经腹腹腔镜治疗输尿管下段结石的体会

经腹腹腔镜治疗输尿管下段结石的体会 【摘要】 目的探讨经腹腹腔镜手术治疗输尿管下石的临床疗效。方法 对12例应用经腹腹腔镜手术治疗输尿管下段结石患者的临床资料进行回顾性分析。结果 12例均一期取出结石，术后3月复查尿路造影均示患肾积水减轻，肾图示患肾功能均有不同程度恢复。结论 对反复ESWL、URL治疗失败的输尿管下段结石，经腹腹腔镜手术是一种创伤小、恢复快、痛苦小、安全、有效的治疗方法, 可以代替开放输尿管切开取石术。, 【关键词】 经腹;腹腔镜;输尿管下段;结石 , 2007 年6月至2009年7月, 我院采用经腹腹腔镜手术治疗输尿管下段结石患者12例, 均取得满意的疗效, 现如下。, 1 资料与方法, 1.1 临床资料 本组12例, 男7例, 女5例, 其中3例有下腹部手术史，年龄19 -51岁,平均35岁;左侧7例，右侧4例，双侧1例。病程3月~2年，平均15月。结石直径1.0~2.5 cm，平均1.6 cm;患侧均有不同程度疼痛发作史,以胀痛为主。超声检查示中度积水8例，重度积水4例。IVP 检查患侧肾不显影3例。并发尿路感染3例，肾功能不全1例。肾图均示患肾功能有明显下降，GFR在22~44 ml/min之间，其中3例经反复ESWL治疗后结石位置、形态无明显改变,且病史长(大于6月)，结石直径大于2.0 cm。7例经输尿管镜检查提示结石被息肉包裹明显、输尿管扭曲，无法行腔内碎石，2例膀胱壁内段狭窄行输尿管镜检失败。, 1.2 手术方法 术前经B超、尿路平片、静脉肾盂造影、尿路CT，肾图检查明确诊断。采取气管插管全麻, 平卧位，留置尿管，在脐下缘作2 cm切口插入气腹针充气，自切口插入10 mmTroca,放入30?镜头，维持气腹压力15 mm Hg，屏幕监视下分别于左、右侧髂前上棘内上方3 cm处穿刺入5 mm、10 mmTrocar，取30?头高足低，置入相应器械。左侧者右侧髂前上棘内侧3~4 cm穿刺入5 mm Trocar以备牵拉乙状结肠。将肠管向头侧牵拉并显露髂血管，观察髂外动脉博动，在髂外动脉搏动处切开后腹膜并找到跨过髂外动脉的输尿管，超声刀沿输尿管表面向下游离至结石处，自结石中上分切开输尿管壁，分离结石与输尿管的粘连后取出结石，吸出肾输尿管结石积液，在F4输尿管导管引导下置入DJ管，4/0带针维乔线原位缝合输尿管切口，膀胱注水250 ml，观察切口无漏尿后盆腔输尿管切口旁留置创腔管。膀胱壁段狭窄者行乳头法输尿管膀胱再植术。, 2 结果, 12例均一期取出结石，其中2例取出结石后因膀胱壁内段狭窄同时行输尿管膀胱再植术。手术时45~135 min,平均65 min。术中失血5~55 ml，平均15 ml。肠功能恢复时间6~36 h，平均12 h。术后次日下床活动，无需术后止痛，术后48~72 h拔除盆腔引流管，术后5~7 d出院。无尿漏、腹腔感染、肠梗阻，12例术后3月复查尿造影提示积水减轻，肾图示患肾功 能不同程度恢复。, 3 讨论, 自1979年，Wickham ,1,开始使用腹腔镜行输尿管切开取石术后，随着腹腔镜设备的发展和医务人员技术、经验的不断提高，腹腔镜输尿管中上段结石切开取石报道较多，疗效肯定，但对输尿管下段结石文献报道较少。我院自2007年6月至2009年7月,采用经腹腹腔镜手术治疗输尿管下段结石患者12例，我们的体会如下。, 3.1 病例选择 输尿管结石的治疗方式包括ESWL、输尿管镜碎石术、开放手术及腹腔镜手术，前两者创伤小、操作简单方便等优点成为输尿管结石的主要治疗方式，但在临床诊治中ESWL对某些患者仍有一定的局限性，如结石较大、较硬，嵌顿滞留时间长，肉芽组织包裹，患肾功能差等 ,2,,而输尿管镜碎石不能解决输尿管狭窄，对肉芽、息肉处理困难及在处理过程中出血影响术野等从而限制了输尿管结石的治疗 ,3,，盲目操作易致输尿管穿孔，甚至撕脱。