短暂性脑缺血的诊断和资料

短暂性脑缺血的诊断和资料 短暂性脑缺血发作临床路径 ,2009年版, 一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为短暂性脑缺血发作:椎基底动脉综合征,ICD-10:G45.0,～颈动脉综合征,大脑半球,,ICD-10:G45.1, ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社, 1.起病突然～迅速出现局灶性神经系统症状和体征。 2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟～并在1小时内恢复～但可反复发作。 3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。 ,三,治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社, 1.进行系统的病因学检查～制定治疗策略。 2.抗血小板聚集治疗。 3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。 4.病因、危险因素、并发症的治疗。 5.明确有血管狭窄并达到手术标准者予手术治疗。 1 ,四,标准住院日为5-7天。 ,五,进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作:椎基底动脉综合征,ICD-10:G45.0,～颈动脉综合征,大脑半球,,ICD-10:G45.1,疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断～但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,住院后的检查项目。 1.必需检查的项目: ,1,血常规、尿常规、大便常规, ,2,肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等,, ,3,胸片、心电图, ,4,头颅MRI或CT～颈动脉血管超声。 2.根据具体情况可选择的检查项目:超声心动图、同型 TCD～CTA、MRA或DSA～灌注CT半胱氨酸、抗凝血酶 ?～ 或灌注MRI。 ,七,选择用药。 1.抗凝药物:排除抗凝治疗禁忌症后可给予?肝素加华法令,?单独口服华法令,?单独用低分子肝素。 2 2.抗血小板聚集药物:肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。 3.必要时可予他汀类降血脂药。 ,八,出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 ,九,变异及原因。 1.辅助检查异常～需要复查和明确异常原因～导致住院治疗时间延长和住院费用增加。 2.住院期间病情加重～出现并发症～需要进一步诊治～导致住院治疗时间延长和住院费用增加。 3.既往合并有其他系统疾病～短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗～从而延长治疗时间和增加住院费用。 4.短暂性脑缺血发作病因明确～反复发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗～转入相应治疗路径。 5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。 3 二、短暂性脑缺血发作临床路径表单 适用对象:第一诊断为短暂性脑缺血发作:椎基底动脉综合征(ICD-10:G45.0)，颈动脉综 合征(大脑半球)(ICD-10:G45.1) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:5-7天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 ? 询问病史，体格检查 ? 上级医师查房，完成上? 上级医师查房，完成上级医师 ? 查看既往辅助检查:头颅CT或级医师查房记录 查房记录 MRI ? 评估辅助检查结果，分? 根据患者病情调整诊断和治主 ? 初步诊断，确定药物治疗方案 析病因 疗方案 要 ? 向患者及家属交待病情 ? 向患者及家属介绍病情 ? 评价神经功能状态 诊 ? 开化验单及相关检查单 ? 根据病情调整治疗方案 ? 根据患者病情及辅助检查结疗 ? ABCD评价 ? 评价神经功能状态 果等，决定是否请外科或介入工 ? 神经功能状态评价 ? 必要时相应科室会诊 科会诊 作 ? 完成首次病程记录和病历记录 ? 记录会诊意见 ? 必要时向患者及家属介绍病 情变化及相关检查结果 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 神经科护理常规 ? 神经科护理常规 ? 