2):148. (收稿日期:2010.07.19) (上接第93页) 参考文献 [1】HenterJI.Biologyandtreatmentoffamilialhemophaggocyticlym— phohistiocycosis:Importanceofperforininlymphocyte—mediatedey totoxicityandtriggeringofapoptosis[J].MedPediatrOneol,2002, 38(5):305—310. [2]谢静,张大伟,杨双.国际组织细胞协会HLH一2004方案治疗 嗜血细胞综合征疗效观察[J].中国实用儿科杂志,2006,2l(8): 629—630. 【3】HenterJI,Samuelsson—HomeA,Aricom,eta1.Treatmentofhemo— phagocyticlymphohistiocytosiswithHLH一94immunochemo—thera— PYandbonereal-rowtransplantation【J].Blood,2002,100(7): 2367—2373. 【4]CooperN,RaoK,GilmourKeta1.Stemcelltransplantafionwithrc. dueed—intensityconditioningforhemo—phagocyticlymphohistiocy? tosis[J].Blood.2006,107:1233—1236. 【5]FilipovichAH.Life-threateninghemophagocyticsyn—dromes:cur. rentoutcomeswithhematopoieticstemcelltrans—plantation[J].Pe— diatrTransplant,2005,7:87-91. ? 88? 【6]HomeA,JankaG,Maa_rtenEgelerHaematopoieticstemcell trans-plantationinhaemophagocytielymphohistiocytosis[J].BrJ Haematol,2005,129:622—630. [7】卢新天.嗜血细胞综合征治疗进展【J】.实用儿科临床杂志,2006, 2l(9):517—519. [8]ImashukuS,KuriyamaTeramura.LRequirementforetoposide inthetreatmentofEpstein-Barrvims-associatedhemophagocytic lymphohist—iocytosis[J].ClinOncol,2001,19:2665?2673. [9]GalonJ,FranchimontD,HiroiN.Geneprofilingrevealsunknown enhancingandsuppressiveactionsofglucocorticoidsonilTl/nune cells[J].Faseb,2002,16:61—71. [10]WoltmanAM,MassacrierC,DeFijterJW.Corticosteroidsprevent generationofCDH~-deriveddermaldendriticcellsbutdonotinhibit Langerhanscelldevelopment[J].Immunol,2002,168:6181- 6188 [11】Mfiller-RosenbergerM.Histiozytyare beiKindem;Klinik,VerlaufmadfunktionelleDiag—nosfik.Disserta- tionUniversityHamburg.Hamburg,2004,514—518. (收稿日期:2010-06-05)