入托、入学儿童预防接种证查验登记表

入托、入学儿童预防接种证查验登记 附件4: 入托、入学儿童预防接种证查验登记表,托幼机构和学校用, 登记单位: : 班级: 登记人: 登记日期: 年 月 日 卡白含麻疹成A群流A+C流乙脑 乙肝疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 编儿童 性出生 家长 是否有是否全 介破 分疫苗 脑疫苗 脑疫苗 疫苗 甲肝是否完 号 姓名 别 日期 联系电话 接种证 程接种 苗 疫疫苗 成补种 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 1 2 1 2 苗 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 查验小计 漏种小计 补种小计 说明: 1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写～每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心, 、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”,对未完成全程接种者填写“否”～并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”, 2 3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后接种时间“日/月”～并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果, 4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。