神经科护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 既往基础用药 ? 既往基础用药 ? 既往基础用药 ? 抗凝药物或抗血小板药物 ? 抗凝药物或抗血小板药 ? 抗凝药物或抗血小板药 临时医嘱: 临时医嘱: 临时医嘱: ? 血常规、尿常规、大便常规 重 ? 必要时复查异常的检查 ? 必要时复查异常的检查 ? 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、点 ? 如果使用华法令，每日凝血功能、感染性疾病筛查 ? 如果使用华法令，每日测医 ? 抗“O”、抗核抗体、ENA、类风测PT/INR;若使用普通PT/INR，若使用普通肝素，每嘱 湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白肝素，每日监测APTT 日监测APTT C ? 根据特殊病史选择相应? 依据病情需要下达 ? 胸片、心电图、头颅MRI或CT，检查 颈动脉血管超声 ? 相关科室会诊 ? 根据情况可选择:超声心动图、 同型半胱氨酸、抗凝血酶 ?， TCD，CTA、MRA或DSA，CT灌注 或功能MRI ? 入院宣教及护理评估 ? 正确执行医嘱 ? 正确执行医嘱 主要 ? 正确执行医嘱 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 护理 工作 ? 观察患者病情变化 病情?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异1( 1( 1( 记录 2( 2( 2( 护士 签名 医师 签名 4 住院第5-7天 时间 住院第4-6天 (出院日) ? 三级医生查房 ? 再次向患者及家属介绍病出院后注 ? 评估辅助检查结果，评价神经功能状态 意事项 主 ? 有手术指征者转科治疗 ? 患者办理出院手续，出院 要 诊 ? 通知患者及其家属明天出院 ? 转科病人办理转科手续 疗 ? 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 工 ? 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明 作 原因和继续治疗的方案。 出院医嘱: 长期医嘱: ? 出院带药 ? 神经科护理常规 ? 一,二级护理 ? 饮食 ? 既往基础用药 重 ? 抗凝药物或抗血小板药 点 临时医嘱: 医 ? 如果使用华法令，每日测PT/INR，若使用嘱 普通肝素，每日监测APTT ? 明日出院或转科 ? 正确执行医嘱 ? 出院带药服用指导 ? 观察患者病情变化 ? 特殊护理指导 主要 ? 告知复诊时间和地点 护理 ? 交待常见的药物不良反应，嘱其定工作 期门诊复诊 病情?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异1( 1( 记录 2( 2( 护士 签名 医师 签名 5 脑出血临床路径 ,2009年版, 一、脑出血临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为脑出血,ICD-10:I61, ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》,中华医学会编著～ 人民卫生出版社, 1.临床表现:急性起病～出现头痛伴或不伴意识障碍～ 并伴有局灶症状和体征者。 2.头颅CT证实脑内出血改变。 ,三,选择治疗方案的依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》,中华医学会编著～ 人民卫生出版社, 1.一般治疗:卧床休息～维持生命体征和内环境稳定～ 防治感染。 2.控制血压。 3.控制脑水肿、降低颅内压。 4.控制体温。 5.防治癫痫。 6.必要时外科手术。 7.早期康复治疗。 6 ,四,临床路径标准住院日为8-14天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD10:I61脑出血疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断～但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,住院后检查的项目。 1.必需检查的项目: ,1,血常规、尿常规、大便常规, ,2,肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等,, ,3,头颅CT 、胸片、心电图。 2.根据具体情况可选择的检查项目:头颅MRI～CTA、MRA或DSA～骨髓穿刺,继发于血液系统疾病脑出血者,。 ,七,选择用药。 1.脱水药物:甘露醇、甘油果糖、速尿等。 2.降压药物:按照《中国脑血管病防治指南》执行。 3.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发„2004?285号,执行。 