浅谈PPD判断的因素

浅谈影响PPD试验的判断因素 太仓市第一人民医院感染科      鲁依 【摘要】PPD试验（结核菌素试验）是一项理论完善、技术成熟、操作方便、特异性强的辅助性诊断手段，具有特异性，可操作性、试验安全性，其结果具有一定的诊断价值和可信度，为保证PPD试验结果的准确性，需要皮内注射，且皮试液量准确，并且分别在48小时、72小时观察两次结果，除此之外，还有很多因素会影响到PPD的判断因素，对此，通过实践证明，我们来总结出一些影响PPD试验的判断因素，在临床上我们要避免这些误区。 【关键词】PPD试验 判断因素 结核菌素纯蛋白衍化物（PPD）试验，是诊断结核感染的常用参考指标，与旧结核菌素相比，PPD具有纯度高、灵敏度高、全身反应较少等优点。所以，在临床上诊断结核性疾病时，它是除结核菌检查、影像学检查外最常用的检查手段。实验方法：严格按照无菌操作程序进行。采用Mantoux法。选用1ml容量的兰芯注射器，4－5号针头，不宜太长，前臂掌侧中下1/3处为最佳（此处皮肤薄嫩，反应敏感易观察）。避开疤痕，血管和皱褶。用75%酒精消毒局部皮肤，以皮内注射法将PPD 0.1ml(含5个结素单位)缓慢注入，注射深度要合适，剂量准确时局部可出现7－8mm大小的圆形橘皮样皮丘(有毛孔出现)，不要在注射部位按压揉搓和肥皂刺激，72小时内禁止洗澡，洗脸时尽量避开注射部位，尽可能避免用激素类的药物，如果有其它反应请到有关医院检查处理。注射后48与72小时观察结果，用卡尺测量硬结纵横直径，硬结平均直径=(纵径+横径)/2。判断标准：硬结平均直径如小于5mm为阴性，大于等于5mm小于20mm为阳性反应[5～9mm为弱阳性(+)，10～19mm为阳性(++)]，20mm以上(+++)或局部有水疱、坏死、淋巴管炎均为强阳性。 1.PPD试验的结果要受温度的影响。与常温比较，皮试处加温可使PPD阳性发生率及强阳性发生率增加，从而影响观察结果[1]。因此，在做PPD皮试时要嘱咐病人72小时内皮试部位不要用温热水浸泡，以免影响皮试结果。 2.营养不良肺结核患儿PPD试验阴性率与营养状况正常的肺结核患儿比较差异有统计学意义;营养不良程度越重,PPD试验阴性率越高[2]。PPD试验是明确诊断儿童结核病的重要实验室依据,小儿营养状况会影响PPD试验结果 ,在临床上我们需慎重对待。 3.观察时间不同PPD试验结果的差异性。PPD试验强阳性有助于结核病的确诊，为保证试验结果的准确性，首先要标准皮内注射，且皮试液量(5IU)准确，判定时间准确，实验结果明，在不同时间观察阳性率不同，72小时进行试验结果判定比48小时判定的强阳性率更高，结果更为准确，因此建议在皮试后72小时观察皮试结果为妥，以提高结果判断的准确性[3]。 4.PPD试验结果还受月经周期的影响。除需注射部位深度剂量准确外，研究显示PPD试验还受月经周期的影响，月经周期内做此试验可使阳性率增加，因此在做PPD试验前询问病史应增加一项是否处月经期，临床遇女性病例结果阳性或强阳性应考虑此影响因素，必要时在非月经期做对照加以比较[4]。 5.2型糖尿病并发肺结核患者PPD试验可呈阴性或弱阳性结果。结核病的免疫反应以细胞免疫为主，即T细胞起主要作用。T淋巴细胞介导的细胞免疫反应是机体对致病菌感染防御的主要免疫机制，在肺部的细菌感染中起着关键的作用。