外伤后肾萎缩医疗纠纷的思考

外伤后肾萎缩医疗纠纷的思考 【摘要】病人腹部外伤后，诊断为腹内闭合性损伤，紧急手术后确诊为肝门裂伤，肝肾韧带、肝结肠韧带撕裂伤，后腹膜血 肿。经治疗好转出院。八个月后复查时发现右肾萎缩。患者认为其肾萎缩与医疗行为有关，要求医院经济赔偿。经司法鉴定 确认，病人右肾萎缩、功能受损与医院的诊疗失误有关系。法院判决认为医疗机构应承担赔偿责任。医疗机构应当 从本案中接 受深刻教训，认真书写病历，完善注意和告知义务。同时作者在讨论时还提出， 司法鉴定不能完全代替医疗事故鉴定，法官在 使用自由裁量权时，对本案还应当考虑医疗水平原则和病情紧急性原则。 【关键词】外伤;肾萎缩;医疗纠纷 【中图分类号】r692 【文献标识码】b 【文章编号】1007—9297(2005)04—0255—03 诊疗情况 李某，男，28岁。2001年9月23日被机动三轮车 撞倒后轧伤腹部，收住某市中医院(县级，以下同)，当 时感到腰腹部剧烈疼痛。查:t36-3? (p80次,分(r 18 次,分，bp120,75mrnhg。痛苦貌，被动体位，腹软，脐 平面压痛，肝区叩痛，肝未触及，肠鸣音低(无移动性 浊音，脊柱压痛，未及骨折感，腰椎ct扫描未及异常。 临床诊断:腰腹闭合性损伤。2001年9月24日9时40 分，查腹肌紧张，有压痛及反跳痛，以右下腹为主，经 腹穿抽出不凝血。b超示:下腹部有少量液性暗区(符 合腹内闭合性损伤。行剖腹探查术。手术经过:切开后 鞘及腹膜，见腹腔内较多积血，吸出积血后(探查肝结 肠韧带撕裂，右侧腹膜大血肿，延长切口后加右侧缘 下切口，长约6 cm，见肝肾韧带撕裂(较多渗血，探查 胆、脾、胃、小肠、结肠、膀胱未见异常，拟行撕裂伤修 补术? ?术后诊断:(1)肝门裂伤;(2)肝肾韧带、肝结 肠韧带撕裂伤;(3)后腹膜血肿。术后10天拆线，部分 切口愈合差，经换药而愈。多次要求做ct复查，医生 认为不需要做ct。2001年10月28日去某市医院(县 级，以下同)做ct，复查肝撕裂伤手术后愈合情况，ct 报告为肝脏愈合良好。扫描层内两侧肾脏未见异常。 2001年11月8日出院。2002年6月6日在某市医院 复查，b超显像报告:左肾大小形态正常，右肾区可及 4(9 cm×3(1 cm的非均质回声区(边界不。考虑: 右肾萎缩。20o2年6月7日某省医院二维及彩色多普 勒超声报告:右侧肾脏体积缩小(大小为1(7 cm x 4(2 (3,,1。2002年6月10日某省放射性核素显像报告:提示 左肾功能大部分正常，右肾功能重度受损。某省医院 门诊证明:右肾萎缩(右肾功能重度受损。预计需行肾 切除术、有关检查及手术费用约计1万元;可行肾脏 移植术，费用15万元。李某拿着诊断证明和有关检查 报告，把市中医院和市医院告上法庭，理由是右肾萎 缩与市中医院手术有关(要求做ct检查(医生拒绝做 ct，不能及时发现右肾病变，导致了右肾萎缩;市医院 做ct，右肾已明显萎缩，还报告双肾未见异常，使右肾 更加失去治疗机会。要求经济赔偿。从此引发了长达 3年的医疗纠纷。 司法鉴定 患者申请某司法鉴定中心鉴定(司法鉴定人员认 为: 1(李某被机动三轮车撞倒后，因腰腹剧痛入院。 人院后为尽快明确诊断(拟定治疗，在腰椎ct排 除了脊柱外伤情况下。应考虑其他脏器外伤的可能 性(如肾脏位于腰部脊柱两侧肾窝内，腰腹部较大外 力作用较易伤及。