4.缓泻药。 5.纠正水、电解质紊乱药物。 7 6.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药～根据实际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物。 ,八,监测神经功能和生命体征。 1.生命体征监测。 2.NIH卒中量表和GCS量表评分。 ,九,出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 ,十,变异及原因分析。 1.脑出血病情危重者需转入ICU或NICU～转入相应路径。 2.辅助检查结果异常～需要复查～导致住院时间延长和住院费用增加。 3.住院期间病情加重～出现并发症～需要进一步诊治～导致住院时间延长和住院费用增加。 4.既往合并有其他系统疾病～脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗～导致住院时间延长和住院费用增加。 8 二、脑出血临床路径表单 适用对象:第一诊断为脑出血(ICD-10:I61) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:8-14天 住院第1天(急诊室到病房或直接到时间 住院第2天 住院第3天 卒中单元) ? 询问病史与体格检查(包括NIHSS? 主治医师查房，写上级医师? 主任医师查房，书写上 评分、GCS评分及Bathel评分) 查房记录 级医师查房记录 ? 完善病历 ? 评价神经功能状态 ? 评价神经功能状态 ? 医患沟通，交待病情 主 ? 评估辅助检查结果 ? 继续防治并发症 ? 监测并管理血压(必要时降压) 要 ? 继续防治并发症 ? 必要时会诊 ? 气道管理:防治误吸，必要时经鼻诊 ? 必要时多科会诊 ? 康复治疗 插管及机械通气 疗 ? 开始康复治疗 ? 需手术者转神经外科 ? 控制体温，可考虑低温治疗、冰帽、工 冰毯 ? 需手术者转神经外科 作 ? 防治感染、应激性溃疡等并发症 ? 记录会诊意见 ? 合理使用脱水药物 ? 早期脑疝积极考虑手术治疗 ? 记录会诊意见 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 神经内科疾病护理常规 ? 神经内科疾病护理常规 ? 神经内科疾病护理常规 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 低盐低脂饮食 ? 低盐低脂饮食 ? 低盐低脂饮食 ? 安静卧床 ? 安静卧床 ? 安静卧床 ? 监测生命体征 ? 监测生命体征 ? 监测生命体征 ? 依据病情下达 ? 基础疾病用药 ? 基础疾病用药 重 临时医嘱: ? 依据病情下达 ? 依据病情下达 ? 血常规、尿常规、大便常规 点 ? 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、临时医嘱: 临时医嘱: 医 心肌酶谱、凝血功能、血气分析、? 复查异常化验 ? 异常化验复查 嘱 感染性疾病筛查 ? 复查头CT(必要时) ? 依据病情需要下达 ? 头颅CT 、胸片、心电图 ? 依据病情需要 ? 根据病情选择:头颅MRI，CTA、 MRA或DSA，骨髓穿刺、血型(如 手术) ? 根据病情下达病危通知 ? 神经外科会诊 主要? 入院宣教及护理评估 ? 正确执行医嘱 ? 正确执行医嘱 护理 ? 正确执行医嘱 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 工作 ? 观察患者病情变化 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 病情 1( 1( 1( 变异2( 2( 2( 记录 护士 签名 医师 签名 9 时间 第4-6天 第7-13天 第8-14天(出院日) ? 各级医生查房 ? 通知患者及其家属明天? 再次向患者及家属介绍病 ? 评估辅助检查结果 出院 出院后注意事项，出院后治主 ? 评价神经功能状态 ? 向患者交待出院后注意疗及家庭保健 要 ? 继续防治并发症 事项，预约复诊日期 ? 患者办理出院手续，出院 诊 ? 必要时相关科室会诊 ? 如果患者不能出院，在 疗 ? 康复治疗 “病程记录”中说明原工 因和继续治疗的方案 作 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 神经内科疾病护理常规 ? 神经内科疾病护理常规 ? 通知出院 ? 一,二级护理 ? 二,三级护理 ? 依据病情给予出院带药及 ? 低盐低脂饮食 ? 低盐低脂饮食 建议 ? 安静卧床 ? 安静卧床 ? 出院带药 ? 基础疾病用药 ? 基础疾病用药 重 ? 依据病情下达 ? 依据病情下达 点 临时医嘱: 临时医嘱: 医 ? 异常检查复查 ? 异常检查复查 嘱 ? 复查血常规、肾功能、血? 