血管活性药物

血管活性药物 血管活性药物的量化应用 2009-06-05 12:38 1. 血管活性药物是ICU最常用的药物之一。这些药物是否应用得当，直接影响到病人治疗效果以及病情的转归，如果这些药物的应用得当而正确，则病人的情况会向好的方向转变;如果应用不当的话，则不但无益，而且可能造成严重后果。临床应用血管活性药物，除掌握其临床药理、作用外，保证治疗过程中用药量的精确恒定十分重要。随着电子计算机技术在医学方面的应用，使血管活性药物的量化应用成为可能，至今越来越受到重视，尤其在重症监护病房的应用更是常规。 “量化”的含义:心血管活性药物的量化应用就是给治疗规定下一个比较固定的模式和有一个精确的用药量的概念。 一般以μ,/kg?min来计算，用微量滴注泵和微量推注泵，依据用量，调整好每小时输注的毫升数，持续静脉泵入。 药物的剂量计算和配制: 将药物加入盐水中，得到不同浓度的药液。 计算量化数(μg/kg.min)是多少“ml/h” kg×60×量化数 ml/h = 药物浓度(μg/ml) 药物的剂量计算和配制-----要使μg/kg.min = ml/h 配制方法: 将kg×3的药物剂量(mg)稀释为50ml,则μg/kg.min = ml/h 药物剂量改为kg×6 则1ml/h=2μg/kg.min 药物剂量改为kg×1.5 则1ml/h=0.5μg/kg.min 有了这样的精确量的基础，才能充分体现血管活性药物的量效关系，得到理想的治疗效果。限制治疗时的液体量。 根据病情变化，精确调整用药量。根据病人用药量的增减,了解判断病情变化。 1。多巴胺:多巴胺可以兴奋多巴胺受体、β受体和α受体。多巴胺对不同受体兴奋的程度呈明显的剂量依赖性。 小剂量(,5ug/kg.min)——多巴胺R——内脏血管扩张(冠状动脉、 肾脏血管、肠系膜血管、脑血管)肾血流量增加、尿量增加用于少尿、早期急性肾功能衰竭等。。 中等剂量(5,10ug/kg.min)——β1-R为主——促进去甲肾上腺素的释放——增加心肌收缩力、HR、CO;中剂量通过正性肌力作用，用于心力衰竭、低心排量综合征。 大剂量(, 20ug/kg.min)——α1-R为主——外周血管收缩、增加外周阻力和心脏后负荷。用量,,,μ,/kg?,,,，兴奋,受体为主，使外周血管及内脏血管的收缩，血压升高。一般情况下，如果多巴胺的用量已经达到或超过,,μ,/kg?min而升血压的作用不佳时，应及时加用第二种正性肌力药物 多巴胺(Dopamine)在PICU: 起效快，除少数简单畸形，绝大多数患儿从术中复跳时就开始应用。 应用小~中等剂量( 5,10ug/kg.min)，安全的心脏辅助作用。同时有一定的利尿效果。 多巴胺的配制和应用方法 病人体重(kg)×,为多巴胺的总剂量，稀释至50ml，用微量推注泵给药，每小时推注的毫升数即为病人应用多巴胺的量化数。此法配制的多巴胺溶液浓度较高，必须在有微量推注泵的情况下，最好由中心静脉给药。 2。多巴酚丁胺 主要兴奋心脏的β受体，对α受体仅有微弱兴奋作用，明显增加心肌的收缩力，而增快心率的作用相对较弱; 2,10μ,/kg?min增加心肌收缩力，有良好的增加心排血量的作用，作用强度与剂量呈正相关。 多巴酚丁胺对外周血管的收缩作用轻微，不增加肺血管阻力，这与其兴奋β2受体引起血管扩张有关。 常用于治疗休克、低血压、心力衰竭、少尿等低心排量综合征，对于伴有肺动脉高压或以右心功能不全为主的低心排量综合征的病人更为适用。 多巴酚丁胺的用量可以超过多巴胺的用量，而不出现明显的α受体 的强烈缩血管作用。 多巴酚丁胺的配制和应用方法与多巴胺相同。应用时从小剂量开始，根据病情变化和作用效果逐渐增加剂量，当达到预期效果后应稳定剂量。一般剂量不超过15,20μ,/,,?min。当病情好转后应稳定、逐渐地减量。 3。肾上腺素 对α和β受体的兴奋作用都很强，作用复杂而广泛。 对心脏β1受体的兴奋可使心肌收缩力增强，心率增快，心肌耗氧量增加。 能兴奋支气管平滑肌的β2受体而产生明显的支气管扩张作用，特别是当支气管痉挛时更为明显。 对α受体的兴奋可使皮肤粘膜及内脏血管收缩。