故本组所选患者皆为病程大于3月，经输尿管镜检失败，反复ESWL治疗结石无变化、结石较大考虑输尿管镜碎石失败可能性大的患者，本着尽量微创的原则选择腹腔镜手术而非开放手术。, 3.2 手术方式选择 腹腔镜输尿管切开取石手术方式有两种。一为腹膜外途径:患者全麻，平卧位，经脐下缘，通过腹直肌后鞘与腹直肌间到Retzius间隙，扩大Retzius间隙作为手术操作空间，它不通过腹腔，故对肠道干扰小，经输尿管切口溢出或渗出的尿液不入腹腔，不致尿路感染波及腹腔，对腹腔干扰少，但此术式操作空间小、解剖标志不明确，为获得较好的空间需较多的盆腔分离，损伤较大，术中若出现腹膜穿孔可致手术空间更小，影响手术操作。因输尿管跨过髂血管后沿盆腔侧后壁走行，其位于骨盆深面，近端得跨过凸出的骨盆缘及髂血管，加之空间小，向肾盂端置入DJ管较困难。另一种为经腹腔途径:患者全麻，平卧位，经人体最大的自然体腔进行手术，具有空间大、操作方便、解剖标志熟悉、明确，可同时了解腹腔脏器情况及处理精索静脉曲张等优点。术中吸出输尿管切口漏出液、输尿管切口良好缝合及术后尿管通畅引流可避免腹腔感染，对输尿管下段狭窄需再植者可很好同时处理。所以我们认为经腹途径优于经腹膜外途径。, 3.3 结石寻找及输尿管缝合 输尿管中下段跨经髂血管后，在腹膜外结缔组织内沿盆侧后壁行走，达坐骨棘水平转向前内进入膀胱底。术中于髂外动脉搏动处切开腹膜，稍分离即可见扩张的输尿管，仅沿输尿管表面切开腹膜及被覆组织，沿输尿管走行表面游离即可探查达结石处。对积水较重、体型瘦者，可透过腹膜隐约看到扩张的输尿管，可于扩张输尿管最远端切开腹膜可快速找到结石，不主张全部游离输尿管以免影响输尿管血供。因输尿管中下段结石位于盆腔深处、位置低，有稍凸起的髂血管阻挡，肾盂输尿管内积水向远端的压力及结石被息肉包裹、粘连等原因，头低脚高并不会导致结石移位。为防结石移位入肾盂，可于输尿管跨过髂血管后，以狗头镊阻断输尿管后再向结石处分离。为防止术后尿漏、腹腔感染，输尿管的缝合极为重要，文献报道,4，5,缝合输尿管及留置支架管可减少漏尿的发生及漏尿的时间。我们的体会是4/0带针维乔线，线长约10~15 cm，线过长易缠绕，过短绕线困难皆影响打结，间距约0.5 cm全层缝合，对合整齐，打结松紧适中，缝合觉不满意时可膀胱内注水250 ml后观察缝合处有无漏尿，漏尿处可加强缝合，若无感染腹膜可不缝合。手术开展早期，缝合时间较长，仅缝合可达30 min，随着技术提高，现顺利时仅需数分钟。, 4 结论, 对反复ESWL、URL治疗失败的输尿管下段结石，既往需开放手术取石患者，经腹腹腔镜 手术是一种创伤小、恢复快、痛苦小、安全、有效的治疗方法, 可以代替开放输尿管切开取 石术。, 参考文献, ,1, Wickham JE A. The surgical treatment of venal lithiasis. In:Urinary Calculus Disease. New York:Churchill L ivingst one,1997:145198., ,2, 梁丽莉，郭应禄，汤慧梯，等.ESWL治疗输尿管结石失败原因分析.中华泌尿外科 273-274., 杂志，1997,18: ,3, 甘艺平，肖亚军.尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石412例报告.临床泌尿外 科杂志，2002,17(12):651-652., ,4, 张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例.临床泌尿外科杂志， 2003，6(18):328-329., ,5, Gaur D D,Trivedi S,Prabhudesai M R,et al.Laparoscopic ureterolithotomy:technicai considerations and longterm follow-up.BJU Int,2002,89:339-343.,