必要时行DSA、CTA、 糖、电解质 MRA检查 ? 必要时复查CT ? 明日出院 ? 依据病情需要下达 ? 正确执行医嘱 ? 正确执行医嘱 ? 出院带药服用指导 主要 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 特殊护理指导 护理 ? 告知复诊时间和地点 工作 ? 交待常见的药物不良反应 ? 嘱其定期门诊复诊 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 1( 1( 1( 变异 2( 2( 2( 记录 护士 签名 医师 签名 10 吉兰-巴雷综合征临床路径 ,2009年版, 一、吉兰-巴雷综合征临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为吉兰-巴雷综合征,ICD-10:G61.0, ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社, 1.病程:急性或亚急性起病～病前1-4周可有或无感染史。 2.临床表现:四肢对称性迟缓性瘫痪～末梢性感觉障碍～伴或不伴颅神经受损～可伴有呼吸肌麻痹、自主神经功能障碍～但括约肌功能多数正常。 3.脑脊液检查:2/3患者表现为蛋白细胞分离。 4.肌电图提示神经传导速度减慢。 ,三,治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社, 1.大剂量免疫球蛋白静脉注射。 2.血浆臵换。 3.皮质类固醇激素。 4.抗菌药物。 11 5.辅助呼吸。 6.对症治疗及预防并发症。 7.康复治疗。 ,四,标准住院日为2-4周。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:G61.0吉兰-巴雷综合征疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断～但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,住院期间检查项目。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、大便常规, ,2,肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、肿瘤全项、免疫五项+风湿三项、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等,, ,3,心电图、胸片, ,4,肌电图+神经传导速度+F波、H反射, ,5,腰穿:脑脊液常规、生化、涂片找细菌、脑脊液免疫球蛋白检查、穿刺细胞学病理检查。 2.有条件可行空肠弯曲菌抗体检测。 ,七,选择用药。 12 1.免疫球蛋白静脉滴注。 2.血浆臵换。 3.大剂量甲基泼尼松冲击。 4.对症治疗和防治并发症的相关药物。 ,八,出院标准。 1.神经功能缺损表现有所好转或基本恢复。 2.治疗2周病情平稳。 3.并发症得到有效控制。 ,九,变异及原因分析。 1.住院期间合并感染,肺部、泌尿系、肠道等,～需要 进行抗感染治疗～导致住院时间延长、费用增加。 2.患者可能出现呼吸肌麻痹～需要呼吸机辅助呼吸～导 致住院时间延长、费用增加。 13 二、吉兰-巴雷综合征临床路径表单 适用对象:第一诊断为吉兰-巴雷综合征(ICD-10:G61.0) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 住院天数:2,4周 时间 住院第1天 ? 询问病史及体格检查 ? 有呼吸肌麻痹者及时气管插管接呼吸机 ? 完善辅助检查 ? 评估既往肌电图结果及腰穿等结果(病程短于1周、腰穿正常者应复查) 主 ? 上级医师查房，初步确定治疗方案(有无呼吸肌麻痹) 要 ? 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署病重通知、腰穿检查和应用免疫球蛋白的知情诊 同意书 疗 ? 完成首次病程记录等病历书写 工 ? 主任医师查房，明确诊断，指导治疗 作 ? 完成上级医师查房记录 ? 必要时向患者及家属介绍病情变化及相关检查结果 ? 病情稳定者请康复科评估，并制定康复计划 长期医嘱:(无呼吸肌麻痹) 长期医嘱:(有呼吸肌麻痹) ? 神经科护理常规 ? 神经科护理常规 ? 特级护理 ? 一级护理 ? 告病危 ? 饮食 ? 气管插管 ? 用药依据病情下达 ? 呼吸机辅助呼吸 临时医嘱: ? 心电、血压、呼吸、SpO2监测 ? 血常规、尿常规、大便常规 ? 口腔护理，气管插管护理 ? 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、血气分析、肿瘤全重 ? 深静脉置管术后护理 点 项、免疫五项+风湿三项、感染性疾病筛查 ? 饮食:鼻饲饮食 医 ? 记出入量 ? 心电图、胸片 嘱 ? 留置导尿 ? 肌电图+神经传导速度+F波、H反射 ? 