胬肉逆行切除联合丝裂霉素、羊膜移植术的临床研究

胬肉逆行切除联合丝裂霉素、羊膜移植术的临床研究 胬肉逆行切除联合丝裂霉素、羊膜移植术的 临床研究 胬肉逆行切除联合丝裂霉素,羊膜移植术的临床研究 ClinicalStudyinCombiningApplicationof MytomycinandAmnionTransplantati0n togetherwithPterygiumResection 黄燕王班伟叶亲颖 广东医学院第二附属医院.湛江524003 YanHuang,BanweiWang,QinyingYe TheSecondAffiliatedHospital,GuangdongMedicalCollege,Zhanjiang524003,China 110 目的:探讨胬肉切除术中单独或联合应用丝裂霉素,羊膜移植治疗翼状胬肉的疗效及安全性. :分别施行胬肉切除联合丝裂霉素敷贴术114例;胬肉切除联合羊膜移植术119例;逆 行胬肉切除联合丝裂霉素和羊膜移植术127例,观察术后复发率及其并发症.随访6-18个 月. 结果:复发率:联合手术组(0.79%)明显低于丝裂霉素(5.26%)和羊膜移植组(6.72%),差异 非常显着(:=7.4517,10.622,P值均<0.O1).手术创面修复时间,丝裂霉素组(10~2.8)d明显 长于羊膜移植组(4.8~2.1)d和联合手术组(5.0~2.3)d.差异非常显着(q=2.29,22.74P 值 均<0.O1).并发症:角膜上皮缺损,单纯丝裂霉素组最多见(10.5%)较单纯羊膜移植组(0% xZ=13.2P<0.001)和联合组(0.8%x2=211.2P<0.001)差异均有非常显着性.结膜 充血,眼 部刺激症单纯丝裂霉素组明显较单纯羊膜移植组或联合手术组差异均有非常显 着性(秩和 检验P均<0.O1). 结论:采用逆行切除胬肉联合术中丝裂霉素敷贴和羊膜移植可进一步降低胬肉术 后复发率 , 同时具有充血,刺激症轻,并且避免了严重的并发症.朋学接2005;21:110-113. 关键词:丝裂霉素C;羊膜;翼状胬肉;手术 Purpose:Theaimofthisstudywastoevaluatetheeffectivenessandsafetyofcombining applicationofmytomycinand/oramniontransplantationwhencarryingoutpterygium resection. Methods:Pterygiumresection,mytomycinapplicationandamnioticmembranetrans— plantationwerecarriedoutinthreecombinations:Pterygiumresectionpluslocal applicationofmytomycinC(MMCgroup,n=l14),Pterygiumresectionplusamnion transplantarion(AMTgroup,n=119)andPterygiumresectionplusmytomycinC applicationandamnioticmembranetransplantation(combinedgroup,n=127).The patientswerefollowedupfor6-18months.Thehealingtime,thecasesofrecurrence andcomplicationwererecordedandanalysed. Results:Asfortherecurrencerate,itseemsthattherateinthecombinationgroup (0.79%)wassmallerthanthatinothertwogroups(5.26%and6.72%),butthe differencebetweenthemwasinsignificant.ThepatientsintheAMTgroupandinthe combinedgrouprecoveredfasterthanthoseintheMMCgroup.Thehealingtimeof thewoundintheMMCgroup(10+2.8)dwaslongerthanthatintheAMTgroup(4.8? 2.1)d,(P<0.001)andthatinthecombinedgroup(5.0+2.3)d,(P<0.001).The 黄燕.