临床医学课件第三章

第三章    血 液 【目的要求】 掌握内环境与稳态；血量；血浆渗透压；各类血细胞的生理功能；血液凝固的基本过程；ABO血型。 熟悉血液的组成及血液的生理功能；各类血细胞的正常值及生理特性；红细胞的生成与调节；抗凝与纤溶；交叉配血试验。 凡列入教学，除掌握、熟悉的，其余均为了解。 【教学内容】 1．概述：内环境与稳态；血液的组成及血量；血液的理化特性；血液的功能。 2．血细胞生理：红细胞；白细胞；血小板。 3．血液凝固和纤维蛋白溶解：血液凝固（凝血因子、血液凝固过程、抗凝系统）；纤维蛋白溶解。 4．血型与输血：血型与红细胞凝集；红细胞血型（A BO血型系统、Rh血型系统）；输血原则。 【讲授重点】 1.血液的组成及理化特性。 2.血细胞的形态与数量、生理特性、生理功能。 3.血液凝固的过程。 4.纤维蛋白溶解与抗纤溶。 5.ABO血型系统；ABO血型与输血的关系。 6.工作细胞的跨膜电位及其离子基础（静息电位、动作电位）； 7.自律细胞的跨膜电位及其离子基础（快反应自律细胞和慢反应自律细胞）。 【讲授难点】 1.红细胞生成必需的物质。红细胞生成的调节。 2.血小板的生理特性与功能。 3.内源性凝血途径；外源性凝血途径。 第一节 概述 体液：机体内液体的总称。60%。 细胞内液 40% 体液                      血浆 5% 细胞外液20% 组织液  15% 一、 内环境与稳态 内环境（internal environment ）：机体内部细胞直接接触的生存环境，即细胞外液。 稳态 （ homeostasis）：内环境中各种成分和理化因素保持相对稳定的状态。 理化性质包括: 温度、PH、渗透压、化学组成等 稳态意义：维持机体生命正常。 二、 血液的组成及血量 (一)血细胞比容（Hematocrit） 血细胞在血液中所占的容积百分比，实际上即红细胞比容 成年男性40%-50%；成年女性37%-48%；新生儿 约55%。 增加见于红细胞增多症，减少见于贫血。 （二）血浆：血管中的细胞外液，机体内环境中的重要组成部分。 1、血浆的成分及其作用 血浆蛋白：血浆中蛋白质的总称，白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原。白蛋白、球蛋白由肝细胞产生。 γ球蛋白由淋巴系统产生。白蛋白/球蛋白=1.5-2.0 。 血浆蛋白的生理功能（1）运输功能；（2）营养功能；（3）缓冲功能；（4）形成血浆胶体渗透压； （5）免疫功能 2、血浆渗透压（Osmotic Pressure） （1）渗透压：血浆中溶质分子所产生的水移动引起的压力。由溶液本身声的特性所决定，其大  小与溶质颗粒数目的多少成正比，而与溶质的种类及颗粒大小无关。 （2）渗透压单位：用1升中所含的非电解质或电解质的毫摩尔示，称为毫渗透摩尔，简称毫渗。 正常人血浆渗透压约300m0sm/L（5776mmHg） （3）血浆晶渗压：血浆中晶体物质所形成，如Na+、Cl-,调节细胞内外水平衡，维持红细胞正常形态。 血浆胶渗压：血浆中蛋白质所形成，调节血管内外水平衡，维持血容量。 (4) 等渗溶液：渗透压与血浆渗透压相等的溶液。0.85%的NaCl溶液。５％的葡萄糖溶液。 低渗溶液：渗透压低与血浆渗透压的溶液。 高渗溶液：渗透压高与血浆渗透压的溶液。 (5) 等张溶液：能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的盐溶液。 张力，指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压。 