用药依据病情下达 ? 腰穿:脑脊液常规、生化、涂片找菌、脑脊液免疫球蛋临时医嘱: 白、穿刺细胞学病理检查 ? 同无呼吸肌麻痹患者 ? 免疫球蛋白静脉注射 ? 深部吸痰进行痰培养及药敏试验 ? 若无丙球或血浆置换条件者行大剂量甲基泼尼松冲? 免疫球蛋白静脉注射 击治疗 ? 若无丙球或血浆置换条件者行大剂量甲 基泼尼松冲击治疗 ? 入院宣教及护理评估 主要 护理 ? 正确执行医嘱 工作 ? 严密观察患者病情变化 病情 ?无 ?有，原因: 变异1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名 14 时间 住院第2天 住院第3-5天 住院第6天 ? 主管医师查房 ? 上级医师查房 ? 三级医师查房 ? 书写病程记录 ? 根据患者病情调整治疗? 根据患者病情调整治疗 ? 继续观察病情变化，并方案和检查项目 方案和检查项目 及时与患者家属沟通 ? 完成上级医师查房记录 ? 肌力评估，神经科查体 主 ? 患者复查抽血项目中? 向患者及家属介绍病情? 完成上级医师查房记录 要 异常的检查 及相关检查结果 ? 向患者及家属介绍病情诊 疗 ? 根据体温、胸片、肺部? 相关科室会诊 及相关检查结果 工 检查情况及痰培养结? 病情稳定者请康复科评? 相关科室会诊 作 果，确定是否加用抗菌估，并制定康复计划 ? 康复治疗 药物及种类(有呼吸肌有呼吸肌麻痹 麻痹) ? 内科查体，联系外科气管 切开 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 根据有无呼吸肌受累? 根据有无呼吸肌受累同? 根据有无呼吸肌受累同 同第1天 第1天 第1天 ? 用药依据病情下达 ? 用药依据病情下达 ? 用药依据病情下达 临时医嘱: 临时医嘱: 临时医嘱: ? 免疫球蛋白静脉注射，无? 免疫球蛋白静脉注射结? 免疫球蛋白静脉注射， 重 条件者用激素 束 无条件者用激素 点 ? 请康复科会诊 ? 使用激素治疗者继续激 医 素治疗 有呼吸肌麻痹 嘱 有呼吸肌麻痹 ? 痰培养 ? 气管切开 有呼吸肌麻痹 ? 查血气 ? 痰培养 ? 痰培养 ? 内科会诊 ? 查血气 ? 查血气 ? 调整呼吸机参数 ? 调整呼吸机参数 ? 调整呼吸机参数 ? 观察病情变化同前 ? 观察病情变化同前 ? 观察病情变化同前 ? 按时评估病情，相应护? 按时评估病情，相应护理? 按时评估病情，相应护主要 护理 理措施到位 措施到位 理措施到位 工作 ? 特殊用药护理同前 ? 特殊用药护理同前 ? 特殊用药护理同前 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因:?无 ?有，原因:变异1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 15 住院第14-28天 时间 住院第7-12天 住院第13-27天 (出院日) ? 三级医师查房、肌力评估 ? 主管医师查房、了解患者治? 再次向患者及家属介 ? 根据患者具体病情调整疗反应、肌力评估 绍病出院后注意事项 治疗方案和检查项目 ? 通知患者及其家属明天出院 ? 患者办理出院手续 主 ? 完成上级医师查房记录 ? 向患者交待出院后注意事要 ? 向患者及家属介绍病情项，预约复诊日期 诊 疗 及相关检查结果 ? 如果患者不能出院，在“病 工 ? 相关科室会诊 程记录”中说明原因和继续 作 ? 复查结果异常的化验检治疗的方案 查 ? 康复治疗 长期医嘱: 长期医嘱: ? 出院带药 ? 依据病情下达 ? 根据有无呼吸肌受累同 第1天 临时医嘱: ? 用药依据病情下达 ? 调整激素剂量 ? 通知明日出院 临时医嘱: 重 ? 调整激素剂量 点 ? 复查异常化验项目 医 嘱 有呼吸肌麻痹 ? 痰培养 ? 查血气 ? 调整呼吸机参数 ? 适时脱机拔管 ? 观察病情变化同前 ? 观察病情变化同前 ? 出院带药服用指导 ? 按时评估病情，相应护理? 按时评估病情，相应护理措? 特殊护理指导 措施到位 施到位 ? 告知复诊时间和地点 ? 特殊用药护理同前 ? 特殊用药护理同前 ? 交待常见的药物不良主要 反应，嘱其定期门诊复护理 诊 工作 ?无 ?有，原因: 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1( 1( 1. 记录 2( 2( 2. 护士 签名 医师 签名 16 癫痫临床路径 ,2009年版, 一、癫痫临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为癫痫,ICD-10:G40,:部分性癫痫发作～全 面性癫痫发作 ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经内科学分册》,中华医学会编 著～人民卫生出版社, 1.临床上至少发作一次以上。 2.存在发作易感性:包括遗传、外伤、发热和动脉硬化 等因素。 3.伴随社会和心理等方面问题。 