2型糖尿病患者本身并不存在先天免疫功能缺陷，研究显示2型糖尿病并发肺结核患者PPD试验多呈阴性或弱阳性，表明糖尿病患者体内T细胞免疫功能明显下降，T细胞介导的细胞免疫反应并不强烈，而非2型糖尿病结核患者PPD试验结果阳性和强阳性表现明显[5]。所以，在鉴别2型糖尿病患者是否并发肺结核病时应重视PPD试验阴性和弱阳性结果，临床医师应结合其他检测和诊断肺结核病的实验室资料、影像学资料、病原学资料综合考虑，这对临床诊治2型糖尿病并发肺结核病有较高的临床意义。 6、老年结核病人对PPD试验的敏感性弱。经研究，60岁以上的老年结核病人PPD试验，14.3%为阴性，涂阳病人多表现强阳性;70岁以上老年结核病人PPD试验，59.3%为阴性，涂阳病人表现强阳性只占三分之一[6]。PPD反应弱或阴性，主要由于老年T淋巴细胞功能下降导致的皮肤迟发型超敏反应降低引起。尤其是70岁以上老年结核病病人，PPD试验已不能成为涂阴肺结核病的常规辅助诊断指标，需要结合实验室证据、其他临床及抗痨治疗结果综合判断。 7、吸毒患者PPD阳性率降低。结核菌素试验是以T淋巴细胞为介导、以巨噬细胞为效应细胞的免疫反应。吸毒者除了T淋巴细胞亚群紊乱，同时巨噬细胞的活性还受到抑制，故导致PPD皮试阳性率降低。有证据显示，肺结核患者对结核菌素纯蛋白衍生化物无反应的情况的出现，可能与这类肺结核患者T淋巴细胞调亡和T淋巴细胞对特定抗原细胞免疫的低反应性有关，而吸毒能显著增加Fas的表达，从而引起淋巴细胞调亡，这些也是造成PPD皮试阳性率降低的原因[7]。故普查吸毒者皮试PPD阴性，建议常规行胸透及痰涂片检查。 8、初次感染结核菌4~8周以内、重度营养不良、恶性肿瘤、机体免疫缺陷性疾病、免疫抑制剂使用者等PPD试验亦呈阴性反应，还有可能非结核分支杆菌感染所致。因此，皮肤PPD试验检测并不能完全排除结核病的诊断。 PPD试验为诊断结核感染的重要指标，但在判断PPD试验结果及临床意义时，外界环境因素（如温度）、观察时间、患者的年龄、身体机能状态（如营养状况、月经、基础并发糖尿病等）均可影响阳性结果，因此需根据患者具体情况来判断其临床意义。PPD的观察时间在皮试后72小时为妥，可提高结果判断的准确性。尽量避免月经期行PPD试验，因其可致阳性率增加。对于老年及年幼患者，PPD试验结果的阴性不能排除结核感染。对于吸毒、合并糖尿病的结核患者，PPD结果也可为阴性。 参考文献 1. 鄢秀英,曾忠仪,郭月瑜等.局部加温对PPD试验结果的影响研究[J].西部医学,2009,21(1):65-66. 2. 李振魁,宋晓荣,牛俊梅等. 小儿营养不良对结核菌素试验结果及结核病诊断的影响[J].实用儿科临床杂志 2010,15: 1198-1199. 3. 刘莉,鄢秀英. 观察时间对结核菌素试验结果判定的影响[J].《华西医学》2009,24(10): 2750-2751. 4. 吴小君,何华英.月经期对结核菌素纯蛋白衍生物皮肤试验结果的影响[J].中国乡村医药,2011,18(1):57. 5. 陈要燕.103例2型糖尿病并发肺结核患者PPD试验结果分析[J].中国医学创新,2010,07(26):33-34. 6. 吕海霞. 老年结核病人PPD试验结果分析[J].《安徽预防医学杂志》,2008,2:137. 7. 刘琨.吸毒肺结核患者PPD皮试与结核抗体的临床意义[J].广州医药,2005,36(6):61-63.