妇产科病历

妇产科病历 射洪县中医院 历 病 姓名: 科室:产科 床号: ID号: 住院号: 孕妇入院 孕妇入院记录 姓名: 年龄: 籍贯: 职业: 工作单位: 产后休养: 电话: 入院日期: 年 月 日 主诉: 现病史: 孕期过程: 自觉胎动时间 阴道流血: 产前检查: 横位或臀位纠正: 孕肿: 基础皿压: 孕期体重增长: 基础体重: 孕期血压变化: 蛋白尿: 破膜时间: 见红时间: 阵发宫缩时间: 月经史: 婚姻史: 孕产史: 产科 终止妊娠 胎儿情况 葡萄 死 分娩胎次 流产 异常胎 胎 方式 年月 孕周 性别 山生体重 存 死因 畸形 情况 过去史: 个人史: 家族史: 体 格 检 查 体温 脉搏 次,分 呼吸 次,分 血压 mmHg 一般状况: 皮肤: 头部: 颈部: 胸部: 心脏: 肺脏: 射洪县中医院 历 病 姓名: 科室:产科 床号: ID号: 住院号: 腹部: 脊柱: 关节四肢: 神经系统: 产 科 情 况 腹部形状: 宫底高度: 腹围: 胎儿估计: 胎方位: 胎先露:头 衔接: 胎心: 骨盆外测量: 常规消毒后阴道检查: 其它: 辅 助 检 查 1)孕期筛查:HIV( )，TP( )，血型B Rh( )。 2)血常规:WBC× /L， Hb，PLT × /L，N,。凝血三项: 3)糖筛,OGTT，mmol,l;甘胆酸:ug,dl。 4)乙肝三对: 5)彩超及超声心动图: 6)B超: 最后诊断: 初步诊断: 1、 2、 3、 年 月 日 年 月 日 射洪县中医院 历 病 姓名: 科室:产科 床号: ID号: 住院号: 孕妇胎动自测登记及产前检查记录 胎动计数是反应胎儿宫内情况的一项指标，胎动计数?30次,12小时为正常，而<10次,12小时，则提示胎,?决氧。为了更好的监测胎儿宫内情况，每日除常规听胎心及胎心监护外，孕妇需自测胎动。 计数方法:每日子中晚各计数胎动一小时，将所测数字相加再乘以4，即为12小时胎动。如自测胎动力早晨2次，中午3次，晚上4次，即(2+3+4)×4:36，12小时胎动为36次。 诊断: 医生签名: 病员签名: 早 中 晚 阴道分胎心胎膜破日期 12小时胎动 时间 宫缩 先露 其他 检查者 泌物 (bpm) 否 次/小时 病 历 续 页 姓名 科别 床号 ID号 住院号 剖 宫 产 记 录 手术日期 年 月 日 时 分 手术名称: 术前诊断: 术后诊断: 手术者: 一助: 二助: 洗手护士: 巡回护士: 麻醉方式: 麻醉医师: 接生者: 术前胎心: 手术步骤腹壁切口: 子宫: 切口: 羊水:量 ml 性状: 胎儿娩出: (历时 秒) 胎方位: 新生儿:性别 身长 cm 体重 g 娩出时间: 年 月 日 时 分 胎盘:大小 cm 重 g 附着部位: 自然娩出:完整 脐带: 切口撕伤: 出血: 子宫缝合: 关腹: 术中用药: 用法: 术中出血:量 输液 术中尿量 新 生 儿 评 分 宫缩: 项 目 1分钟 2分钟 3分钟 特殊情况: 心 率 呼 吸 喉反射 肌张力 肤 色 总 分 手术者: 记录者: 第 页 医生签名: 射 洪 县 中 医 院 产 科 出 院 记 录 遂宁市产科统一病历(五) 姓 名 床号 住院号 入院诊断: 孕次 产次 入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 分娩日期 年 月 日 时 分 分娩方式 顺产 胎吸 产钳 臀助产 臀牵引 剖宫产 其它 手术指征: 会阴情况:切开(正中 侧) 撕伤(?º ?º ?º) 胎 盘:完整 不完整 胎膜不完整 自然娩出 人工剥离 徒手清宫 刮匙清宫 产后流血 m1 婴儿情况:活婴 新生儿评分 分 男 女 体重 克 畸形(有无死胎死产新生儿死亡) 孕期 产时 产后特殊情况及处理: 出 院 情 况 一般情况 好 中 差 宫高 恶露 乳腺 会阴伤口 ? ? ? 期愈合 腹部伤口 ? ? ? 期愈合 其它异常情况: 出院诊断: 出院医嘱: 签名: