【word】 心脏冠状动脉介入术后拔鞘致迷走神经反射临床分析

【word】 心脏冠状动脉介入术后拔鞘致迷走神经反射临床分析 心脏冠状动脉介入术后拔鞘致迷走神经反 射临床分析 1o2?l临床研究?April2011,Vo1.9.No.11 心脏冠状动脉介入术后拔鞘致迷走神经反射临床分析’ 谭保平 (广西医科大学四附院tL,内科,广西柳州545005) 【摘要】目的探讨心脏冠状动脉介入术后拔鞘致迷走神经反射发生原因及防治.广西医科大学四附院接受择期冠状动脉造影,冠状 动脉腔内成形及冠状动脉支架术共3518例.分为单纯冠状动脉造影组,PCI介入组,高龄组,低龄组,男性组及女性组,再根据不同穿 刺途径分为股动脉途径组及桡动脉途径组.术后拔鞘过程中发生血管迷走反射52例,其中有48例发生于拔股动脉鞘时,有4例发生在拔 桡动脉鞘时,比较各组的迷走反射发生率.结果所有病例迷走反射总发生率为148%,经股动脉途径发生率为3.82%,经桡动脉途径为 0.18%.经股动脉途径发生率明显高于桡动脉.经桡动脉途径血管迷走反射发生率无显着性差异.PCI介入组血管迷走反射发生率高于单 纯造影组,高龄组血管迷走反射发生率高于低龄组.结论股动脉穿刺途径,PCI手术治疗,高龄能增加迷走反射发生率.股动脉途径可 能是最主要的因素. 【关键词】血管迷走反射;拔鞘管;心血管迷走反射;原因 中图分类号:R654文献标识码:B文章编号:1671—8194(2011)11-0102—02 在心脏病介入治疗过程中,有多种原因可致迷走反射而引起严重 症状,最重要的原因是tL,脏介入术后拔鞘,有些可自行缓解或经过处 理后症状消失,但有的如不能及时发现及处理,则可致严重后果,特 别是支架术后患者持续低血压可引起致命的支架内血栓[1】.这一征象 常在PCI术后拔鞘时或拔鞘发生,发生率为3%一5%口].广西医科大学 四附院2003年8Yj至2010年8Yj行心脏冠状动脉介入诊治患者3518例, 其中拔鞘时发生血管迷走反射52例,现对引起迷走反应的原因,防治 分析如下. 1资料与方法 1.1一般资料 2003年8月至2010年8月,广西医科大学四附院接受择期冠状动脉 造影,冠状动脉腔内成形及冠状动脉支架术共3518例.其中男性2610 例,女性908例,平均年龄58.7岁}经股动脉1256例,经桡动脉2262 例.术后拔鞘过程中发生血管迷走反射52例,其中有48例发生于拔股 动脉鞘时,有4例发生在拔桡动脉鞘时. 1.2方法 我们以患者在围手术期出现头晕,恶一tL,,出冷汗,监测心率,血 压进行性下降等临床表现,排除心律失常,心力衰竭,心源性休克, 心包填塞及再发急性tL,肌梗死等其他并发症后,可认为发生了血管迷 走反射.按手术方式分单纯造影组,PCI介入组;按发病年龄分为低 龄组(<55岁),高龄组(>55岁);按性别分男性组和女性组,按 不同穿刺置管部位分为股动脉组和桡动脉组.分别统计各组的病例数 并计算各组的血管迷走反射发生率以利于讨论分析. 1-3统计学处理 计数资料采用检验,以|P<0.05为有统计学差异. 2结果 拔管后发生严重低血压反应及心率减慢52例,其中49例经加快输 液速度,阿托品,多巴胺静脉推注后5~10min,心率血压恢复正常, 大部分患者推注多巴胺后出现恶一tL,,呕吐症状,数分钟后症状消失; 有3例患者血压靠多巴胺42,78h后才恢复正常,3例现窦性停搏,点头 样呼吸,神志不清,血压测不到,行面罩人工呼吸,胸外心脏按压, 其中有1例患者行呼吸机治疗并转ICU.全部患者经积极有效的tL,肺复 苏后恢复正常,未留后遗症,无死亡病例. 从表1可知:所有病例迷走反射总发生率为1.48%,经股动脉途径 发生率为3.82%,经桡动脉途径为0.18%.无论在单纯造影组,PCI介 入组,低龄组还是高龄组,经桡动脉和经股动脉途径血管迷走反射发 生率具有显着性差异,P<O.01,单纯造影组和PCI介入组血管迷走反 射发生率具有显着性差异,P<0.05.低龄组和高龄组之间血管迷走反 射的发生率也有统计学差异,P<0.05.女性和男性迷走反射的发生率 比较>0.05)无统计学差异.经股动脉途径进行单纯冠状动脉造影 和PCI介入治疗相比,其迷走反射发生率具有显着性差异,P<O.05, 经桡动脉途径进行单纯冠状动脉造影和PCI介入治疗相比,其迷走反 射发生率无显着性差异,P>O.10.高龄组和低龄组经股动脉途径其迷 走反射发生率有显着性差异,尸<0.05. 表1各组迷走反射发生情况 3讨论 引起迷走神经反射是心迷走神经节后纤维末梢释放的递质乙酰胆碱 作用于tL,肌细胞膜的M胆碱能受体,可导致tL,脏的负性变时,变力和变 传导作用;外周血管的舒血管神经纤维末梢释放乙酰胆碱与血管平 滑肌 的MN碱能受体结合,引起血管舒张.空腔脏器压力突然改变,血容量 不足,情绪紧张及恐惧等心理因素,拔除鞘管对血管壁的刺激,术后按 压止血及包扎方法不正确等因素均可导致心血管迷走神经反射性兴奋, 其冲动传人心血管中枢,导致tL,率减慢,心肌收缩力减弱,心房不应期 缩短,房室传导速度减慢及外周血管舒张,血压下降.因此,在整个 tL,脏病介入治疗过程中,系统的术前,术后教育和详细具体的指导是重 要有效干预手段,能够减轻焦虑,保证手术成功. 通过对广西医科大学四附院52例迷走反射的分析发现,所有病例 虱睚|豳霸国匾?2011年4月第9卷第11期 迷走反射总发生率为1.48%,经股动脉途径发生率为3.82%,经桡动脉 途径为0.18%.无论在单纯造影组,PCI介入组,低龄组还是高龄组, 经桡动脉和经股动脉途径血管迷走反射发生率具有显着性差异,经股 动脉途径发生率明显高于桡动脉,可以认为经股动脉途径增加血管迷 走反射发生率,其发生迷走反射的风险是桡动脉途径的25倍.无论在 单纯造影组,PCI介入组,低龄组还是高龄组,经桡动脉途径血管迷 走反射发生率无显着性差异,不能认为经桡动脉途径增加血管迷走反 射发生率.PCI介入组血管迷走反射发生率高于单纯造影组,高龄组 血管迷走反射发生率高于低龄组,差异具有显着性,可以认为进行 PCI介入治疗及年龄能增加血管迷走反射发生率.PCI介入治疗发生迷 走反射的风险是单纯造影的1.81倍.我们研究认为经股动脉途径可能 是迷走反射发生最主要的因素. 经股动脉途径发生率增加考虑和股动脉有丰富的迷走神经感觉末 梢有关.PCI手术组的病例血管迷走反射的发生率较单纯冠造组高, 我们分析与以下因素有关:OPCI手术组患者多在高龄组,平均年龄 在几组中最高.?PCI手术时间较长,对穿刺动脉刺激大,容易在术 后形成局部血肿.?本组患者都存在冠状动脉较严重的病变,心脏代 偿功能差,遇有疼痛,血容量不足等因素,应激反应差.. 近期有研究报道,在药物洗脱支架植入时代拔鞘致迷走神经反射与 同期未发生迷走神经的患者相比不增加心血管不良事件J,但国内外亦 有报道在冠状动脉病变较严重的患者,血管迷走反射能增加不良事件, 广西医科大学四附院亦出现1例患者因迷走反射导致死亡.我们经过多 年的临床积累,总结防治拔管诱发血管迷走神经反射经验如下. 避免空腔脏器强烈刺激,心脏介入术后为了预防血容量不足及加 速对比剂的排泄,常常鼓励患者多饮水,但饮水次数应少量多次, 一 般6~8h饮水1000-2000mL,以预防胃肠道及膀胱突然扩张而诱发迷 ? 临床研究?1o3 走神经反射,术后可立即进流质饮食,但避免过饱.术后制动患者 排尿困难超过4h,膀胱高度充盈时应给予导尿,第一次放尿不超过 500mL,防止膀胱过度回缩,反射性引起迷走反射. 拔除鞘管前记录当日患者的液体出入量,如考虑到血容量的不 足,应补充血容量,常规建立静脉通道,常规心电监护,监测血压, 心率的变化,准备并注射器吸好阿托品,多巴胺,如心率低于55次/ min,可先注射阿托品lmg,待心率上升至7O次/min后再拔管.