4.脑电图和或影像学改变。 ,三,治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经内科学分册》,中华医学会编 17 著～人民卫生出版社, 1.药物治疗。 2.药物控制不佳或其他特殊癫痫综合征者可请神经外科会诊进行相应治疗。 ,四,临床路径标准住院日为7-14天。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:G40癫痫疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断～但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,住院后所必需的检查项目: 1.血常规、尿常规、大便常规, 2.肝肾功能、电解质、血糖、肌酶、血脂、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等,, 3.脑电图～心电图, 4.头颅MRI,包括Flair相,或CT, 5.有条件者可行相关血药浓度测定。 ,七,药物选择。 1.常用口服抗癫痫药物: 1,一线抗癫痫药物:卡马西平、丙戊酸钠、苯妥英, 钠、氯硝西泮等, ,2,二线抗癫痫药物:奥卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、 18 左乙拉西坦等。 2.口服抗癫痫药物治疗的基本原则:应依发作类型及以前用药及疗效情况选择抗癫痫药物。 3.药物选择时还需要考虑以下因素:禁忌证、可能的副作用、特殊治疗人群,如育龄妇女、儿童、老人等,、药物之间的相互作用以及药物来源和费用等。 ,1,局灶性发作:卡马西平,或奥卡西平,、丙戊酸钠、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。 ,2,全面性发作:丙戊酸钠、卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。 ,3,肝功能损害患者:慎用丙戊酸钠。 ,4,肾功能损害患者:根据患者情况适当减少抗癫痫药物用量。 ,5,过敏体质患者:慎用卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪等药物。 ,6,育龄期妇女患者:可酌情选用卡马西平,或奥卡西平,、拉莫三嗪～孕前3个月和孕初3个月每日加用叶酸5mg。 ,7,老年患者:酌情减少抗癫痫药物用量。 ,8,儿童患者:按公斤体重计算抗癫痫药物用量。 ,八,出院标准。 1.诊断明确～药物治疗方案确定～可门诊随访。 2.有手术指征者转入神经外科接受手术治疗。 19 ,九,变异及原因分析。 1. 癫痫发作可能为非癫痫性发作～经住院检查和观察确认后～中止抗癫痫药物治疗并让患者出院。 2.患者在住院期间出现癫痫持续状态～转入癫痫持续状态临床路径。 20 二、癫痫临床路径表单 适用对象:第一诊断为癫痫(ICD-10:G40):部分性癫痫发作，全面性癫痫发作 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:7-14天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-4天 ? 询问病史，体格检查 ? 上级医师查房，书写上级医? 上级医师查房，书写上级 ? 查看既往辅助检查:影像学、师查房记录 医师查房记录 脑电图等 ? 明确癫痫诊断和癫痫发作类? 记录并分析发作形式和主 ? 初步诊断，初步明确发作形式 型或癫痫综合征 发作频率 要 ? 向患者及家属交待病情，与患? 分析引起癫痫的病因 ? 必要时修正诊断和治疗诊 者沟通，了解其治疗目的 ? 向患者及家属介绍病情变化方案 疗 ? 开化验单及相关检查单 及相关检查 ? 根据患者病情及辅助检工 ? 确定抗癫痫药物治疗方案 ? 记录并分析发作形式和发作查结果等决定是否请神作 ? 完成首次病程记录等病历书写 频率 经外科会诊 ? 根据患者病情、既往辅助检? 必要时向患者及家属介 查结果等确认或修正治疗方绍病情变化及相关检查 案 结果 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 神经科护理常规 ? 神经科护理常规 ? 神经科护理常规 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 口服药物 ? 口服药物 重 ? 口服药物 临时医嘱: 临时医嘱: 临时医嘱: 点 ? 神经外科会诊 ? 血常规、尿常规、大便常规 医 ? 肝肾功能、电解质、血糖、肌嘱 酶、血脂、传染性疾病筛查 ? 脑电图，心电图 ? 头颅MRI或CT ? 有条件者可行血药浓度测定 ? 入院介绍及宣教 ? 运用安全流程，进行安全护? 根据医嘱督导服药 ? 入院护理评估 理 ? 做好安全护理 主要 ? 指导患者及家属相关注意事项 ? 