多胎妊娠

多胎妊娠 一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时称多胎妊娠。多胎妊娠的发生率随着近几年促排卵药的应用和辅助生育技术的开展有上升趋势。多胎妊娠的产妇、围产儿的并发症有很多, 主要有早产、胎膜早破、贫血、妊娠高血压疾病、羊水过多、胎儿生长迟缓、流产、胎儿畸形、双胎输血综合征、胎位异常、产后出血、RDS和围产儿疾病等, 给产妇及围产儿造成很大的影响。多胎妊娠的围产儿发病率远较单胎高。多胎妊娠由于有多个胎儿, 其体积较同期单胎明显增大, 加上羊水、胎盘等,整个妊娠物的体积明显大于单胎, 因此宫内压明显高于单胎,导致较早地启动了产程。双胎约有50%在妊娠36 周以前分娩, 三胎或三胎以上80%在妊娠32 ,35 周即可自行终止妊娠, 因而早产率升高, 围产儿的发病率、死亡率也较单胎明显增高。多胎妊娠较单胎易发生产后出血。多胎妊娠子宫过度膨胀, 产后常有子宫收缩乏力, 另还有胎盘面积过大, 前置胎盘发生率高, 容易发生产后出血。有报道经阴分娩的双胎妊娠平均产后出血竟达935 ml, 特别是当患者合并妊娠高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症及产程延长时出血量更多, 严重影响患者的生命。 多胎妊娠的并发症: 妊高征:多胎妊娠易并发妊高征,主要是子宫胎盘缺血缺氧所致。由于子宫腔过大,子宫胎盘循环受阻造成胎盘缺血缺氧,如合并羊水过多,使胎盘缺血缺氧更甚,更易发生妊高征,比单胎妊娠明显增多,发生时间更早,而且以重度居多,发生严重并发症如胎盘早剥、肺水肿、心力衰竭也多见,并且妊高征的各种并发症又给多胎妊娠带来极大的危害,使早产、低体质量儿、胎盘早剥、剖宫产率显著增加。做好妊高征的预防,可降低多胎妊娠妊高征的发生率。做好围生期保健,早期发现,早期治疗,防止病情各严重阶段发展,是控制妊高征的关键;做好孕期保健工作,定期产前检查,每次皆应测量血压、体质量,查尿蛋白、水肿情况,检查结果,以便下次复查比较。产前门诊还应做好健康宣教,使孕妇了解妊娠期及围分娩期的整个生理过程,减少其恐惧心理,并嘱孕妇出现异常情况(如头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐、水肿) 及时就诊;指导孕妇减少脂肪和盐的过量摄入,多摄入富含蛋白质、维生素、铁、钙和其他微量元素的食物。充足补钙也可防治妊高征,从孕20,24 周开始,每天补钙2 g ,可降低妊高征的发生率,其机制为钙能稳定细胞膜,维持钠、钙的通透性。另外,血钙浓度升高可降低血管平滑肌对血管紧张素?的敏感性。孕妇入院时护士必须全面了解整个妊娠过程,收集资料,除重视自觉症状(头痛、头晕、眼花、恶心、呕吐等) 、体征(水肿) 外,还必须重视实验室检查结果(有无蛋白尿、高血黏度及低钙、贫血等) 和基础血压,并把所测得的血压与基础血压作比较,结合孕妇的综合评估情况,以便早期发现异常。孕产妇由于内分泌的变化,情感往往比较脆弱,过度兴奋悲伤均可致使交感神经兴奋性增高。特别是妊娠晚期精神刺激和情绪波动易导致先兆子痫或子痫。因此,做好孕期健康宣教及心理护理,解除因情绪紧张、恐惧引起的交感神经兴奋,对预防子痫的发生起着重要作用。 贫血:多胎妊娠孕妇为供给多个胎儿生长发育,从母体中摄取的铁、叶酸等营养物质的量就更 多,容易引起缺铁性贫血和巨幼红细胞性贫血。