0.85%NaCl溶液既是等渗溶液又是等张溶液；尿素，能自由透过细胞膜，1.9%的尿素溶液与血浆等渗，但红细胞置入其中后立即发生溶血，故不是等张溶液。 3、血量（blood volume） 人体内的血液总量简称为血量，指存在于循环系统中的全部血液容积。正常成人的血液总量约占体重的7-8%，也即每公斤体重约有70-80ml血液。 血量分为循环血量和储备血量。 循环血量：占绝大部分，在心血管中快速流动 储备血量：小部分，休息时滞留在肝、脾、腹腔，流动慢、应急时可加入循环血量。 血量相对恒定对于人体正常生命活动有重要意义。 三、 血液的理化特性 （一） 血液的比重（Specific Gravity）和黏滞性（Viscosity） 全血  1.050-1.060 血浆  1.025-1.030 红细胞 1.090-1.092 水 1<血浆 1.6-2.4<血液4-5 （二） 血浆pH 正常人血浆的pH为7.35-7.45。 血浆缓冲对，NaHCO3/H2CO3 四、血液的功能 （一）运输功能 （二）免疫和防御功能 （三）维持内环境稳态 第二节 血细胞生理 一、 红细胞生理 （一） 红细胞的数量和形态 成年男性： 4.5-5.5′1012/L 成年女性： 3.8-4.6′1012/L 新生儿： 6.0′1012/L 正常红细胞凹圆碟形，直径约7-8μm，容积约为90μm3。 （二） 红细胞的生理学特性 1、 红细胞的生理学特性： ①红细胞的悬浮稳定性（suspension stability） 指血液中的红细胞能够彼此保持一定距离而悬浮于血浆中的特性。 红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate, ESR） 将抗凝的血静置于垂直竖立的小玻璃管中，由红细胞的比重较大受重力作用而自然下沉，正常  情况下下沉十分缓慢，常以红细胞在第一小时末下沉的距离来表示红细胞沉降的速度，称ESR. 魏氏法检测ESR正常值 男：0-15mm/h; 女：0-20mm/h 影响ESR因素 ②可塑变形性 红细胞在全身血管中循环运行时，常要挤过口径比它小的毛细血管和血窦间隙，这时红细胞将发生卷曲变形，通过后又恢复原状,这种变形称为可塑变形性。 影响 （1）表面积与体积的比值； （2）红细胞内的黏度； （3）红细胞膜的弹性 ③渗透脆性（osmotic fragility） 指红细胞在低渗盐溶液中发生膨胀、破裂和溶血的特性，用于表示红细胞对低渗盐溶液的抵抗能力。 （三）红细胞的功能 ①运输O2和CO2 ②缓冲作用：4对缓冲物质 （四） 红细胞的生成和调节 1、 红细胞生成过程： 造血过程包括 （1）造血干细胞（hemopoitic stem cells）（2）定向祖细胞（committed progenitor） （3）前体细胞（precursors） 造血干细胞的特征： （1）高度自我更新能力（self-renewed）    （2）多向分化潜能 （3）静止性    （4）不均一性    （5）表面标志 2、红细胞生成所需的原料：维生素B12、叶酸、蛋白质、铁 （五）红细胞的破坏 平均寿命 120天 二、白细胞 （一）白细胞的数量和分类 1、数量：正常成年人4.0-10×109/L。当超过10 ×109/L个白细胞时，称为白细胞增多，而少于4.0×109/L个白细胞时，称为白细胞减少。 2、生理增多：①新生儿15 × 109/L②下午较高③进食、疼痛、情绪紧张④妊娠末期 3、分类：粒细胞（中性、嗜酸、嗜碱）、单核细胞和淋巴细胞。 （二）白细胞的生理特性和功能 1、粒细胞  50-70% （1）中性粒细胞（多形核白细胞50-70%） 中性粒细胞在血液的非特异性细胞免 疫系统中起着十分重要的作用。 （2）嗜酸性粒细胞 ①限制嗜碱性粒细胞在速发性过敏反应　 中的作用。 ②参与对蠕虫的免疫反应。 （3）嗜碱性粒细胞 这类粒细胞的胞质中存在较大和碱性染色很深的颗粒。颗粒内含有肝素和组织胺。近年来发现嗜碱性粒细胞参与体内的脂肪低谢。嗜碱性粒细胞释放的组胺与某些异物(如花粉)引起过敏反应。 2、无粒细胞 （１）单核细胞 占血液中白细胞数的4%-8%。来源于骨髓中的造血干细胞。当它们从骨髓进入血流时仍然是尚未成熟的细胞。与其他血细胞比较，具有更强的吞噬作用。进入组织中的单核细胞称为巨噬细胞。激活了的单核细胞-巨噬细胞能生成并释放多种细胞因子（集落刺激因子、白介素、肿瘤坏死因子、干扰素）。                  （2）淋巴细胞 淋巴细胞是免疫细胞中的一大类，它们在免疫应答过程中起着核心作用。根据细胞成长发育的过程和功能的不同，淋巴细胞分成T细胞和B细胞两类。在功能上T细胞主要与细胞免疫有关，B细胞则主要与体液免疫有关。 三、 血小板 （一）血小板的形态和数量 1、形态：呈两面微凹的圆盘状，平均直径2-4μm，平均面积8μm2，受刺激时伸出伪足。 2、数量：正常成年人：100-300′109/L <50X109/L 血小板过少出血倾向 血小板过多 血栓形成 见于真性血小板增多症及继发性增多 3、功能：血小板有维护血管壁完整性与生理止血全过程 （二）血小板的生理特性 1、 粘附 adhesion 血小板与非血小板表面的粘着，即血小板与血管内皮下成分结合过程。 2、 聚集 aggregation 血小板彼此黏着的现象。 生理致聚剂： （1） ADP：血小板的聚集与ADP计量有关 （2） 血栓烷A2(thromboxane A2,TXA2) 3、释放 release 血小板受到刺激后储存于致密体中，α-颗粒或溶酶体内的物质排出的现象。 （三）血小板的生理功能 1、 定义：正常情况下，小血管破损后引起的出血在几分钟内就会自行停止，这种现象称生理性止血。 2、 指标：出血时间 3、 生理止血过程： （1） 血管挛缩 （2） 血小板血栓形成（初步止血） （3） 纤维蛋白凝块的形成与维持（加固止血） 4、 血小板的生理功能 （1） 血小板在生理性止血中的作用 释放 5-HT、TXA2 参与局部血管收缩 粘附、聚集、释放形成血小板止血栓 纤维蛋白凝块形成 （2） 血小板在促进血液凝固中的作用 （3） 血小板在血管内皮完整性中的作用 (四) 血小板的生成及其调节与破坏 平均寿命：7-14天 破坏：脾、肝、肺组织中被吞噬 第三节  血液凝固与纤维蛋白溶解 一、 血液凝固（Blood coagulation） 血液由流动的液体状态变成不流动凝胶状态的过程。 本质：多种凝血因子参与的酶促生化反应（有限水解反应）。 血清与血浆的区别：血清（serum） 血液凝固后1-2小时，血凝块又发生回缩，并释出淡黄色的液体，称为血清。  血清中缺乏纤维蛋白原和少量参与血凝的其他血浆蛋白质，但又增添了少量血凝时由血小板释放出来的物质。 （一）凝血因子 血浆与组织中直接参与血液凝固的物质称为凝血因子。 凝血因子的特点： （1）除因子Ⅳ（Ca2+）和血小板磷脂外，其余凝血因子都是蛋白质。 （2）血液中因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ等通常以无活性酶原存在。 （3）Ⅶ因子以活性形式存在于血液中，但必须Ⅲ因子存在才能起作用。 （4）部分凝血因子在肝脏内合成，且需VitK参与，所以肝脏病变成VitK缺乏常导致凝血异常。 （5）因子Ⅷ为抗血友病因子，缺乏时凝血缓慢。 （二）基本过程 （1）凝血酶原激活物的形成（Xa、Ca2+、V、PF3）。 （2）凝血酶原变成凝血酶。 （3）纤维蛋白原降解为纤维蛋白。 其中，因子X的激活可通过两咱途径实现：内源性激活途径和外源性激活途径。 内、外源凝血途径的不同点：   始动因子 参与反应步骤 产生凝血速度 发生条件 内源性凝血 胶原纤维等激活因子Ⅻ 较多 较慢 血管损伤或试管内凝血 外源性凝血 组织损伤产生因子Ⅲ 较少 较快 组织损伤           机休组织损伤时的凝血为：内源性和外源性凝血途径共同起作用，且相互促进。 （三）抗凝系统 血浆中最重要的抗凝物质是：抗凝血酶Ⅲ和肝素。 1、 丝氨酸蛋白酶抑制物 抗凝血酶 作用机制：抗凝血酶III与酶活性中心的丝氨酸残基结合? 酶失活 （IIa、VII、IXa、Xa、XIIa） 2、 蛋白酶C系统 作用机制：灭活凝血因子V和VIII 限制因子Xa和血小板结合 -纤维蛋白的溶解 3、 组织因子途径抑制物（TFPT） 4、 肝素 作用机制：肝素通过增强抗凝血酶Ⅲ活性而发挥作用。 二、纤维蛋白溶解 （+）：促进作用 （-）：抑制作用 三、正常情况下，血流在血管内不凝固的原因： （1）血流速度快，（2）血管内膜光滑，（3）血浆中存在天然抗凝物质和纤维蛋白溶解系统 第四节 血型与输血 一、血型与红细胞凝集 1． 血型通常是指红细胞膜上特异抗原类型。 2.  若将血型不相容的两个人的血滴放在玻片上混合，其中的红细胞即聚集成簇，这种现象称为红细胞凝集(agglutination)。 造成红细胞凝集的机制是抗原-抗体反应  二、红细胞血型 （一）ABO血型 1、血型中的凝集原和凝集素 2、血型抗体 （1）天然抗体 出生一年后逐渐出现在血浆中，多属IgM，分子大，不通过胎盘 （2）免疫抗体 获得性的在输血、人参、分娩时产生，属IgG，分子小，可通过胎盘进入胎儿体内，有重要意义。 （3）抗原本质：血型抗原是镶嵌于红细胞膜上的糖蛋白与糖脂。ABO抗原特异性是在H抗原基础上形成的。 （4）抗体本质：ABO血型系统的抗体为天然抗体，主要为IgM，不能通过胎盘。 3、ABO血型的遗传： 图　ABH抗原物质化学结构 A B O基因为一组某位基因        A、B 显性              O 隐性 （二）Rh血型 特点：（1）大多数人为Rh阳性血。 （2）血清中不存在天然抗体，抗体需经免疫应答反应产生，主要为IgG，可以通过胎盘。 （3）Rh阴性的母亲第二次妊娠时（第一胎为阳性时）可使Rh阳性胎儿发生严重溶血。 三、输血原则 1.ABO血型鉴定和交叉配血 测定ABO系统的是：在玻片上分别滴上一滴抗B、一滴抗A和一滴抗A-抗B血清，在每一滴血清上再加一滴红细胞悬浮液，轻轻摇动，使红细胞和血清混匀，观察有无凝集现象。 图：ABO血型的测定 交叉配血（corss-match test）： 试验主侧：把供血者的血细胞与受血者的血清作配合试验； 2.输血原则：同型输血。 无同型血时，可按下列原则：（1）O型输给A、B、AB型；AB型可接受A、B、O型血，（2）必须少量（<300ml），缓慢输血。 3.交叉配血试验，受血者的红细胞与供血者的血清，供血者的红细胞与受血者的血清分别加在一起，观察有无凝集现象。前者为交叉配血的次侧，后者为交互配血的主侧，因为主要应防止供者的红细胞上的抗原被受者血清抗体凝集。 试验次侧：把受血者的血细胞与供血者的血清作配合试验。 思考题： 1.血浆渗透压是如何构成的?其相对稳定有何生理意义? 2.红细胞的生成原料和影响因素有哪些? 3.血小板有哪些生理功能? 4.简述血液凝固的基本过程。 5.何谓纤维蛋白溶解?基本过程和意义如何? 6.试述ABO血型的鉴定。 7. 试述生理止血过程。 8. 试述输血的基本原则。 参考书 1、 生理学 五年制 第五版 主编 姚泰 2、 生理学 七年制 主编 姚泰