因此应做腹部检查，了解肾是否创 伤(肾皮质是否完整，腹部血肿的大小、血肿与周围组 织的关系及其影响。同时，了解其他脏器有无损伤，为 诊断提供依据。 2(术中探查发现右侧后腹膜巨大血肿时，应寻找 出血原因(大血肿对周围组织器官的压迫情况，周围 组织及器官是否合并损伤，这些都是探查不能忽略的 问题(不能仅满足于有无血尿及b超的检查，否则就 【作者简介】张关生(1953一)，男，汉族，山东肥城人，本科学历，主任医师， 山东省肥城市人民医院医疗服务质量监控办公室主任。从事医疗纠纷的研 究。tel:+86—538-3212864—3062 : email:zgsaz@126(corn ? 256 ? 会留下不可弥补的过失。 3(根据受伤部位及术后对脏器情况了解，伤者术 后要求做腹部ct检查，并不过分，起码将获取的资料 可与今后的检查做比较，为临床提供有价值的资 料和诊 [NextPage] 断信息，做到及时发现问题，及时治疗。 4(市医院ct片上观察，右肾大小、形态与左肾对 比有明显差异(应将这一检查信息如实提示给临床， 由临床决定是否进一步检查诊断，防止病变进一步的 发展。 综上所述:市中医院，术前未做必要的检查、术中 探查不到位与右肾萎缩之间有部分过失;市医院有少 部分过 失。 市中医院和市医院不服以上鉴定结果，向另一司 法鉴定中心申请鉴定，该司法鉴定中心鉴定认为: 1(根据病历及有关资料，被鉴定人李某目前有肾 萎缩，右肾功能重度受损应予认定。经多次检查分析， 这一后果可以排除为先天因素所致。 2(李某被机动三轮车撞倒后，因腰腹疼痛入院， 入院后经检查诊断为腰腹闭合性损伤，复查b超示下 腹少量液性暗区后，诊断内脏破裂，行剖腹探查术，术 中探查发现右侧后腹膜巨大血肿时，应当弄清出血原 因、血肿对周围组织器官压迫情况、周围组织器官是 否合并损伤等，但据有关，手术者未对血肿采取 任何措施，之后也未对血肿有关情况做进一步检查， 在2001年l0月28日外院ct反映右肾有问题时，也 未采取相应的诊疗措施，这是诊疗过程中的失误，与 李某右肾萎缩、功能受损这一后果有关系。 3(2001年l0月28日市医院ct片已反映出李某 右肾大小、形态与左肾有明显差异，但检查报告却诊 断两侧肾脏未见异常，这对患者进一步检查治疗、防 止病变进一步发展有一定的不利影响。 4(李某目前左肾功能良好，暂不需进行移植，今 后病变情况应根据其肾功能变化等确定。 结论:中医院的诊疗失误与李某右肾萎缩、功能 受损有关系:市医院ct检查报告对李某的诊疗有一 定的不利影响。 法院审理 市法院(县级，以下同)经对本案审理后认为:司 法鉴定机构的鉴定书在排除先天性因素导致原告右 肾萎缩的情况下，认定中医院诊疗失误与李某右肾萎 缩、功能受损有关系，应认定原告要求中医院赔偿的 理由充足，对其要求中医院赔偿的请求应予支持。市 医院在给原告做ct检查后，在ct片上原告左肾和右 肾有差异的情况下，报告两肾无异常，鉴定书认定，市 法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期) 医院ct报告不够准确，对李某的诊疗有一定的不利 影响，但原告是在中医院就诊治疗的，中医院对其诊 疗失误造成的后果，应承担主要责任。最后法院判决， 市中医院在该法院作出的判决生效后15日内赔偿原 告医疗费、误工费、精神损害抚慰金等47 541(60元; 市医院对其ct报告不够准确承担一定的责任，赔偿 原告医疗费、误工费、精神损害抚慰金等5 282(4元。 