另外,多胎妊娠孕妇的血容量增加50 %,60 % ,较单胎妊娠增加10 % ,致使血浆稀释,血红蛋白和红细胞压积低,贫血发生率高,贫血发生程度严重,使胎儿发育受限,贫血不及时纠正,母体可易发贫血性心脏病。多胎妊娠一经确诊,应嘱孕妇尽早补充铁质、叶酸及多种维生素,增加蛋白质的摄入量,卧床休息,减少消耗。贫血严重者应住院治疗,少量多次输血可短时间纠正贫血。 早产:多胎妊娠子宫过度膨胀,宫腔内压力增高,易发生胎膜早破,常不能维持到足月。因此,早产儿及低体质量儿是围生儿死亡的最主要因素,也是多胎妊娠最常见的并发症之一。围生儿病死率与较多的早产及低体质量儿有密切的联系,孕期越短,病死率越高,因此,预防早产,延长孕期,减少低体质量儿的出生是降低多胎妊娠围生儿病死率的关键。为了减少早产儿及低体质量儿的发生,应对于确诊的多胎妊娠者按高危妊娠进行护理,增加产前检查次数,及时发现并发症。早期进行健康教育,让多胎孕妇了解多胎可能出现的并发症及其预防措施让孕妇保持情绪平稳,心情愉快,告诉她们,孕妇情绪多变对胎儿影响很大,情绪的变化可引起内分泌和血液成分的变化,过度紧张常会引起 不规则宫缩而诱发早产;强调注意休息,目的在于降低宫颈承受的内压力,休息时采取左侧卧位,可减少胀大的子宫对于腔静脉的压迫,增加回心血量,增加子宫胎盘血流量,加速胎儿生长;禁止性生活,防止腹外伤,减少胎膜早破,出现先兆早产症状时及早收住入院。 产后出血:多胎妊娠由于子宫腔容积增大,压力增高,子宫平滑肌纤维持续过度伸展导致其失去了正常收缩功能,且多胎妊娠有较多的产前并发症,笔者调查的78 例多胎妊娠中,10 %合并有妊高征。妊高征者因子宫肌层水肿,长期使用硫酸镁解痉而容易引起宫缩乏力导致产后出血。此外,多胎妊娠子宫肌纤维缺血缺氧、贫血、凝血机制的变化、胎盘附着面大,使其更容易发生产后出血。对于产后出血的护理,首先要加强孕期保健工作,定期产前检查,控制贫血、妊高征的发生,产前门诊对于多胎妊娠应提前收住入院。对择期剖宫产分娩的孕妇术前6 h 停用一切保胎药物,做好沟通,特别是有并发症的孕妇,告诉其术中和术后可能出现的异常情况,同时告诉患者有关的应急措施及医疗设备的先进、医生的精湛技术等,让患者及家属有思想上的准备,不至于一出血而过于紧张和焦虑;护理人员合理调配尽量安排有经验的护师专人护理;准备好常用的缩宫剂,如催产素、米索前列醇等;抢救物品准备齐全,如氧气瓶、心电监护仪、储血器、沙袋等;术中建立2 条静脉通道,对于合并有肝内胆汁淤积症或术前较长时间使用硫酸镁的孕妇,术中给予卡孕栓等药物预防性用药,防止子宫收缩乏力。术后立即加压2 只沙袋,以防胎儿娩出后腹压突然下降而致血容量不足。了解手术经过,术中宫缩情况及出血量。随时监测血压、脉搏、氧饱和度等,定时检查宫缩,加强宫底按摩,会阴底下置无菌储血器以准确观察出血情况,观察患者的面色、神志、意识状况,并做好记录。发生产后出血的急救首先应立即止血:按摩子宫,促进宫缩,压迫宫底排出宫腔积血;刺激乳头,产后刺激乳头可起到宫缩剂样的预防产后出血作用;应用宫缩剂如催产素、米索前列醇等。其次尽可能开放多路静脉通道,快速输血输液,吸氧,正确判断失血量,观察血液的性状,及时发现DIC ,心电监测,观察进出量情况及尿量、尿色情况,做好各项记录。 分娩时机的选择: 多胎妊娠的自然分娩发动时间,随着妊娠胎儿数的增加,而维持妊娠的时间缩短。