抗凝作用的紧急终止与华法林使用过程中的抗凝终止问题

抗凝作用的紧急终止与华法林使用过程中的抗凝终止问 抗凝作用的紧急终止 抗凝作用的紧急终止 (一)肝素 静脉用肝素的半衰期为1一6小时，平均1.5小时。通常停药后凝血功能很快恢复。肝索过量导致出血需要紧急终止其抗凝作用时可考虑用硫酸鱼精蛋白。补充新鲜冰冻血浆并不能终止肝素的抗凝作用。硫酸鱼精蛋白1mg能中和肝素不少于100U，但实际使用时通常大约只需要半量，浓度10mg/ml,缓慢静脉注射。5一15分钟后化验激活的凝血时间(ACT) ,凝血酶时间(TT)或APTI，来判断效果。应注意硫酸鱼精蛋白有导致过敏反应甚至过敏性休克的可能。此类紧急终止最常见于心脏手术体外循环后，撤离体外循环过程。目前对于ACT的检测有商业化的机器和试管。 (二)华法林 血浆半衰期约42小时，伴INR延长的轻度出血，只需中断华法林2天后凝血功能即可恢复，如同时应用维生素K, 10mg，皮下或肌内注射能在24小时内终止抗凝作用。应用大剂量维生素K后可产生华法林抵抗，若需要继续抗凝可采用静脉肝素。紧急情况下用新鲜冷冻血浆或浓缩凝血因子补充维生素K依赖性的凝血因子，能迅速终止华法林的出血。一般使用维生素k1 40mg静脉滴注，在4-6小时后，INR的水平可以基本恢复正常。如尚且不能等待如此时间，可以使用新鲜冰冻血浆或者是凝血酶原复合物，输注后立即终止抗凝。 (三)低分子肝素 LMWH的血浆半衰期约为6小时，只要停药后凝血功能就能较快恢复。LMWH过量导致出血虽可用硫酸鱼精蛋白中和，每0.6m1鱼精蛋白可拮抗那屈肝素0.1ml，但后者逆转低分子肝素抗凝作用的功能仍不肯定，故低分子肝素本身没有特效的拮抗剂。 华法林所致的颅内出血紧急终止抗凝 由于颅内出血病情发展迅速，早期明确诊断并采取相应治疗才能获得生存的机会。所以一旦明确诊断即应立即停服华法林，紧急中止抗凝，同时作好手术的准备，在这个时候已经没时间考虑瓣膜血栓的问题了。 临床上常用的中止抗凝治疗的方法有以下几种: 维生素K1 10,20 mg 静脉注射(此类方法有导致心律失常的危险，因此主张加入盐水100ml内静脉滴注，平均见效时间4小时); 口服或肌注维生素K1 ;静脉注射凝血酶原复合物和静脉输入新鲜冰冻血浆。对于严重的出血并发症来说，静脉注射维生素K1 简便实用，效果可靠。一般用药3,4 h 后，凝血功能可基本恢复正常。在此期间，可以积极准备和实施手术，当然这个病人的出血量不大，可能不需要手术。 对于国人来说，抗凝治疗出血的发生率远远高于栓塞的发生率，而且抗凝过量导致颅内出血的死亡率及风险远远大于抗凝不足所致脑栓塞的后遗症，所以抗凝治疗的主要危险是出血而不是栓塞 。 因此近年来国内各大中心要求瓣膜置换术后抗凝强度已经大大降低。有文献报道抗凝治疗时间长短与颅内出血发生率有密切关系，抗凝时间愈长，出血危险性愈低 。所以在抗凝治疗早期，比如说这个术后半年的病人，就更应密切监测抗凝强度，严格掌握华法林用量以降低出血风险。 但是治疗上存在一个矛盾，就是中止抗凝后栓塞的可能。对于中止抗凝的安全时间究竟要多长，术后恢复抗凝是否会再次出血等问题目前尚无定论。但是国内外均有文献报道，抗凝治疗中发生颅内出血的病人，短暂停用华法林1周左右是安全的，无栓塞及出血发生，即使对于需要手术的病人，中止抗凝1 周对清除颅内血肿或钻孔引流等外科手术也已足够，颅内手术后再恢复抗凝，再出血的风险亦较小。 按照张宝仁先生所著的《人工心脏瓣膜与瓣膜替换术》一书中所推荐，华法林使用过程中，如果择期手术需要终止抗凝者，术前2-3天停用华法林，查凝血常规接近正常后考虑手术，术后48小时开始继续服用。 颅脑手术后开始抗凝时间较为延迟，一般在术后第六周开始抗凝。