常规在 鞘周皮肤注射2%31]多卡因局部麻醉,以减轻疼痛,阻断神经反射.拔 管时用拇指固定在大腿根部,以食指单指按压股动脉穿刺内口,按压 力度以既能触到动脉搏动,又不出血为宜,避免按压力度过大过猛, 按压时多与患者交谈,分散其注意力,趁患者不注意时快速拔出鞘 管,如是夜间值班医师拔管,最好有上级医师在场,以备应急抢救. 参考文献 [1】1吕树峰,陈韵岱.冠脉介入诊治技巧及器械选择[M】.北京:人民卫 生出版社,2003:38. [2]周玉杰,成忠,史东梅等.心脏介入治疗拔鞘管后心血管迷走反射 的预防[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,3(16):227.228. Jafischreflexrevisited:clinicalimplications [3]MarkAL.TheBezold— ofinhibitoryreflexesoriginatingintheheart[J].JAmCollCardiol, 1983,1(1):90-102. [4]马长生,盖鲁粤,张奎俊等.介入心脏病学[I.2版.北京:人民卫生 出版社,1999:880-881. [5]5CraigSidneyL,JohnK.French,eta1.Vaso?vagalreactionsduring femoralarterialsheathremovalafterpercutaneouscoronary interventionandimpactoncardiacevents,international[J].JCardiol, 2008,127(2):252—254. 浅析甲状腺手术中喉返神经的保护 李志军艾杨卿杞映华 (1云南省保山市人民医院普外一科云南保山678000f2 李建光赵磊戈佳云+ 云南省昆明医学院第二附属医院肝胆外?科云南昆明650101; 【摘要】目的探讨甲状腺外科手术中喉返神经的解剖方法和其损伤 的处理.方法回顾性分析76例甲状腺疾病患者在术中成功解剖的121 条喉返神经的临床资料.结果121条喉返神经均在食管气管沟内分 离解剖,82条(占总解剖的喉返神经的67.77%)喉返神经入喉前分成 前后2支.喉返神经与甲状腺下动脉的关系:63条(52.O6%)位于甲状 腺下动脉的深部;28条(23.14%)位于甲状腺下动脉的浅面,19 条(15.70%)在甲状腺下动脉分叉处穿行其间,11条(9.09%)术中与甲状腺下动脉无伴行关系.术后喉返神经暂时麻痹2例,喉返神经 永久麻痹1例.结论甲状腺手术中仔细辨认并安全地常规解剖喉返神经是避免损伤的关键. 【关键词】喉返神经;解剖;甲状腺手术 中图分类号:R653文献标识码:B文章编号:1671-8194(2011)11-0103-02 喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症之一,喉返神经自身存 在较多的解剖变异且有时显露困难,但目前多数术者认为术中正确解 剖显露喉返神经是保护喉返神经的最有效方法.保山市人民医院收集 了保山市人民医院2010年1月至2010年12A共76例甲状腺疾病患者进 行手术治疗的临床资料,术中于气管食管沟成功解剖了12l条喉返神 经,术后发生喉返神经暂时麻痹2例,永久麻痹1例.总结报道如下. 1资料与方法 通讯作者 1.1临床资料 76例中,男I5例,女6l例.年龄14-72岁,平均42.6岁.病程从2 周-33年.初次手术62例,再次手术14例.全部患者均以”发现甲状 腺包块”就诊,5例患者经CT证实为胸骨后甲状腺肿.所有病例经甲 状腺B超或CT发现甲状腺包块,术前经纤维喉镜检查证实双侧声带运 动正常,所有病例术前甲状腺功能正常. 1.2手术方法 所有患者均在气管插管下全麻手术,行一侧甲状腺全切,对侧次 全切除及颈部淋巴结清扫15例,一侧甲状腺全切(包含峡部)38例,