有报道大约一半的双胎胎儿在36 孕周或之前分娩,三胎分娩时间平均为33. 5 周,四胎分娩在31 孕周左右。这可能与子宫容量增加, 子宫壁张力增加导致宫缩频率增加有关。虽然多胎妊娠早产发生率高,妊娠合并症发病率高并且严重,需要提前终止妊娠,但仍有大部分多胎妊娠,特别是双胎妊娠,能维持到足月。因而多胎妊娠的分娩时机需要根据母体情况、胎儿状况而确定。 根据胎儿成熟情况适时终止妊娠:有报道双胎妊娠的胎肺成熟比单胎妊娠早,因而过期妊娠引起的合并症也比单胎妊娠更早出现。这就提出双胎妊娠是否存在一个安全的孕龄上限的问。有报道提出双胎妊娠到40 周以上应考虑为过期妊娠,因观察发现40 周以后双胎死产的婴儿与单胎的过熟儿有相同的特征,40 周出生的双胎新生儿体重小于38,39 周出生的体重,这说明双胎的胎儿在39 周后基本停止生长发育,故40 周被认为过期妊娠。因此在没有并发症的双胎妊娠,如胎儿与胎龄发育和成熟相称,适合的分娩时间在38 孕周,这样可以避免过期妊娠新生儿的并发症。 根据妊娠合并症轻重适时终止妊娠:多胎妊娠在妊娠期合并症多,而且严重。导致妊娠期缩短的主要因素是合并重度子前期、ICP 和早产等并发症,特别是< 34孕周的早发型早产。有严重并发症时需要在相关疾病控制的同时及时终止妊娠,在确保母亲安全的前提下,尽量提高围生儿的生存率,即使< 34 孕周必须终止妊娠的多胎妊娠,也应做好促胎肺成熟的治疗和准备肺面活性物质。对于无严重并发症的多胎妊娠,应按相关疾病治疗,可以适当延长孕周,并加强妊娠期监护。 根据多胎妊娠胎儿一些特殊并发症适时终止妊娠:大多数多胎妊娠胎儿状况与单胎妊娠处理相同,如胎儿发育迟缓、胎儿窘迫和早产等。而对于多胎妊娠中一些特殊的情况,如畸形、双胎输血综合征(TTTS)及一胎宫内死亡的应适时终止妊娠。多胎妊娠的畸形发生率为单胎的2 倍,对于畸形的干预应根据畸形的类型、畸形的胎儿数目、能否纠治情况以及家属的要求而确定是否及时引产或继续妊娠。其中联体双胎畸形的诊断和处理比较困难,联体双胎在双胎的发生约4 %。孕中期应用超声检查多能初步诊断,而是否继续妊娠应根据超声和(或)MRI 的判断、联体的部位、器官的发育和器官独立性,以及儿外科医生的意见而决定,预后差的一旦确诊应立即终止妊娠。TTTS 是双胎较多的并发症之一,如发生孕周早,对胎儿的预后差。目前国外母胎医学报道,应用激光技术在宫内中断交通支血流治疗此病,可以改善预后,但国内还没有开展此项技术,所以在诊断TTTS 以后,只能对症保守治疗,加强监护,一旦估计胎儿出生后能存活,应及早终止妊娠。多胎妊娠中另一特殊问题是一胎死亡的处理。一般单卵双胎一胎儿宫内死亡高于双卵双胎,单卵双胎一胎死亡的原因多见于脐带缠绕、打结、畸形及TTTS ,双卵双胎可能为一胎发育不良。单卵一胎死亡对第二胎儿影响比较大,一旦胎儿已成熟,可以终止妊娠。如孕周较小,应加强活胎的生长发育、胎儿宫内情况,以及母体的凝血功能进行监护。一旦估计胎儿出生后能存活,就应终止妊娠。 剖宫产指征 目前国内对多胎妊娠的分娩方式大多数选择以剖宫产为主,特别是三胎以上。主要是由于在妊娠期各种并发症多,产程及分娩过程需承受较大的风险,产程中胎儿监护对第二胎儿比较困难。在阴道分娩时第一胎儿常能自然娩出,但余下的胎儿娩出会发生较多的胎儿先露类型,常需要复杂产科 手法才能完成。例如伴有或不伴有足位内倒转的全臀位牵引术,甚至因胎位异常而改行剖宫产术。