质量持续改进

质量持续改进 神经内一科质量持续改进 时间:2012年10月20日 地点:神内科医生办公室 参加人员:xxx主任医师、xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx、xxxx、xxxx住院医师 主持人:xxx主任医师 记录人:xxx住院医师 一、总结本月工作完成情况 xxxx主任医师:今天我们召开科室质量管理小组会议，研究医疗质量持 续改进工作，我先总结一下本月工作情况。 (1) 工作量:8月份我科共收治138人，出院140人，好转131人， 总收入58万(见表1).病人执行首诊负责制，无推诿病人，无 投诉 表1 2007月份7月份 8月份9月份9月份1508月份7月份 8月份100 7月份9月份8月份9月份 50 0123 175176627月份 150123608月份 138140589月份 9月份延袭新农合报销新，避免过于滥收住院病人，限制病人入院人数，9月底10月初为全县农忙时节，病人就诊及住院人数明显下降，这是我科多年入住院病人情况的一大特点。病情相对轻的病人平均住院日缩短，所以出院人数较8月份增加， (2)质量持续改进情况: 8月份出入院诊断符合率94.1%，好转率97%，实际病床使用率162.1%，平均病床工作日48.6天，平均住院日11.5天，由于农忙时节，病情相对轻的病人平均住院日缩短，但病情重的病人相对总住院人数住院率增加，平均住院日较8月份延长。经过学习危重患者抢救制度、流程，加强专业知识培训，提高个人专业素质，病人住院人数下降，但病情好转率升高，提高了诊疗质量。9月份共抽查病例30份，其中入院48小时完成主治医师首次查房记录29份，24小时完入院记录30份、病例讨论记录3份、交接班记录、转科记录、出院记录、死亡记录;;12小时内完成查房记录、更改治疗及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录，发现2例危急值未及时记录。入院8小时内完成首次病程记录30份: 完成术后首次病程记录。9月份48小时主治查房较8月少1例，需严格执行三级医师查房制度，完善病历书写，24小时入院记录书写完成情况较8月份好。(见表2); 表2 30.2 30 29.8 29.6 29.48月 29.29月 29 28.8 28.6 28.4 首程48h主治入院记录 3030298月 3029309月 常规会诊当日均能完成，急会诊10分钟内到场，会诊医师有主治医师以上的人承担。严格执行值班、交接班制度 ，严格一二线听班制度。但上述制度有个别医师未能严格执行，严格执行会诊制度，9月份抽查20例会诊记录，仍发现会诊单时间与医嘱不一致，但书写内容过于简单5例，较8月份减少，书写内容完整15例，较8月份增加，会诊书写完整率有所提高。(见表3) 表3 书写简单 5 7 7月份 8月份 9月份 6 在日常诊疗中，严格执行医患沟通制度，未发现沟通中有病例未书写授权委托书，8月份抽查20份，有20份病历书写授权委托书，较7月份减少，但发现2例未及时签字，有3例临床路径知情同意书，均书写完整并及时签字。(见表4)。 表4 书写 7月 8月 9月 合理用药情况:严格掌握抗生素的适应症，根据药敏+培养，合理应用抗生素，并及时记录上报，对于限制用药及时上报医务科申请用药。未发现更改医嘱记录不及时的情况，发现应用抗生素前部分未行药敏+培养，有部分行血常规及影像学检查。无多重耐药菌感染病例。无药物不良反应，无输血病例。患者抽查30份病例，住院患者抗生素的使用9月份使用抗生素4例，限制用抗生素2例，较8月份有所下降(见表5)。 表5 抗生素使用 30 25 20 使用 15未使用 限制用10 5 07月份8月份9月份 654使用 242526未使用 432限制用 (3)临床路径:临床路径入围20人，3例病例退出。其中1例合并肺部感染,1例合并糖尿病，冠心病 ,退出临床路径。1例病情持续加重。8例变异，11例因治疗效果好，恢复快，提前出院，为正性变异，1例为负性变异，要求继续住院治疗，为患方变异。 (4)单病种管理:单病种上报工作较7月份有改进，能及时准确上报，能做到出院1天内及时上报。 二、存在的问与不足 xxxx:(1)部分医师不熟悉三级医师查房制度，未能做好48小时内主治医师查房，个别病程未注明某某医师查房记录:查房前住院医师未做好充分准备工作如:病历及辅助检查结果不详细，病情变化观察不详细。(2)手卫生:大家查体前后能及时洗手，但查房时接触不同患者前后未能用快速手消毒剂消毒双手，进行无菌操作前部分医师未能洗手或用快速手消毒剂消毒双手。 xxxx:(1)上月质控重点三级医师查房制度，科室已经进行了培训、考核， 1主要存在以下几个问题:?查房前住院医师的准备工作不充分:报告病历摘要不 2详细，检查化验结果汇报不完全，不能提出对该病需进一步解决的问题;?三级 3查房记录雷同较多，内容空洞，缺少调理，体现不出三级查房医师的差别;?住院医师对所管病人实行24小时负责制，实行早晚查房，个别医师未能完全履行。(2)上月终末病历检查存在问题较8月份明显减少，但仍有一些问题:医疗保险报销意外药物未及时让患者家属签字，个别医生现病史叙述不详细，上级医师查房缺少分析内容，危急值处理未及时病程记录。 三、提出整改措施 xxxx任:(1)三级医师查房制度学习:大家对三级查房的内容能掌握，但执行情况完成不够好，每个人自己安排时间学习三级医师查房制度，并将每项内容完善实施，将于下月仍重点考核医师的执行情况，对于考核不合格人员进行再培训、再考核。神经内科病种多，疑难病例多，患者相对多，患者容易出现病情变化，因此大家应熟练掌握三级医师查房制度，努力学习专业知识，加强对病人负责管理，熟悉自己负责的病人，及时向上级医师报告病情变化，提高个人诊疗水平。 (2)病历质量时医疗质量的重要内容，希望大家继续认真学习病历书写规范，同时努力提高学习业务技术知识，提高病历书写内涵，让我们的病历质量达到二甲医院水平，体现我们二甲医院医疗技术水平。9月份病历质量较前几个月份病历质量有提高，病历内容仍缺少内涵如现病史中主要症状特点及其发展变化、发病后诊治情况描述不详，应详细询问病史，并整理翔实记录，提高各位医师现病史书写水平。上级医师查房缺少分析内容，上级医师查房时应对本病的定位、定性诊断、鉴别诊断(支持点、不支持点)、相关检查结果分析、下一步诊疗计划进行分析，结合自己的经验，并结合国内外最近进展情况，向下级医师传授知识。我科将严格遵循三级医师查房制度，提高上级医师查房质量和水平。 (3)提高医疗服务质量:加强科室宣教，在走廊宣传栏中制作脑血管病、癫痫宣教材料，制作脑动脉支架植入、动脉瘤栓塞宣传教材，由护士长负责。提高医生各自的水平，提高患者的认知度，加强与患者的沟通，应积极做好随访工作，一是对疾病的转归进行追踪，提高我们自己的水平;二是仍患者感受到医护人员的关心，在出院小结中加上我们病区医疗组医生的联系方式，为患者提供更好的服务。 (4)加强手卫生规范:按照洗手指征在操作前后及时洗手，不方便洗手时用快速手消毒剂，护士长给每位医护人员各备1瓶干手消毒剂。 四、部署本月质控重点 医患沟通制度:医患沟通的时间，内容，方式及医患沟通的技巧，并做好医患沟通记录的要求。