可兴奋支气管粘膜上血管平滑肌α受体，使粘膜血管收缩，消除哮喘时粘膜水肿而改善病人的通气状态。 冠状动脉和骨骼肌血管则由于兴奋血管平滑肌β受体而发生舒张。 对脑和肺血管收缩作用较弱，有时由于血压升高可被动扩张。 对血压的影响与剂量有关，其升血压的效果与使用的剂量大小呈正比。 肾上腺素一般不作为治疗低心排综合征或各种休克的首选药物，仅在应用了多巴胺或(和)多巴酚丁胺而升血压效果仍不好的情况下才考虑使用。 体重(kg)×0.03等于肾上腺素总量的毫克数，稀释为50ml，输注1ml/h则肾上腺素的用量为0.01μg/kg?min。 体重(kg)×0.3等于肾上腺素总量的毫克数，稀释为50ml，输注1ml/h则肾上腺素的用量为0.1μg/kg?min。 肾上腺素的用法 使用从小剂量开始，一般先从 0.01μ g/kg?min开始输注，可逐渐增加至0.2,0.5μ g/kg?min 。 4。去甲肾上腺素 对α受体有很强的兴奋作用，对β受体也有一定的兴奋作用，表现为较强的血管收缩作用和心脏的正性肌力作用。 去甲肾上腺素可增加心室做功，收缩肾脏、肠系膜等内脏及外周血管系统。由于增加心脏的后负荷及对心脏α受体的兴奋作用，应用去甲肾上腺素并不表现出明显的增加心输出量和加快心率的效果。 去甲肾上腺素的认识 在分布性休克时，如果休克的主要原因是循环阻力降低，为了增加外周阻力，便有很强的应用去甲肾上腺素的指征。 如休克是因为心输出量的减少，外周阻力已明显升高，则不应使用去甲肾上腺素。 还有一些报道提出，在感染性休克时，去甲肾上腺素在增加灌注压及内脏器官氧输送的同时，并不引起氧耗量的增加，可明显改善组织灌注，增加尿量。 去甲肾上腺素的用法 去甲肾上腺素的用法同肾上腺素。 一般0.01,0.2μ,/kg?min的去甲肾上腺素可以用于改善感染性休克病人的血流动力学指标。 5。异丙肾上腺素 主要兴奋β受体，对β1和β2受体均有非常强的兴奋作用，对α受体几乎无作用。 心脏β受体兴奋作用很强，可使心肌收缩力增加、心率加快、传导加速。这方面的作用比肾上腺素强，对心脏正位起搏点的兴奋作用比对异位起搏点的兴奋作用强，因此引起心律失常的机会比肾上腺素少。异丙肾上腺素可以扩张冠状动脉、增加冠状血流。可使心排量增加、收缩压升高、舒张压下降、脉压差增大。增加肾脏的血流量，使尿量增多。 大剂量时可使静脉明显扩张，回心血量减少，反而使心输出量显著下降。 兴奋支气管平滑肌的β2受体而扩张支气管，解除支气管痉挛的作用比肾上腺素强，但由于其不能收缩支气管粘膜血管，故消除支气管水肿效果不及肾上腺素。 主要用于治疗各种类型的休克，尤其对心率慢者效果更好。 治疗房室传导阻滞 气管平滑肌痉挛所致的严重哮喘等 异丙肾上腺素的应用 临床应用时的量化治疗与肾上腺素相同。一般的用量为0.01,0.1μ,/kg?min，也有报道使用异丙肾上腺素达到 0.,μ,/kg?min。 6。氨力农(氨毗酮)、米力农(甲睛毗酮) 为非洋地黄类、非儿茶酚胺类正性肌力药物，通过选择性抑制心肌细胞内的磷酸二酯酶?，增加细胞内环磷酸腺苷(cAMP)，改变细胞内外钙的转运，从而增加心肌收缩力。确切机制尚不完全清楚。氨力农及米力农应用时，不产生房室传导阻滞，有时仅轻度增加或不增加心率。对血管平滑肌有直接松弛作用，可明显减少外周血管阻力，降低心脏前后负荷。常用于治疗充血性心力衰竭。显著降低左心室舒张未压力、肺楔压、右房压及体循环血管阻力，降低平均动脉压。增加心输出量、心脏指数，稍增心率。不增加心肌耗氧量。 氨力农用法 用生理盐水配制，如果病情严重时，首次以0.75mg/kg的剂量缓慢静脉推注。推注过快可引起血压下降。如果病人的血压过低，不能单独应用此类药物。首剂后，用微量泵泵入6,10μ,/kg?min，根据病人的反应调整用药速率。 每日氨力农的用量可递增至0.5,0.75mg/kg，最多每日增加可达2.5mg/kg，最大的用药总量不应超过15mg/kg?d。 停药时应逐渐减量，不能骤然停药，使病人的心功能突然变差使病情反复。 米力农用法 首次静脉推注，其用量为0.25μ,/kg用10,20ml的生理盐水配制后缓慢推注 (不得少于,分钟)，米力农有较强的扩血管作用，推注过快可引起病人的血压下降;可能出现室性心律失常。