胎位异常常增加脐带脱垂和胎头交锁的机会,而且在分娩中更易发生胎盘灌注减少或胎盘剥离引起出血,以及产后出血。因为这些原因对多胎妊娠常选择剖宫产术。美国妇产科学会(1995 年) 指出,多胎妊娠并不是阴道分娩的反指征,但必须在分娩时给予特别的关注。产程中应有专人管理,有胎心监护,并做好各种准备和抢救预防措施,接生时需有新生儿科医生参与。由于多胎妊娠并发症增加,胎方位的多样性和产时的产程停顿等因素,多胎妊娠的剖宫产率明显增加。但剖宫产的增加,并没有改善围生儿死亡率,这可能与多胎妊娠中死胎占围生儿死亡的一半以上有关,加上由于早产,低体重儿使新生儿死亡增加,而剖宫产并不能降低这些围生儿死亡。因此降低围生儿死亡率应减少孕期并发症,减少早产的发生,而不是增加剖宫产手术。自然分娩仍是双胎妊娠的首选,三胎和三胎以上妊娠可以选择剖宫产分娩。多胎妊娠需根据孕妇的情 况:包括过去分娩史、孕周、胎儿数、胎儿大小、胎位、胎儿情况以及孕期有无并发症和合并症,掌握剖宫产指征。除了产科指征外,以下情况可以考虑为双胎妊娠剖宫产特有指征。 胎位:多胎妊娠的胎位变化有多种,在双胎有头2头、头2臀、臀2头、臀2臀、头2横、臀2横、横2横、横2头、横2臀等多种胎位,三胎及以上,胎位的变化会更多。以双胎为例,以头2头和头2臀为多,发生率分别为38. 6 %,42. 5 %和25. 5 %,26. 9 %。2 个胎儿均为头位或第一胎儿为头位时可阴道分娩,但有人认为,除非是双头位,其余胎位均主张以剖宫产为宜,双胎第一胎为臀位,即使小于34 孕周也应常规剖宫产分娩。 胎儿体重:多胎妊娠的胎儿体重大多数比单胎低,易于发生低体重儿,而且各胎儿之间体重也有差别,一半以上为生长受限和早产。一般来说胎儿的数目越多,生长受限程度越严重,2/ 3 的双胎及更多的三胎并发胎儿受限、早产和低体重儿。大部分双胎仍可以阴道分娩, 主要是针对胎儿大小适当, 总体重在4500,5000 g ,2 个胎儿体重基本相当时。但阴道分娩,尤其是三胎以上胎儿易发生胎儿窘迫和产伤,可放宽剖宫产指征。近年来,由于营养的加强,胎儿体重也逐渐增加,在2 个胎儿体重各接近或超过3000 g 时,分娩期易发生滞产、产程延长。如分娩前超声检测估计第二胎儿体重大于第一胎儿500 g 以上,在第一胎儿娩出后有可能第二胎儿分娩会有困难,需要剖宫产分娩。 第二胎儿异常:对于第二胎儿明显大于第一胎儿、第二胎儿为臀位或横位,甚至第一胎儿娩出后宫颈很快回缩增厚,不能继续扩张,此时必须及时剖宫产术。有报道在541 例双胎分娩中,剖宫产率为35 % ,单为第二胎手术的指征为5 %。双胎第一胎儿阴道分娩后第二胎儿改行剖宫产,主要是由于第二胎儿脐带脱垂,横位内倒转失败后。 合并症:多胎妊娠妊娠期、分娩及产后出现的并发症及合并症,其种类几乎覆盖了产科所有的合并症,发生率也高于单胎妊娠。一般有合并症的多胎妊娠以剖宫产分娩为主,特别是妊娠期高血压疾病、ICP、胎儿发育迟缓、胎盘问题及胎儿窘迫等。 产程延长:多胎妊娠由于子宫过度膨胀,子宫收缩力下降,易发生宫缩乏力,但由于使用缩宫素观察比较复杂,应减少在分娩前、产程中以加强宫缩为目的而使用缩宫素的量。 其他:联体胎儿一般在孕中晚期以后终止妊娠,常选择以剖宫产为主,特别是如能在产后可以进 行分离的联体胎儿,接近足月时必须剖宫产。 三胎以上的妊娠以剖宫产分娩为好,对于胎儿明显不成熟,没有存活的希望,母体有并发症不适宜进行剖宫产或剖宫产会对母体有危害的多胎妊娠适合阴道分娩。 