护理诊断

护理诊断 术前护理诊断及措施 一、 疼痛 1) 相关因素:被重物挤压伤致臀部疼痛,右侧髂骨肿胀，活动受限有关. 2) 诊断依据:拍片示:右侧髂骨骨折，骨折端错位。左耻骨上下肢骨折，耻骨联合分离。 3) 护理目标::患者住院期间疼痛逐渐减轻。 4) 护理措施:1.观察记录疼痛性质、部位、 程度、起始和持续 时间、 发作规律、伴随症状及诱发因素; 2.遵医嘱给予特耐针肌注止痛治疗，宣教药物的作用、用法及不良反应。 3.遵医嘱予低频脉冲电治疗，红外线灯照射，以活血化瘀，舒筋通络，消肿 止痛; 4.卧硬板床休息，防止疼痛加重或骨折再移位。4 5.保持病房环境整洁舒适，安静;帮助病人保持舒适体位，定时协助翻身， 以减轻卧床过久引起的不适; 6.教会患者运用放松疗法以缓解疼痛，如深呼吸、 聊天等; 7.医务人员在进行护理操作时应动作轻柔，尽量减少搬动患者。 5)评价效果:患者生命体正平稳，术前疼痛较入院时减轻。 二、躯体移动障碍 1)相关因素:与骨盆骨折及11—19行右胫骨髁上骨钉牵引有关 2)诊断依据: 患者右髋部疼痛，活动受限，右胫骨髁上骨钉牵引，由家属协助生活所需。 3)护理目标:患者住院期间生活需求能满足。 4)护理措施: 1.评估患者生活受限的程度及活动范围; 2.在医护人员及家人的帮助下完成必要的生活所需; 3.做好生活护理，置呼叫铃等物品于患者易拿处; 4.协助患者取舒适体位，遵医嘱予下肢气压治疗，预防深静脉血栓形成; 5.保持右胫骨髁上骨钉牵引稳妥有效，保持针孔清洁干燥。 6.予卧气垫床，做好皮肤护理，定时协助患者翻身，按摩骨突处皮肤，保持 骨突处皮肤完整，腰背部大片皮肤擦伤定时予PVP碘外涂及龙血竭外包扎， 保持局部清洁干燥。 7.为防止骨折移位切勿随意搬动患者或更换体位。 8.教会病人行深呼吸，有效咳嗽，扩胸运动锻炼，行四肢肌肉收缩及手指、 足趾、踝关节活动。 5)评价效果:患者能满足生活所需，11—20腰背部皮肤擦伤处干燥，结痂。 三、牵引失效的可能 (11—19开始) 1)相关因素:与右胫骨髁上骨钉牵引有关 2)诊断依据:右胫骨髁上骨钉牵引。 3)护理目标:保持牵引稳妥有效。 4)护理措施: 1、评估牵引的部位，时间，重量。 2、保持牵引装置的有效性，检查有无阻碍牵引的情况，保持滑轮灵活，牵引 绳上不能放置被单、毛巾等物，防止牵引针滑脱，长度合适，牵引锤保持 悬空不能着地，牵引重量根据病情决定，不得随意增减。 3、发现牵引针偏移时局部消毒后再调整或通知医生，切忌用手触摸针孔及随 意滑动骨针。 4、保持针孔干燥，每日用PVP碘消毒两次，保持敷料的清洁干燥，予定期 更换。 5、继发感染时，积极引流，严重者须拔除钢针，换位牵引。 6、针眼处有分泌物时应用棉签拭去，形成血痂不必拭去。 7、预防各种并发症的发生，鼓励咳嗽、多饮水，定时协助翻身。做四肢肌肉 群的舒缩活动锻炼，防止肌肉萎缩。 5)评价效果:右胫骨髁上骨钉牵引稳妥有效，针孔干燥。 四、营养失调——低于机体需要量(11—20停) 1)相关因素:因出血，卧床时间长，气虚食少，营养不足有关。 2)诊断依据:11—18 血常规:RBC 2.78*1012/L HGB 88g/L 3)护理目标:住院期间保证满足病人所需的营养。 4)护理措施: 1、评估患者的全身营养情况，有无口唇，甲床苍白，有无全身浮肿情况。评 估患者的全身皮肤，毛发及毛细血管的充盈情况。了解患者的饮食情况。 2、做好饮食指导，给高热，高蛋白，高营养的饮食，早期饮食宜清淡，易消 化的食物，如:豆腐，大枣，米汤，水果和蔬菜，后期给鸡汤，排骨汤， 牛肉，核桃、桂圆等。 3、少食多餐，为病人提供良好的进食环境。 