等胬肉逆行切除联合丝裂霉素,羊膜移植术的临床研究 complicationrateofdefectatcornealepitheliumintheMMCgroup(10.5%)was significantlyhigherthanthatintheAMTgroup(O%;=13.2,P<O.001)and thatinthecombinedgroup(0.8%;x2=211.2,P<O.001).Thehyperemiaof conjunctivaandirritationsymptomsineyeintheMMCgroupweremoresel3ousthan thoseinothertwogroups(P<O.001). Conclusion:CombiningapplicationofMMCandAMTtogetherwithPterygiumresection decreasetherateofcomplications,easestheirritationsymptoms,facilitatesthe recoveryfromtheoperationandmaydecreasetherecurrenceofthedisease.Eye Science2005;21:110-113. Keywords:mytomycin;amnioticmembrane;Pterygium;operation 翟状胬肉是眼科临床常见病,有效的治疗方法 每主要为手术.但以往单纯切除术后复发率较 高.一般为30%,50%o~.致使临床医生一直在寻 找和探索一种能降低复发率,安全有效的治疗方 法,作者地处翼状胬肉高发区粤西雷州半岛地区, 近年来我们对翼状胬肉的不同的手术方法进行了 多种的探索和改进,在同一时期分别施行了胬肉 切除联合丝裂霉素贴敷术;胬肉切除联合羊膜移 植术;胬肉逆行切除联合丝裂霉素敷贴及羊膜移 植术.并对上述病例进行回顾性的临床对比研究, 以期其手术的疗效和安全性. 资料和方法 一 ,临床资料 1.研究对象:1997年5月,2003年1O月在我 科接受胬肉切除联合丝裂霉素C敷贴术114例: 胬肉切除联合羊膜移植术l19例,胬肉逆行切除 联合丝裂霉素C加羊膜移植术127例,总共350 例.翼状胬肉逆行诊断接眼科全标准[引. 所有病例均为连续病例,且按以下原则人选本研 究:病例观察指标详细者:年龄45,70岁之 间,胬肉侵犯角膜超过2mm以上的进展期原发 性病例.排除标准:眼部外伤史及手术史:伴有严 重的全身疾患可能造成伤口延迟愈合者如低蛋白 血症;患糖尿病血糖控制不良者或明显瘢痕体质 者;眼部感染性疾病.所有手术均由作者主刀并使 用同一手术显微镜完成. 2.病例分组:?翼状胬肉切除联合丝裂霉素 c敷贴术(MMC组)l14例;?翼状胬肉切除联合 羊膜移植术(AMT组)l19例;?翼状胬肉逆行切 除联合丝裂霉素加羊膜移植术(c组)127例.患 者平均年龄MMC组为(56.1?9.3)岁,AMT组为 (55.2?9.5)岁,C组为(54.5?9.1)岁,方差检验各 组间比较P值均>0.05,无统计学意义. 二,羊膜的制备:取产前血清学检查排除乙型 肝炎病毒,丙型肝炎病毒,梅毒及艾滋病病毒的孕 妇剖腹产后即获得的胎盘,无菌操作下,冲洗胎盘 上的血迹及污物,在羊膜与绒毛膜之间钝性分离, 获得光滑,半透明的羊膜后用含50g/rnl青霉素, 50g/rn1链霉素,2.5g/ml二性霉素及100g/ml 新霉素的平衡盐溶液浸泡20min.取出后上皮面 朝上,平铺于含0.45m微孔的硝酸纤维素滤纸 上,并剪成3x4am2大小,卷成筒状并用丝线绑 紧,放人经消毒后的100%纯甘油瓶中,4?冰箱保 存24h后,无菌操作下,再移至另一个100%纯甘 油瓶中,继续4?冰箱保存.使用时,大量生理盐 水冲去羊膜上甘油,再放人含有2000U/ml庆大 霉素平衡盐液中复水20min后待用[. 三,手术方法 MMC组:按标准胬肉切除术…,即按顺序剥 离胬肉头颈,体,待完成胬肉切除后.在巩膜裸露 区及胬肉体部的结膜下放0.4mg/ml丝裂霉素C 棉片敷贴3min,拿掉棉片后用生理盐水100ml 冲洗后,缝合结膜,暴露3,4mm宽巩膜.涂抗生 素眼膏,包眼,每日换药,5d拆线. AMT组:胬肉切除方法同MMC组.在完成胬 肉切除后,将1片 大小与巩膜裸露区相同复水后的羊膜展开并 使上皮面朝向上平覆盖其上,用10—0尼龙线间 断缝合5,7针固定,内外上下四个角缝线,需穿过 浅层巩膜,术后涂抗菌素眼膏,加压包扎3,7d, 7d后拆除缝线. 