多胎妊娠的胎儿并发症及处理: 双胎输血综合征( twin2twin transfusion syndrome ,TTTS)双胎输血综合征几乎是单卵单绒毛膜双胎特有的表现,双胎妊娠中约20 %是单卵单绒毛膜双胎,其双胎输血综合征发病率为10 %,20 %。如果不进行干预的话,严重的双胎输血综合征的死亡率为80 %,100 %。TTTS 是指单卵单绒毛膜的双胎时,一胎儿的血液通过胎盘吻合血管输给另一个胎儿,双胎之间发生明显的血流动力学差异,引起一系列病理生理变化和临床表现。大约4 %,17 %的单卵单绒毛膜的双胎存在胎盘血管吻合。一个胎儿表现为过度的循环血量,而另一个表现为循环衰竭。TTTS 的临床表现与双胎之间血液分流的发生时间、分流量有关。时间越早、分流量越大、临床表现越严重,甚至发生死胎。供血胎儿特征为少尿、羊水过少、生长受限、体重轻、不正常的脐动脉多普勒血流图像;而受血胎儿表现为多尿、羊水过多、心脏扩大或心衰,甚至积液、呼吸暂停、不正常的脐静脉多普勒血流、体重较重。目前对TTTS 还没有统一的诊断,超声可以协助诊断。 Quintero 根据不同时期超声表现的不同提出了TTTS 的分期系统。 ?期:受血胎儿羊水过多,供血胎儿严重的羊水过少,但在膀胱内可以看到尿液。 ?期:受血胎儿羊水过多,供血胎儿干枯,膀胱内看不到尿液。 ?期:羊水过多和羊水过少同时伴有不正常的脐血管多普勒血流图像。 ?期:供血或受血胎儿中有腹水。 ?期:任何一个胎儿死亡。 关于TTTS 的治疗方案较多,包括:选择性杀胎、脐血管凝固或结扎、应用洋地黄和吲哚美辛药物、连续的羊膜腔穿刺羊水抽吸术、在羊膜中间行微隔膜造口术、胎儿镜激光凝固术等,以前广泛应用连续的羊膜腔穿刺羊水抽吸术治疗TTTS ,而最近几年,选择性的胎儿镜激光凝固术被广泛的接受,该法可以提高TTTS 胎儿的存活率和平均体重。 胎儿宫内死亡( Intrauterine fetal demise , IUFD)多胎胎儿的死亡率是单胎的5 倍。在双胎妊娠中两个胎儿同时死亡的发病率为1. 1 %;一个胎儿死亡,一个新生儿存活为1. 1 %;一个胎儿死亡,另一个新生儿死亡为0. 4 %;一个新生儿死亡,另一个新生儿存活为2. 3 %;两个新生儿死亡为1. 5 %;两个新生儿存活为93. 7 %。常见的胎儿死亡原因为脐带因素(脐带绕颈、脐带过短、脐带帆状附着) 、胎儿畸形、TTTS、胎盘早剥、胎盘发育不良、胎儿染色体异常、羊膜腔内感染等。存活胎儿的预后与多胎种类、一个胎儿死亡的原因、孕周、有无绒毛膜炎、胎儿死亡距存活胎儿分娩时间的长短等有关。双卵双胎的一个胎儿死亡对于另一个胎儿的存活影响较小,死亡的胎儿可以完全被吸收或变成纸样儿。而单卵单绒毛膜双胎,一个胎儿的死亡严重影响另一个存活胎儿的生存,使其发生胎死宫内、多器官系统的衰竭、血栓形成、远端肢体坏死、胎盘早剥和早产,有报道20 %,40 %存活胎儿的神经系统会发生损伤(多囊脑软化征) 。临床上应尽早发现IUFD ,重视高危因素,严密监测存 活胎儿的宫内生长发育、羊水量、大脑和肾脏发育情况,积极治疗并发症,适当延长胎龄。文献报道一个胎儿死亡时间超过3 周,约有20 %,25 %的孕妇发生弥散性血管内凝血,故应定期检测母亲凝血功能,严密检测母亲血液变化,主要是纤维蛋白原的含量,系统评价存活胎儿的情况,促胎儿肺成熟后,适时终止妊娠。 