4、鼓励患者多饮水，多食蔬菜水果，以提高机体的需要量。 5、遵医嘱予输新鲜冰冻血浆及红细胞，宣教输血的目的，不良反应。 6、病情稳定后鼓励患者在床上行扩胸运动，举臂等上肢活动，以促进血液循 环，增加肺功能。 7、定期监测患者血常规，血生化情况。 5)评价效果:患者住院期间能满足其营养所需，11—20血常规报告示RBC,HGB正常。 五、排泄型态的改变 1)相关因素:与患者伤后患者长期卧床，肠蠕动减慢弱，骨折有关 2)诊断依据:患者伤后来院即予留置导尿，伤后五天未解大便。 3)护理目标:患者住院期间能习惯在床上解大小便。 4)护理措施: 1、评估患者的腹胀情况，时间，部位。 2、鼓励患者多食富含粗纤维的蔬菜，水果，遵医嘱给予番泻叶冲服导泻。 3、腹部可热敷，环形按摩，促进肠蠕动。按摩动作宜轻柔，不可用力过重。 4、鼓励患者多饮水，每日饮水2000ml以上。勤排尿。 5、保持导尿管通畅，每日二次会阴护理，保持尿道口的清洁干燥，予定时夹 管，锻炼膀胱功能。 6、每周二次更换引流袋，每二周更换留置导尿管。 7、遵医嘱给予抗炎治疗。 8、观察患者引流尿液的量色、性质的变化。 5)评价效果:患者服用番泻叶后大便通畅，每1次/2—3天，术前仍予留置导尿，尿色清尿 道口清洁。 六、潜在并发症:休克、腹膜后血肿和内脏损伤，膀胱及尿道损伤，直肠损伤，神经损伤 1、密切监测病人的生命体征、意识、尿量、皮肤黏膜情况，每15—30分钟 测量一次，病情稳定时每2小时测一次，留置导尿，以观察尿量，尿色的 变化。 2、尽量减少搬动病人，卧硬板床。 3、迅速建立静脉通路，快速输液，遵医嘱使用活血药物。 4、严密观察患者的腹痛、腹胀情况，评估腹痛、腹胀的程度，性质，部位。 5、观察有无神经损伤的现。出现肌力下降时，鼓励患者做抗阻力肌肉锻炼 按摩理疗促进局部血液循环，防止废用性及萎缩。出现足下垂时，用软枕 保持踝关节于功能位，防止跟腱萎缩。 6、行直肠指诊，明确有无直肠损伤。明确后应给予禁食，静脉输液，应用抗 生素，以防止感染，做好术前准备。 护理评价:患者住院期间未发生并发症。 七、担忧 1)相关因素:与担忧手术及疾病恢复有关 2)诊断依据:患者对手术及疾病恢复有所担忧 3)护理目标:患者术前对疾病及其手术知识有所了解，担忧程度减轻。 4)护理措施: 1、评估患者对自身疾病、治疗及手术知识的了解程度 2、讲解疾病相关知识 3、做好情志护理，增加患者的信心 4、做好心理护理，宣教放松心情，保持心情舒畅使脏腑气机条达有利于疾病 康复。 5、向患者介绍医生、护士的精湛技术。 5)效果评价:患者术前能复述疾病及其术前、术后的部分知识，对疾病恢复有信心 八、知识缺乏 1) 相关因素:缺乏疾病的相关知识及术前注意事项。 2) 诊断依据:平时不接触相关健康类信息，向医护人员询问疾病知识。 3) 护理目标:患者对疾病有所了解 4)护理措施: 1.评估患者对自身疾病了解、用药及饮食方面情况。 2.向患者及家属讲解疾病及术前有关知识。 3.初期因肿疼较剧，可进些健脾开胃、生精之品，饮食低脂，多食高钙、高 蛋白、富含维生素食物，多吃新鲜蔬菜、水果、米粥等;、饮食宜清淡易消 化，忌辛辣刺激和肥甘滋腻之品，骨折初期宜选用有助于活血化瘀食物。 4.勿饮浓茶、咖啡、碳酸饮料。 5.宣教绝对卧床休息的必要性。尽量减少搬动患者。 6.协助病人保持正确体位，正确行四肢肌肉收缩及手指、足趾、踝关节活动 锻炼。 7.宣教患者理疗的目的以及注意事项。 8.宣教术前、术后功能锻炼的方法:如深呼吸、有效咳嗽、扩胸运动。 5)患者对疾病知识及术前注意事项有所了解。 