督导服药，避免自行减药及? 记录发作情况 护理 ? 书写护理病历 停药 ? 健康教育:针对具体情况工作 ? 协助行视脑电图或频脑电监测? 书写护理记录 作个体化指导 的患者做好检查前准备 ? 健康教育 ? 健康教育 疾病?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异1( 1( 1( 记录 2( 2( 2( 护士 签名 医师 签名 21 住院第7-14天 时间 住院第5-12天 住院第6-13天 (出院日) ? 三级医师查房，完成病程记? 对内科治疗者，根据发作类? 再次向患者及家属介绍病 录和查房记录 型和综合症分类调整抗癫痫出院后注意事项 ? 观察患者癫痫发作情况及药物，拟行出院，癫痫门诊? 患者办理出院手续，出院 主 病情变化，评价药物治疗效随诊 ? 转科病人办理转科手续 要 果以及是否需要调整药物 ? 向患者及家属介绍病情及出诊 ? 必要时向患者及家属介绍院后注意事项 疗 病情变化及相关检查结果 ? 书写病程记录及出院小结 工 ? 特殊癫痫综合征者需与神? 确定为难治性局灶性癫痫患作 经外科协商有否具有手术者，致痫灶定位明确，可转 指征 入神经外科 ? 转科病人书写转科录 ? 记录会诊意见 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 神经科护理常规 ? 神经科护理常规 ? 出院带药 ? 门诊随诊 ? 二级护理 ? 二级护理 重 ? 饮食 ? 饮食 点 ? 口服药物 ? 口服药物 医 临时医嘱 临时医嘱: 嘱 ? 神经外科会诊 ? 明日出院或转科 ? 根据医嘱督导服药 ? 做好出院指导 ? 出院带药服用指导 ? 做好安全护理 ? 完成出院病历书写 ? 特殊护理指导 ? 记录发作情况 ? 健康教育 ? 告知复诊时间和地点 ? 健康教育:针对具体情况作?遵医嘱进行用药指导 ? 交待常见的药物不良反主要 个体化指导 ?选择适合的锻炼方法及工作，应，嘱其定期癫痫门诊复护理 避免危险活动，防止意外伤害 诊 工作 ?指导定期癫痫门诊随诊 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1( 1( 1( 记录 2( 2( 2( 护士 签名 医师 签名 22 重症肌无力临床路径 ,2009年版, 一、重症肌无力临床路径标准住院流程 ,一,适用对象。 第一诊断为重症肌无力,ICD-10:G70.0, ,二,诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社, 1.临床表现主要为受累骨骼肌肉的波动性无力～即活动后加重～休息后改善～可呈“晨轻暮重”。 2.辅助检查:新斯的明试验阳性,肌电图低频重复电刺激衰减10%以上～高频无递增,血清AChR抗体阳性或阴性。 3.临床分型,Osserman,:I眼肌型～IIA轻度全身型～IIB中度全身型～III急性重症型～IV迟发重症型～V肌萎缩型。 ,三,治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-神经病学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社, 1.胆碱酯酶抑制剂。 2.肾上腺皮质激素:各型重症肌无力均适用。 3.其他免疫抑制剂:适用于激素疗效欠佳或不能耐受者。 23 4.大剂量静脉注射免疫球蛋白:用于危象期、胸腺切除术前准备或难治性重症肌无力辅助治疗。 5.血浆臵换:用于危象期、胸腺切除术前准备或难治性重症肌无力辅助治疗。 6.胸腺切除术:适用于伴胸腺增生的全身型患者～女性首选,伴胸腺瘤的各型患者,18岁以上药物治疗效果不明显的全身型。 ,四,临床路径标准住院日为2-4周。 ,五,进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10:G70.0重症肌无力疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断～但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 ,六,住院期间检查项目。 1.必需的检查项目: ,1,血常规、尿常规、大便常规; ,2,肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、甲状腺功能、血气分析、免疫五项+风湿三项、感染性疾病筛查,乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等,, ,3,胸腺CT,平扫+增强,、心电图; ,4,肌电图+神经传导速度+重频电刺激,低频、高频,。 24 2.有条件者行AChR抗体检查。 ,七,选择用药。 1.胆碱酯酶抑制剂:溴吡斯的明等。 2.肾上腺糖皮质激素:,1,冲击疗法,,2,小剂量递增法。 3.免疫抑制剂:可选用硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢霉素、他克莫司等。 