胎儿生长受限( fetal growth restriction , FGR)多胎妊娠的FGR诊断较困难,目前的诊断标准为任何一个胎儿的体重小于平均体重的2 个标准差或低于其胎龄平均体重第10 个百分位并伴有胎儿异常(常常有羊水过少或不正常的脐动脉多普勒血流图像) 。妊娠早期和中期双胎胎儿的生长与单胎相比并无明显差异,尽管有报道认为对于无并发症的双胎妊娠后期胎儿的生长发育正常,但大多数的研究认为在妊娠30,32周后,由于胎盘的因素,双胎胎儿的生长速度会下降。FGR 发生后,可增加多胎妊娠围生儿的发病率和死亡率。一项对1062 个双卵双胎、354 个单卵双胎、59873 个单胎的研究发现,单卵双胎的围生期死亡率明显大于单胎。另一项研究表明,当两个胎儿均为FGR 时围生期结局最差,而两个胎儿均无生长受限时有良好的结局。50 %的FGR 新生儿具有胎粪吸入综合征、低血糖症、红细胞增多症及肺出血。卧床休息和低剂量的阿司匹林并不能预防FGR。FGR 的治疗原则包括积极寻找病因,治疗母亲的并发症,早期产前诊断,定期胎儿监护,适时终止妊娠。 胎儿生长的不一致性:胎儿生长的不一致性是指同一妊娠的胎儿间体重差异?15 % ,是生长异常的标志。但有学者提出15 %范围过大,认为20 %更为合适。胎儿生长的不一致性,可使围生期的发病率和死亡率增加8 倍。双胎妊娠中生长不一致性的发生率为5 %,15 % ,3 胎妊娠发生率为30 %。发生生长不一致性的危险因素包括:单卵双胎的胎盘因素(胎盘小、胎盘绒毛结构不正常) 、脐带帆状附着、脐带过度扭曲、染色体异常、子 前期、产前出血、TTTS 等。大约4 %的生长不一致性是因为胎儿性别的差异,同时胎儿在宫内位置的不同也影响其生长速度。治疗原则为治疗母亲的并发症,治疗TTTS ,加强胎儿的监护和产前检查,系统评价胎儿的生长发育,选择性的减胎,适时终止妊娠。 胎儿神经系统损伤:多胎妊娠使胎儿中枢神经损伤的危险性、脑瘫的发病率也明显升高。脑瘫患儿中多胎儿为5 %,10 %。胎数与脑瘫发病率成正相关。脑性瘫痪(cere2bral palsy) 是指出生前、出生时、出生后1 个月内在脑的神经系统尚未发育成熟前,由于各种高危因素引起的脑细胞受损所致的非进行性中枢性运动障碍及姿势异常。其原因为: ?多胎妊娠时胎盘功能相对不足,胎儿生长受限,大脑发育也相应受到损害,由于头颅发育障碍,制约了脑组织的发育,易造成脑瘫; ?TTTS 增加了胎儿中枢神经损伤的危险性,导致小头畸形,孔洞脑畸形,脑性麻痹,多囊脑软化; ?多胎妊娠易合并羊水过多、胎膜早破、使宫内感染率增高,Dammann 的综述肯定了感染是引起脑白质损伤导致脑瘫的重要因素; ?出生后如发生呼吸循环衰竭、窒息、颅内出血等可致新生儿脑损伤; ?早产、低体重儿发生率高。多胎妊娠时应加强孕期保健,治疗母亲并发症,预防宫内感染, 尽量延长孕周,防止早产的发生;产时严密监测产程,减少窒息的发生,缩短产程,避免胎头的长期受压。目前多数学者认为多胎妊娠行剖宫产术可以降低新生儿脑瘫的发生率。 呼吸窘迫综合征( respiratory distress syndrome ,RDS)多胎儿由于胎龄小、体重轻,因此RDS 的发生率升高,RDS 是多胎妊娠胎儿的重要并发症之一。孕期应严密监护,预防早产的发生,尽量延长孕周,对可能发生早产的孕妇应用倍他米松或地塞米松,分娩时应有新生儿科医师配合,早期诊断、早期治疗减少并发症的发生。 