眼科学报2005年第21卷第4期EyeScience2005;Vo1.21No.4 c组:麻醉后,将胬肉颈部沿角膜缘切开,逆 行先将胬肉体与结膜下筋膜组织分离并切除,保 留胬肉头部,按MMC组方法敷丝裂霉素c并冲 洗后,再剖切角膜上的胬肉头部,然而按AMT组 方法移植羊膜于巩膜暴露区,术后处理同AMT 组. 四,术后观察与随访 术后每日观察刺激症状,滴2%荧光素钠液于 结膜襄中,裂隙灯显微镜下,观察记录结膜,角膜 伤口上皮修复情况,有无并发症情况和胬肉复发 时间.随访时间6,18个月. 统计学方法:用SPSS统计软件包进行统计学 处理. 结果 1.术后复发率:单纯丝裂霉素和单纯羊膜移 植组复发率相当.而联合组则显示较之明显低的 复发率.复发时间出现在术后一个月至半年. 2.手术创面修复时问,角膜和结膜创面上皮 修复以荧光素染色为阴性为标准计算天数.详见 表2.t 3.异物感,畏光等刺激症状;评价标准:伴有 眼脸痉挛,流泪.自觉症状重者为3+;眼脸痉挛, 流泪不明显,自觉症状中等者为2+;眼脸无痉挛, 无流泪:自觉症状轻微为+.各组表现详见表3 AMT,C两组与A组比较P<0.001;AMT,C 两组之间比较P<0.05. 4.结膜充血:评价标准:充血程度明显者为 3+;充血程度中等者各为2+;充血程度血较轻者 为+.各组表现详见表4 AMT,C两组与MMC组比较P<0.001:AMT, C两组之问比较P<0.05. 5.角膜上皮缺损:术后在非创面区角膜上皮 出现点状浸润,荧光素角膜染色(+)在单纯丝裂 霉素组中多见.而在羊膜移植组中未见此并发症, 在联合组中亦罕见. 6.其它:MMC组中2例(1.8%)巩膜局部溶解 变薄可透见黑色脉络膜,其余两组未见,AMT,C 组分别出现羊膜下积血5例(4.2%)及4例 (3.1%),数日吸收,未造成不良影响.病例较少未 表1各组复发病人例数,复发率,组问比较(检验) 112 黄燕,等胬肉逆行切除联合丝裂霉素,羊膜移植术的临床研究 作统计学处理. 讨论 翼状胬肉的发生与发展是由多种环境因素和 自身因素共同作用所致[引.从组织学上讲翼状胬 肉的发生与复发与胬肉组织中大量细胞生长因子 的高表达有关[,,它们直接刺激胬肉组织中多种 细胞的增生,如成纤维细胞,上皮细胞,血管内皮 细胞等.这对翼状胬肉发生与复发有重要作用.此 外.由于角膜缘干细胞的缺乏或功能不良而影?向 细胞膜转化,导致角膜结膜化,引起角膜新生血管 和胶原纤维的增生[,再则手术的创伤和术后炎 症反应可激惹成纤维细胞和血管细胞活化以及细 胞外基质蛋白的沉积,导致纤维血管组织形成而 令翼状胬肉复发[s-.针对上述纤维增殖,干细胞缺 乏及炎症反应激惹等因素和环节.近年来我们将 丝裂霉素C和羊膜移植应用于是胬肉手术中. 丝裂毒素C是从簇生链真菌中分离出来一种 抗代谢药物,通过影响组织细胞DNA双链间的交 联而抑制细胞DNA及蛋白质的合成和抑制成纤 维细胞的增生从而降低翼状胬肉术后的复发[. 我们将它稀释为溶液应用于胬肉手术中.术后复 发率为5.26%,表明它与传统单纯胬肉切除手术 相比的确可降低复发率,但由于它明显的毒副作 用,术后刺激症状,结膜充血较重及持续时间较 长,伤口愈合延缓,平均达(1O?2.8)d,10.5%病例 合并了角膜上皮缺损,并有2例病人(1.8%)出现 巩膜局部溶解变薄. 羊膜是修复治疗眼表疾病的理想材料.将羊 膜移植于胬肉切除术后裸露的巩膜面,既提供了 一 个含有基底膜和基质成分的胶质支架.周边健 康正常的结膜上皮细胞可在其上分化移行,同时 也提供了一个有利于角膜缘干细胞增殖,分化的 微环境,促进角膜缘干细胞增殖,利于角膜细胞分 化,移行【?],从而加速了手术后角膜,结膜创面的 上皮修复加速眼表的上皮化,更好地维持眼表的 稳定.此外羊膜还富含溶解酶,裂解体,补体及各 种蛋白酶抑制因子通过抑制相应的酶等作用可减 轻术后炎症和新生血管的形成从而阻止术后胬肉 的复发,减轻术后炎症.本文羊膜移植组病人创面 上皮愈合时间平均为(4.8+2.1)d,较丝裂霉素组 (10+2.8)d大为缩短,两组比较P值<O.O1,差异 非常显着.同时角膜刺激症状,充血等炎症反应也 明显减少,与丝裂霉素组比较P值均<O.O1,统计 学差异非常显着,此外未见角膜上皮缺损巩膜溶 解变薄并发症,胬肉术后复发率为6.92%,与丝裂 霉素组比较P值>O.o5,无统计学意义,表明翼状 胬肉术中无论采用单纯丝裂霉素敷贴或单纯羊膜 移植.术后都同样具有一定比例的复发率. 