术后护理诊断及措施 一、疼痛(11-26停) 1)相关因素:与手术切口有关 2)诊断依据:11—24患者在全身麻醉下行骨盆骨折切复内固定+外固定架固定术，术后镇痛泵镇痛，疼痛评分4分 3)护理目标:患者2天内疼痛逐渐减轻 4)护理措施: 1. 观察记录疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状 及诱发因素。 2. 遵医嘱给与低频脉冲电治疗，红外线灯照射，穴位贴敷治疗;活血化瘀， 舒筋通络治疗。 3. 维持良好的姿势和体位，以减轻卧床过久引起的不适。 4. 保持病房环境整洁，舒适，安静，帮助病人保持舒适体位; 5. 医护人员在进行操作时动作应轻柔，准确，切忌动作过大甚至粗暴，以免 引起加重病人的疼痛; 6. 移动病人前，应先向病人说明必要性，取得病人配合。 7. 遵医嘱使用止痛药合理使用镇痛泵。 5)评价效果:11—26停镇痛泵镇痛，患者疼痛不明显。 二、躯体移动障碍 1) 相关因素:与手术有关 2) 诊断依据: 患者术后卧床，躯体活动度受到限制吃饭穿衣在家人帮助下完成 3) 护理目标:患者基本生活需求满足，全身皮肤完整 4) 护理措施: 1. 评估患者生活受限的程度及活动范围; 2. 医护人员及家人的帮助下完成必要的生活。 3. 协助患者舒适体位，遵医嘱予下肢气压治疗，预防深静脉血栓形成 4. 尽量减少搬动。教会病人行深呼吸，有效咳嗽，扩胸运动锻炼，行四肢肌 肉收缩及手指、足趾、踝关节活动。 5. 做好生活护理，置物品于患者易拿处 6. 观察双下肢，感觉，末梢血循，皮温及足趾活动情况; 7. 予开塞露塞肛，鼓励多饮水，多食新鲜蔬菜水果粗纤维食物，保持大便通 畅。 8. 予卧气垫床，做好皮肤护理，定时协助患者翻身，按摩骨突处皮肤，保持 骨突处皮肤完整 5)评价效果:患者在家人帮助下能满足其生活所需。 三、有感染的危险 1) 相关因素:与手术切口，卧床，骨盆外固定架，留置导尿有关。 2) 护理目标:预防感染的发生，及时发现感染先兆症状 3) 护理措施: 1. 评估患者伤口有无渗血渗液，红肿热痛等，定期更换敷料 2. 保持骨盆外固定架固定稳妥有效，保持伤口清洁干燥。 3. 观察体温的变化，定期复查血尿常规，胸片等。 4. 遵医嘱使用抗生素 5. 做好留置导尿的护理，保持会阴部清洁，每日2次会阴护理。 6. 指导行深呼吸有效咳嗽扩胸锻炼 7. 注意保暖，防止外感风寒，每日饮水2000ML以上。 8. 饮食宜富有营养的物质，以健脾和胃，补益肝肾，强筋壮骨，宜清淡易消 化食物。 5)效果评价:患者住院期间未发生感染，伤口愈合好，骨盆外固定架固定稳妥。 四、排尿型态的改变(12—2开始，12—9停) 1)相关因素:与患者伤后长期卧床有关 2)诊断依据:患者伤后来院即予留置导尿，12—2感小便不能自解。 3)护理目标:患者住院期间能在床上解小便。 4)护理措施: 1、评估患者的腹胀情况，时间，部位。 2、腹部可热敷，环形按摩，促进肠蠕动。按摩动作宜轻柔，不可用力过重。 3、鼓励患者多饮水，每日饮水2000ml以上。勤排尿。 4、12—2患者感小便不能自解，予留置导尿。 5、保持导尿管通畅，每日二次会阴护理，保持尿道口的清洁干燥，予定时夹 管，锻炼膀胱功能。 6、每周二次更换引流袋，每二周更换留置导尿管。 7、遵医嘱给予抗炎治疗。 8、观察患者引流尿液的量色、性质的变化。 5)评价效果:于12—9拔除，小便自解，无尿频，尿急，尿痛不适。 五、知识缺乏 1) 相关因素:对术后知识缺乏，缺乏相关信息。 2) 诊断依据:平时不接触相关健康类信息，向医护人员询问疾病知识。 3) 护理目标:出院前患者能复述疾病及术后的相关知识，对疾病有所了解 4)护理措施: 1.评估患者对自身疾病了解、用药及饮食方面情况。 2.向患者及家属讲解疾病及术后有关知识。 