4.大剂量静脉注射免疫球蛋白。 5.对症治疗和防治并发症的相关药物:补钙、补钾、胃粘膜保护剂等。 ,八,出院标准。 1.肌无力症状好转。 2.并发症得到有效控制。 ,九,变异及原因分析。 1.住院期间合并感染,肺部、泌尿系、肠道等,～导致住院时间延长、费用增加。 2.使用糖皮质激素冲击疗法的患者～可能出现病情短期加重～导致住院时间延长、费用增加。 3.发生重症肌无力危象的患者～转入相应临床路径。 25 二、重症肌无力临床路径表单 适用对象:第一诊断为重症肌无力(ICD-10:G70.0) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:2-4周 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 ? 询问病史及体格检查 ? 上级医师查房，完成上级医? 主任医师查房，完成上级 ? 行疲劳试验、新斯的明试验 师查房记录 医师查房记录 ? 评估患者的吞咽和呼吸功能 ? 肌力检查 ? 肌力检查 主 ? 完善检查 ? 实施检查项目并评估检查? 胸腺CT读片有无胸腺异要 ? 做出初步诊断，进行Osserman结果 常，必要时请胸外科会诊 诊 分型 ? 根据患者病情制定免疫治 疗 ? 告知该病禁用和慎用药物 疗方案 工 ? 完成首次病程记录和病历资料 ? 向患者及其家属告知病情、 作 检查结果及治疗方案，签署 应用激素或丙球或免疫抑 制剂的知情同意书等 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 神经科护理常规 ? 神经科护理常规 ? 神经科护理常规 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 饮食 ? 饮食 ? 饮食 ? 胆碱酯酶抑制剂 ? 胆碱酯酶抑制剂 ? 胆碱酯酶抑制剂 ? 激素治疗 ? 调整激素 临时医嘱: 重 ? 免疫抑制剂 ? 免疫抑制剂 ? 血常规、尿常规、大便常规 点 ? 辅助药物治疗 ? 辅助药物治疗 ? 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、医 血沉、甲状腺功能、血气分析、临时医嘱: 临时医嘱: 嘱 免疫五项+风湿三项、感染性疾? 根据情况可选用丙种球蛋? 辅助药物治疗 病筛查 白静滴 ? 根据情况可选用丙种球蛋 ? 胸腺CT，心电图 白静滴 ? 肌电图+神经传导速度+重频电 刺激(低频、高频) ? 有条件者行AChR抗体检查 ? 观察患者一般状况 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 主要 ? 营养状况 ? 严格执行医嘱 ? 严格执行医嘱 护理 ? 肢体、吞咽功能评价 ? 肢体、吞咽功能评价 ? 肢体、吞咽功能评价 工作 ? 患者宣教 ? 患者宣教 ? 患者宣教 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 26 住院第14-28天 时间 住院第4-12天 住院第13-27天 (出院日) 主 ? 三级医师查房，完成上级医? 通知患者及其家属明天出院 ? 向患者交代出院注意事项 要 师查房记录 ? 向患者交待出院后注意事项，? 通知出院处 诊 ? 肌力检查 预约复诊日期 ? 开出院诊断书 疗 ? 观察有无激素应用后的病? 如果患者不能出院，在“病程? 完成出院记录 工 情恶化 记录”中说明原因和继续治疗? 告知出院后激素减量方案及作 的方案 相关免疫抑制剂治疗方案 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 神经科护理常规 ? 神经科护理常规 ? 出院带药 ? 二级护理 ? 二级护理 ? 门诊随诊 ? 饮食 ? 饮食 ? 胆碱酯酶抑制剂 ? 胆碱酯酶抑制剂 重 ? 调整激素 ? 调整激素 点 ? 免疫抑制剂 ? 免疫抑制剂 医 临时医嘱: 临时医嘱: 嘱 ? 辅助药物治疗 ? 复查异常化验指标 ? 根据情况可选用丙种球蛋? 辅助药物治疗 白静滴 ? 调整激素剂量 ? 监测血糖和餐后2小时血糖 ? 通知患者明日出院 ? 观察患者病情变化 ? 观察患者病情变化 ? 出院带药服用指导 主要 ? 严格执行医嘱 ? 严格执行医嘱 ? 特殊护理指导 护理 ? 肢体、吞咽功能评价 ? 肢体、吞咽功能评价 ? 告知复诊时间和地点 工作 ? 患者宣教 ? 患者宣教 ? 交待常见的药物不良反应， 嘱其定期门诊复诊 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 27 抄送:国家中医药管理局～总后卫生部～卫生部有关直属单位～有 关大学医院管理部门～中华医学会～中国医院协会、中国医 师协会、中华口腔医学会、中国康复医学会。 卫生部办公厅 2009年10月15日印发 校对:胡瑞荣 28 29