胎儿畸形:神经管缺陷、肠道闭锁和心脏畸形等先天畸形在多胎妊娠的发生率为2 % ,但有些畸形为多胎妊娠所特有,如联体畸形、无心畸形、胎内胎等。如果卵裂球在受精后13. 5,15 天,胚胎上2 个及2 个以上生长中心没有完全分开,具有共同的中间区域,将形成联体畸形。联体畸形的发生率为1/ 5 万,但大约有60 %死于宫内,真正存活后统计的发生率为1/ 2. 5 万,女性占的比例为3?1。根据吻合的部位,常见的联体畸形为胸脐部联胎(70 %) 、臀联双胎(19 %) 、坐骨联体双胎(6 %) 、头联双胎(2 %) 。如在12 孕周之前诊断为联体畸形,应确定解剖学关系,对于胸联双胎复杂的心脏吻合,头联双胎广泛的大脑吻合,应终止妊娠。如果联体的部分在出生后有可能进行分离手术,应详细地向孕妇及家人解释,由他们决定是否终止或继续妊娠。当一个胎儿已经死亡,早行分离手术有助于活胎的存活。当存在威胁生命的先天畸形比如肠内的闭锁、肠扭转、脐膨出破裂、肛门直肠发育不全等应立即行手术治疗。选择性手术一般在出生后2,4 个月进行,其生存率为80 %。立即手术与选择性手术相比死亡率较高。无心畸胎的发生率为1/ 3. 5 万,单卵双胎中的无心畸胎为1 %。无心胎儿通过胎盘之间的动脉2动脉和静脉2静脉之间的交通支获得血液而生存。有心胎儿因要供应两个胎儿的血液,心脏负担明显加重,因此有心胎儿的围生期死亡率达到55 %。临床上常见的无心胎儿为完全无心即没有心脏的任何结构和假无心即存在心脏的原始结构但发育不全。B 超和彩色多普勒超声检查是产前诊断无心畸胎的主要。孕早期发现无心畸胎应立即终止妊娠。在胎儿镜下闭塞无心胎儿的脐带血流以减轻供养胎儿的心脏负担,在羊膜腔内注入洋地黄制剂或在胎儿镜下给予洋地黄药物纠正有心胎儿的心力衰竭,连续的羊膜腔内穿刺放出羊水延长孕周,提高有心胎儿的存活机会。其他的胎儿并发症包括寄生胎、遗传综合征所致畸形、双胎中一胎染色体异常等。 多胎妊娠营养: 能量:多胎妊娠较单胎妊娠能量储备加大,且多胎妊娠孕妇的组织、器官质量明显增加(包括血液、子宫、胎盘及胎儿等) 。因此需要较单胎妊娠更多的能量摄入来满足身体变化的需要,达到适宜的体重增长,即使是孕前体重超重的妇女,亦需适当增加能量的摄入,以保证胎儿正常的体重增长。能量的增加主要依靠增加食物的摄入量。研究表明,孕期进食不规则与妊娠近期、远期并发症呈正相关,孕期血糖浓度的升高会增加子痫前期的发病率。因此,饮食疗法对于改善多胎妊娠的预后是有必要的。 碳水化合物:妊娠期空腹血糖降低,而且胰岛素分泌对于进食的反应波动更大。在多胎妊娠,这些变化更显著,尤其在中孕期以后,表现为饥饿感更快。多胎妊娠较单胎妊娠而言,空腹血糖浓度 更低,而脂代谢产物β2羟丁酸浓度升高,提示在多胎妊娠孕妇在空腹时糖原储备的消耗加快从而导致脂肪分解代谢。有研究发现,空腹尿酮体的出现与早产的发生有关,动物试验发现在糖原耗竭的饥饿状态下血清前列腺素浓度增加,而后者会诱发子宫收缩,从而增加早产的危险。在对双胎及三胎妊娠进行的饮食治疗研究中发现,由蛋白质类、碳水化合物类及脂类食物分别提供总需能量的30 %、40 %及30 % ,做到少吃多餐(分为三正餐、三加餐) ,并且使用升糖指数(glycemic index ,GI) 较 低的碳水化合物对于预防多胎妊娠血糖指数的大幅度波动是有益的。 蛋白质:从母体获得充足的氨基酸对于胎儿的正常生长发育至关重要,氨基酸是通过主动转运从母体通过胎盘转运的,胎儿自身可以利用必需氨基酸合成非必需氨基酸。