用0.25,0.75μ,/kg?min的速率静脉维持，根据病情调整至合适的剂量。合理用药后，病人的血流动力学平稳、心排出量增加、尿量亦明显增加。 较长时间应用氨力农或米力农后，病人心功能好转，减药时必须缓慢减量，突然停药可出现“反跳”现象而使病情骤然恶化，甚至出现猝 死。在临床应用时应格外注意。 7。硝普钠 能直接松弛小动脉和小静脉的平滑肌，同时降低心脏的前后负荷。常用于高血压危象、高血压脑病等。用于心力衰竭。用于低排高阻性的心功能不全病人。体外循环心脏手术后病人，末梢循环不良时可加用硝普钠改善组织灌注。 临床上经常用于已经使用了较大剂量的多巴胺或多巴酚丁胺的病人以抵消其α作用。有明显松弛支气管平滑肌的作用，临床上用于治疗支气管哮喘。 硝普钠应用方法 配制:体重kg ×3所得总量(mg)的1/3，加生理盐水或5%GS稀释至50ml，则每小时推注1ml，硝普钠用量为0.33μg/kg?min 。硝普钠常用剂量为0.1,5μg/kg?min ，避光静脉泵入。硝普钠个体差异较大，应用时应由小剂量开始，根据病人具体情况调整剂量。硝普钠的起效时间很短，禁用手静脉推注，以防发生血压骤降、心搏骤停等危险。 8。硝酸甘油 直接扩张周围血管，以扩张静脉为主;主要减轻心脏前负荷。用于心力衰竭和高血压治疗。可明显减少左心室的充盈压力、降低心室壁张力、降低心肌氧耗量，缓解心绞痛。扩张冠状动脉，使冠状动脉血流量明显增加、心肌供氧明显增加，可以改善缺氧心肌的代谢、使心功能改善、心排量增加。用于创伤病人和外科大手术后的病人有心肌供血不足的表现(心排出量下降、尿量减少、S-,段下降或,波倒置、心动过速或传导阻滞等)。大血管手术后、冠状动脉架桥术后和术前即有心室肥厚伴劳损的心脏术后病人均可常规应用硝酸甘油，以保护和改善其心功能。 硝酸甘油用法 常用剂量为0.1,5μg/kg?min，由小剂量开始给药，注意开始用药时病人的心率和血压变化。 应用微量推注泵给药，可以保证精确的给药量而不容易发生意外情况。 9。苄胺唑啉 苄胺唑啉是一种α受体阻滞剂，具有强烈的扩张小动脉和小静脉的作用。对心脏有一定的兴奋作用，可使心肌收缩力加强和心率加快、心排出量增加。临床常用于治疗肺充血或肺水肿的急性心力衰竭和急性心肌梗死。 用于血管痉孪性疾病如肢端动脉痉挛症，用于高血压危象。对于因病情需要而使用了较大剂量的多巴胺或多巴酚丁胺的病人，可用该药对抗其α作用使组织和肾脏的灌注改善，而有利于病人的恢复。 苄胺唑啉应用方法 微量泵注射，常用的剂量为0.5,10μ,/kg?min，由于存在明显的个体差异，应用时应根据病人的血压情况进行精确调整，由小剂量开始。不可快速推注以防血压骤降等情况发生。 10。血钾 静脉补钾时，一般每500,,溶液中钾不应超过1.5g即(,‰)。严重缺钾或须严格控制液体量但有低钾的病人，可用微量输液泵经中心静脉补钾，此时钾的浓度可不稀释(10%)，但应将补钾速率控制在每小时1克以内。 11。吗啡 常用于术后止痛、呼吸机治疗时镇静耐管。静脉推注吗啡付作用大(抑制呼吸)。 术后镇静止痛最好用持续静脉泵入的方法:0.5,1.5mg/h，病人处于清醒状态，可以配合医生，耐管良好。 由于血液中没有吗啡的高峰血药浓度，故病人不易成隐。 12。利多卡因 抗室性心律失常，应用的剂量和方法:1,2mg/kg，一次静脉注射。须维持治疗时，可用微量注射泵持续静脉泵入1,4mg/min的利多卡因。 13。胰岛素控制血糖:当血糖超过17mmol/L时，考虑静脉泵入胰岛素以控制血糖。 方法:胰岛素40U加盐水稀释为40ml，1,10ml/h静脉泵入，1 ,2h测血糖，根据血糖调节胰岛素用量。 14。艾司洛尔 是一种超短效的选择性β1受体阻滞剂，起效快，作用时间短。 用于围术期出现的心动过速及/或高血压;窦性心动过速;需紧急处理的异位性室上性心动过速。 先静注负荷量:0.5mg/kg/min，约1分钟;以后静脉泵入维持量:50,300μg/kg/min。 量化治疗的注意事项 药物浓度高，最好从中心静脉给药。 避免经同一通路静脉推注其他药物 充分掌握注射泵的性能及操作，经常检查泵的运行是否正常。 静脉泵药时先启动泵，再接到静脉通路上。