机动三轮车车主的赔偿，李某在出院后已立案处理。 中医院不服以上判决，上诉至中级人民法院，中 级人民法院审理认为，上诉人(市中医院、市医院)的 医疗过失行为与被上诉人(李某)右肾功能受损具有 相当的因果关系，司法鉴定机构作出的鉴定结论予以 采信，上诉人的行为侵害了被上诉人的健康权，应承 担与其过错相应的民事责任。遂作出驳回上诉，维持 原判的判决。 讨论 一 、几点深刻的教训 本案例发生在《最高人民法院关于民事诉讼证据 的若干规定》和《医疗事故处理条例》颁布实施之前， 医护人员的法律意识还没有发生根本的转变，对举证 倒置还很生疏，因此，在治疗行为中还存在随意性和 非程序性，表现在以下几个方面: 1(没有进行告知或者告知不充分。患者被机动三 轮车轧伤后，神志清楚，其母也在身边，应当向病人告 知病情，如果不便向病人告知，也应当向家属告知内 脏破裂的后果、手术的风险、手术中的并发症以及预 后情况(取得病人家属支持和谅解。但是在实际工作 中，医生没有向家属及病人告知，患者的正当权益受 到了损害，甚至病人提出做ct复查，也遭到了医生的 拒绝。无奈，病人在没有取得医生同意的情况下，到其 他医院做了此项检查。ct反映右肾有问题时，也未采 取相应的诊疗措施。8个月复查时，发现右肾萎缩，导 致医疗纠纷发生。 2(病历记载治疗情况不全。患者入院后(查腹肌 紧张，有压痛及反跳痛，以右下腹为主，经腹穿抽出不 凝血，b超示:下腹部有少量液性暗区，符合腹内闭合 性损伤。医生认为手术指征明确，行剖腹探查术治疗。 手术过程中(见腹腔内较多积血，吸出积血后，探查肝 结肠韧带撕裂，右侧腹膜大血肿，延长刀口及增加刀 口(见肝肾韧带撕裂，较多渗血，探查胆、脾、胃、小肠、 结肠、膀胱未见异常，拟行裂伤修补术?? 术中探查 发现右侧后腹膜巨大血肿时，病历中没有把出血原 因、血肿对周围组织器官的压迫情况、周围组织器官 是否合并损伤、血肿的体积、血肿的张力等病情，为什 法律与医学杂志2005年第l2卷(第4期) 么对血肿没有实施处理，ct反映右肾有问题时，为什 么没有采取相应的诊疗措施等治疗意见在病历上记 载。因此司法鉴定认为右肾萎缩与医疗行为过失有因 果关系。 3(自我保护意识欠缺。患者住院1个月后，要求 做ct了解受伤部位及术后脏器的情况，但医生拒绝 病人这一要求。作者认为伤者术后要求做腹部ct检 查，并不过分，一是起码将获取的资料可与今后的检 查做比较分析，为i临床提供有价值的资料和诊断信 息，做到及时发现问题，及时治疗;二是明确诊断防止 医疗纠纷的产生，有保护自己的作用;三是增加医院 经济收入。但医生忽视病人权益，损害医院利益，最终 导致医疗纠纷发生。 二、司法鉴定不能代替医疗事故鉴定 司法鉴定人员根据病历及有关资料，认为术中探 查发现右侧后腹膜巨大血肿时，应当弄清出血原因， 血肿对周围组织器官的压迫情况，周围组织器官是否 合并损伤等，手术者未对血肿采取任何措施，之后也 未对血肿有关情况做进一步检查，这是诊疗过程中的 失误，与李某右肾萎缩、功能受损这一后果有关系。医 生发现右侧后腹膜巨大血肿为什么没有处理?作者认 为:李某外伤后，医务人员按照医疗机构有关医护诊 疗常规、，尽职尽责认真积极地接诊、检查、治疗， 没有延误病人的病情。手术中医生为什么对血肿没有 处理，病历中没有记载，但从手术记录中可见一斑， “切开后鞘及腹膜，见腹腔内较多积血，吸出积血后， 探查肝结肠韧带撕裂(右侧腹膜大血肿(延长切口后 加右侧缘下切口，长约6 cm，见肝肾韧带撕裂，较多渗 血。”