例如:丝氨酸是在胎儿肝脏利用谷氨酸盐、丙胺酸、氨基乙酸等所合成。母体优质蛋白和热量摄入不足会影响胎盘的生长,造成胎盘转运功能下降,引起胎儿体内非必需氨基酸的合成及必需氨基酸供应不足,最终影响胎儿体内的合成反应和胎儿正常的生长发育。2002 年美国食品协会(American Di2etetic Association ,ADA) 推荐:多胎妊娠母亲每天应至少摄入3 个或更多食品交换份的牛奶、奶酪等奶制品;肉类,如家禽、鱼;蛋类;大豆及坚果类食物。总之充足的蛋白质对于妊娠是非常重要的因素。 脂类:目前对于多胎妊娠孕期脂类摄入推荐量尚无研究,理论上脂肪摄入量不超过总热量30 %。饱和脂肪酸应低于总脂肪摄入的30 %。 必需不饱和脂肪酸:孕期对于必需不饱和脂肪酸的需要量增加,尤其是多胎妊娠。多胎妊娠妇女必需不饱和脂肪酸的缺乏,可能会影响胎儿神经功能及视觉的发育。含不饱和脂肪酸丰富的食物包括葵花子、坚果类、大豆油、谷物油、鱼虾、鸡蛋黄、肉等。不饱和脂肪酸在海鱼、橄榄油等中含量高,可以降低白细胞内皮粘附分子的表达,改善内皮依赖的血管舒张功能,以及与内皮功能相关的血液流变学状态。 铁剂补充:评价孕妇血清铁水平对于多胎妊娠产前保健有重要意义,多胎妊娠孕妇妊娠期贫血发病率高,铁缺乏会影响胎儿生长发育,并且新生儿发生早产风险亦增高。美国医学会推荐在多胎妊娠12 周后,每天补充铁剂30mg。母亲缺铁性贫血与早产发生率呈正相关,多胎妊 娠妇女血容量扩增明显,血红蛋白浓度较单胎妊娠降低,而且缺铁性贫血发病率升高。因此。多胎妊娠应加强铁营养的监护。含铁丰富的食物包括红色肉类、猪肉、家禽、鱼、蛋等,这些食物不仅含有丰富的血红素铁,易于吸收,而且可以提高非血红素铁的生物利用度,并且蛋白质含量高。其他含非血红素铁丰富的食物,如强化铁面包、蔬菜、坚果等。 钙及维生素D:多胎妊娠较单胎妊娠而言,孕期钙及维生素D 需要量更高。母亲血清维生素D 缺乏,其后代发生佝偻病的风险增高。多胎妊娠妇女孕期每天钙摄入量3 g。有研究证明对严重钙摄入不足、多胎妊娠等对钙需求量升高的人群,补充钙剂可以降低早产发生率。 锌:锌对于维持血管内皮的完整性是必不可少的,锌缺乏会导致内皮屏障功能受损。有研究发现对于血锌水平低于平均值的孕妇,补充锌可以增加新生儿体重。孕期锌摄入量不足(小于6 mg/ d) ,与孕期母体体重增长不足、早产以及低体重儿发生相关。多胎妊娠早产及低体重儿发病率较高,对于多胎妊娠母亲孕期加强锌的补充也是很重要的。 维生素C 和维生素E:多胎妊娠发生子痫前期风险较单胎妊娠升高,存在明显的氧化应激,维生素C 和维生素E 的补充,可以减少氧化应激、细胞粘附因子的表达及单核细胞粘附,改善内皮细胞和胎盘功能,降低子痫前期发病率。 叶酸:血清叶酸水平低会增加早产、低体重儿以及胎儿生长受限的发病机率,叶酸还可以降低血浆高半胱氨酸浓度,高半胱氨酸可以增加粘附因子的表达,血小板的聚集以及抑制一氧化氮的生成。美国医学会推荐多胎妊娠孕妇在孕期应一直服用叶酸600μg/ d。 孕期体重的增加:妊娠20 周前、20,28 周孕妇体重增加与新生儿出生体重有明显相关性,在双胎妊娠研究中发现:20 周前、20,28 周、28 周以后,母亲每周体重增加1 kg ,平均新生儿出生体重可以分别增加65 g、37 g、16 g ,母亲体重增长不满意,将会增加发生早产的风险。