3.多食高钙、高蛋白、富含维生素食物，多吃新鲜蔬菜、水果、米粥等;、饮 食宜清淡易消化，忌辛辣刺激和肥甘滋腻之品;勿饮浓茶、咖啡、碳酸饮 料。 4.宣教绝对卧床休息的必要性。保持骨盆外固定架固定的稳妥有效，保持伤 口敷料清洁干燥。 5.协助病人保持正确体位，正确行功能锻炼。 6.宣教患者理疗的目的以及注意事项。 六、深静脉血栓形成的危险 1)相关因素:与长期卧床、血流状态的改变有关。 2)诊断依据:患者卧床休息 3)护理目标:住院期间未发生深静脉血栓。 4)护理措施: 1、术后抬高下肢，鼓励病人做足趾、踝关节的早期主动被动伸屈活动及股四 头肌肌肉舒缩活动锻炼，以促进静脉回流。 2、按摩下肢肌肉群，按医嘱应用抗凝药物，并注意观察有无出血倾向。 3、协助患者取舒适体位，遵医嘱予下肢气压治疗，预防深静脉血栓形成; 5)评价效果:患者住院期间未发生深静脉血栓。 出院时的护理诊断 1.躯体移动障碍 1) 相关因素:与手术有关 2) 诊断依据: 患者术后卧床，躯体活动度受到限制吃饭穿衣在家人帮助下完成 3) 护理目标:患者基本生活需求满足，全身皮肤完整 4) 护理措施: 1. 评估患者生活受限的程度及活动范围; 2. 在家人的帮助下完成必要的生活。 3. 协助患者舒适体位，给予双下肢按摩，预防深静脉血栓形成 4. 尽量减少搬动。教会病人行深呼吸，有效咳嗽，扩胸运动锻炼，行四肢肌 肉收缩及手指、足趾、踝关节活动。 5. 做好生活护理，置物品予患者易拿处 6. 观察双下肢，感觉，末梢血循，皮温及足趾活动情况; 7. 鼓励多饮水，多食新鲜蔬菜水果粗纤维食物，保持大便通畅。 8. 教会患者家属做好皮肤护理，定时协助患者翻身，按摩骨突处皮肤，保持 骨突处皮肤完整 2.有感染的危险 1) 相关因素:与手术切口，卧床，骨盆外固定架有关。 2) 护理目标:预防感染的发生，及时发现感染先兆症状 3) 护理措施: 1. 宣教患者及家属评估患者针孔有无渗血渗液，红肿热痛等，定期来院更换 敷料。 2. 保持骨盆外固定架固定稳妥有效，保持针孔清洁干燥，勿擅自移动外固定 架。 3.宣教患者及家属注意观察体温的变化。 4. 宣教注意保持会阴部清洁干燥。 5. 指导患者行深呼吸有效咳嗽扩胸锻炼。 6. 注意保暖，防止外感风寒，每日饮水2000ML以上。 7. 饮食宜富有营养的物质，以健脾和胃，补益肝肾，强筋壮骨，宜清淡易消 化食物。 3.知识缺乏 1) 相关因素:对术后康复功能锻炼知识缺乏了解 2) 诊断依据:平时不接触相关健康类信息，向医护人员询问疾病知识。 3) 护理目标:出院前患者能复述疾病及术后的相关知识，对疾病有所了解 4)护理措施: 1.评估患者对自身疾病了解、用药及饮食方面情况。 2.向患者及家属讲解疾病及术后有关知识。 3.多食高钙、高蛋白、富含维生素食物，多吃新鲜蔬菜、水果、米粥等;饮 食宜清淡易消化，忌辛辣刺激和肥甘滋腻之品;勿饮浓茶、咖啡、碳酸饮 料。 4.宣教绝对卧床休息的必要性。保持骨盆外固定架固定的稳妥有效，保持伤 口敷料清洁干燥。 5.协助病人保持正确体位，正确行功能锻炼。 6.宣教患者卧床休息三个月，三个月后来我院拆除骨盆外固定架。 7.定期门诊复查，一个月一次。 4.深静脉血栓形成的危险 1)相关因素:与长期卧床、血流状态的改变有关。 2)诊断依据:患者卧床休息 3)护理目标:患者未发生深静脉血栓。 4)护理措施: 1、宣教患者抬高下肢，鼓励病人做足趾、踝关节的早期主动被动伸屈活动及 股四头肌肌肉舒缩活动锻炼，以促进静脉回流。 2、宣教患者家属给予按摩下肢肌肉群，并注意观察有无出血倾向。 3、宣教患者家属协助患者取舒适体位，给予双下肢按摩，预防深静脉血栓形 成;