患者内脏损伤面积较大，出血之多，病情危重，如 果进一步处理腹膜后血肿，就会有生命危险。医生根 据病情和医院现有的技术状况(选择保护患者生命是 对的。如果不顾当时的病情和现有的技术条件，强行 处理血肿，所导致的医疗不良后果是生命的终结。生 命终结与右肾损伤，首先应当选择生命。肾萎缩是血 肿所引起，血肿是外伤所导致，血肿无法处理，所致肾 萎缩的主要原因是驾驶机动三轮车的司机和患者，与 医生的医疗行为无关。司法鉴定认为，右肾萎缩与没 有处理右腹膜下血肿有因果关系。但这一因果关系， 是病人愈后根据有关材料在推定过错责任原则下认 定的，是逆向推理，是在静态下向动态推理。也就是 说，医疗过错认定的思维方式是医疗损害一医疗行 为一是否过错一因果关系，从法的领域认定是正确 的，但从医的领域认识，血肿究竟能否处理?处理与否 的后果是什么?应当由医学专家判断。医学专家认定 ? 257 ? 医疗事故事实是顺向思维，是在动态下向静态思维， 也就是说病情一医疗行为一医疗损害一是否过错一 因果关系。医与法都在追求结果的确定性(但是两者 的方式不同。在各自宗旨的实现机制中，法是用一般 约束具体，医是用一般认识具体。在处理个案时法律 规范是一个适用过程，医学规范则是一个适应过程。 因此，在法的领域，法理上可以假定对任何具体纠纷 都可以做出法律上是正确的判断:而在医的领域，无 论医术多么高明、医生多么努力(医学理论也不能假 定对具体患者的诊断都会正确，对具体疾病的治疗都 有效果。所以，当用法律评价和规范医疗活动时，只能 要求行医者在医疗活动中尽责，而不能要求其医疗结 果正确，否则就是在用法律实现医疗目的。[1]本案例司 法鉴定人员，从法的角度认定医疗机构过错是正确 的，而在具体的医疗过程中，涉及医生的诊断或处置 是否符合医疗常规、规范，医生是否有过错行为?过错 行为与患者病情变化是否有因果关系等医学专业问 题，必须由医学专家做出专业判断(那就是医疗事故 鉴定，司法鉴定不能完全代替医疗事故鉴定。或者说， 医疗事故鉴定是在法的一般约束下认识具体，是对司 法鉴定的补充。 三、医疗纠纷案件的法律适用 法院根据鉴定结论做出了判决，认为医院不作为 医疗行为与李某的右肾功能受损具有相当的因果关 系，被告行为侵害了原告的健康权，应承担与其过错 相应的民事责任。但笔者认为，法官在使用自由裁量 权时，还应当对本案考虑:(1)医疗水平原则:患者当 时是急症外伤，就诊于基层中医院(医院的客观条件 和现实的技术人员水平、设备较大型综合现代化医院 是有一定差距的，在当时的紧急状况下，接纳并抢救 病员，已尽到了医务人员应尽的职责。(2)病情紧急性 原则:由于病情危重，医生在紧急状态下达到的注意 程度与一般情况下的注意程度具有本质的区别。紧急 状态下首先注意的是生命，一般情况下注意的是并发 症，只有在稳定的生命体征下，才能注意并发症的发 生。因此，法官在审理案件过程中应当考虑，在判决书 中给予体现。 总之，医疗纠纷发生后，医院应总结这次纠纷的 教训，加强对有关法律、法规的学习，完善各项规章制 度，强调对病情的注意义务、对病人的告知义务，认真 书写病历，真实记载病情变化，防范医疗纠纷的发生。 参考文献 [1】陈建(处理医疗纠纷应把握医与法的区别[n】(人民法院报，20o4一o4— 30 f收稿:2005—03—24