而将丝裂霉素和羊膜移植结合起来,这样不但 可叠加了丝裂霉素C和羊膜抗胬肉复发的作用,还 利用羊膜加速修复眼表上皮的作用,弥补了丝裂霉 素C毒性所引起的炎症反应和创面延期愈合以及 巩膜溶解变薄并发症的不足.同时我们采用了逆行 切除法.即在手术区巩膜上和结膜下先敷贴了丝裂 霉素C后再切除胬肉头.这样丝裂霉素不会接触到 角膜创面,更具保护作用.本文结果的确显示出其 优越性,术后复发率明显降低,随访期间未见复发, 与单纯的丝裂霉素和羊膜移植组比较P值均< 0.O1,统计学差异非常显着.术后的反应也明显轻 于丝裂霉素组,P值<O.O1,统计学差异具有显着 性,同时创面修复快,上皮平均愈合天数(5.O?2.3) d,与羊膜移植组比较P值>O.O5,差异无统计学意 义,但与丝裂霉素C组比较P<0.O1.统计学差异 非常显着,也未见角膜巩膜严重并发症. 本文结果表明.无论是在翼状胬肉切除术中 单独采用丝裂霉素或羊膜移植.均可有效地降低 翼状胬肉的复发率.但用丝裂霉素术后炎症反应 较重,有一定比例的并发症.羊膜移植术后反应 轻,无明显并发症.而采用胬肉逆行切除联合术中 丝裂霉素和羊膜移植则可扬长避短.既能进一步 降低翼状胬肉术后的复发率,又避免了丝裂霉素 毒性并发症.因此,我们体会到逆行胬肉切除联合 丝裂霉素c敷贴和羊膜移植(下转第123页) 113 叶克菁.等曲安奈德联合5一氟尿嘧啶治疗外伤性白内障术后人工晶状体前膜的 疗效观察 (上接第113页)不失为一种治疗翼状胬肉安全 有效,较为理想的手术方式. 参考文献 1.王雨生.翼状胬肉的治疗及其并发症,国外医学眼科 分册,1994;18(2):116—121. 2.李凤鸣,主编.眼科全书.北京:人民卫生出版社. 1999;1319-1320. 3.徐锦堂,主编.眼表疾病的基础理论与临床(第一版) 天津:天津科学技术出版社.2002:523. 4.李绍珍,主编.眼科手术学.(第二版).北京:人民卫生 出版社,1997:214. 5.李凤鸣,主编.眼科全书.北京:人民卫生出版社,1999: 1341—1345. 6.LeeDH,ChoHJ,KimJT,eta1.ExpressionofVEGF andinduciblenitricoxidesynthaseinpterygiaCornea. 2001;20(7):738—742. 7.KriaL,OhiraA,AmemiyaT.Growthfactorsincultured pteryginmfibroblsts:immunohistochemicalandEUSAall— alysis.GraefesArchClinExpOphthMmol,1998;236 (9):702—708. 8.孙秉基,徐锦堂,主编.角膜疾病的理论基础与临床 (第一版).北京:科学技术出版社,1994.435—436. 9.刘祖国,主编.眼表疾病学.(第一版).北京:人民卫生 出版社,2003:354—365. 10.侯光辉.人羊膜移植治疗眼表疾患,中国实用眼科杂 志,1999;17(11):651—653. (编辑:林影) (上接第115页)它可以有效去除疼痛,减轻术 后眼部刺激症状,与局部其他眼液同时使用可起 到事半功倍的作用. 参考文献 1.CamellinM,CasaroS,FortunatoM,eta1.LASEK(1aser pelialkeratomileusis):safetechniqueforrefractive surgery.X?CongressoftheESCRS,September,2000. 2.1eeJB,SeangGJ,LeeJH.ComparisonofLaserepithelial keratomileusisandpho~refracfivekeratecomyforlowto moderatemyopia.JCataractRefractSurg,2001;27(4): 565-507. 3.李培高,张宪敏,王伟强,等.与角膜瓣有关的LASIK并 发症的预防及处理.眼视光学杂志,2002:4(2):90—91. 4.王勤美届光手术学.北京:人民卫生出版社,2004:97—98. 5.万修华.屈光手术新进展一LAsEK.国外医学眼科学分 册,2001;25(6):331—334. 6.王晓英,周行涛,戴锦晖,等.普拉洛芬滴眼液控制准 分子激光上皮膜磨镶术后反应的临床评价.眼视光学 杂志,2004;6(3):150—151. 7.胡胜英,陈旭华.曲马多氟哌利多应用于老年白内障 摘除围术期临床观察.中国药物与临床,2003;3(2): 117. 116— (编辑:邹峰J 123