城区犬伤门诊现状调查

城区犬伤门诊现状调查 [摘要] 目的了解成都市主城区犬伤门诊的配套设施现状,为成都市主城区犬伤门诊配套设施的进一步化提供依据。2011-2012年采用定量和定性调查相结合的方法,对多阶段分层抽样的成都市主城区21个狂犬病免疫预防门诊开展问卷调查和现场观察,并对这些门诊的60名医务人员进行个人深入访谈定性调查,调查内容包括犬伤门诊的配套设施现状及存在问题等。结果21个犬伤门诊都配有基本配套设施包括伤口处理设施、预防接种设施、消毒设施、冷链设施和抢救设施,市、区及社区3个级别门诊的冷链设施、抢救设施的平均得分差异有统计学意义(P<0.05),市级门诊的冷链设施和抢救设施的得分最高,区级门诊的冷链设施得分最低,社区门诊的抢救设施得分最低;在伤口处置设施、预防接种设施和消毒设施方面3级门诊差异没有统计学意义;犬伤处置的配套设施特别是伤口处理设施、冷链设施和抢救设施不够规范化。结论成都市主城区犬伤门诊均配有基本配套设施,冷链和抢救设施各级有差异,需要进一步规范和完善。 狂犬病是由狂犬病毒引起的侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。该病可防不可治。狂犬病规范处置率低是狂犬病病死率的主要原因之一。[1]据疫情统计,成都市每年犬伤门诊就诊人数有10多万,每年均有狂犬病病例发生。成都市卫生局为规范致伤患者的伤口处理和狂犬病免疫预防工作, 在全市范围指定部分医疗机构设立“犬伤门诊”并24小时进行接诊。犬伤门诊的软硬件设置和配套设施是保障犬伤处置规范处置的物质条件。为了收集成都市主城区犬伤门诊的配套设施现状,为进一步规范成都市犬伤门诊配套设施提供依据。于2011-08/10对成都市21个犬伤门诊的设置、配套设施和管理现状进行了问卷调查,并于2012-04/05对犬伤门诊的60名医务人员进行了定性访谈调查。就犬伤门诊的配套设施调查情况进行分析。 1对象与方法 1.1调查对象成都市主城区共计犬伤门诊51个,采用多阶段分层的抽样方法,首先把犬伤门诊按照市级及以上、区级和社区级分为3个层次,然后随机抽取市级及以上医疗机构的犬伤门诊4个,区级医疗机构的犬伤门诊5个,社区级医疗机构的犬伤门诊12个,共计21个犬伤门诊为调查的样本门诊。 访谈对象是按目的抽样方法[2],每个门诊调查医生、护士和犬伤门诊负责人各1名,其中有3个犬伤门诊的犬伤门诊负责人既是负责人又是医生,共计60名医务人员进行定性访谈。 1.2调查方法采用定量与定性调查相结合的方法。定量调查以问卷调查法为主,并辅以现 场观察法的方法。由犬伤门诊负责人填写犬伤门诊机构调查表,由统一培训过的调查员以进修学习的方式到所调查的门诊按照调查表的项目现场观察和复核调查表。调查内容是评估犬伤门诊的设置、配套设施和管理现状。硬件配套设施的评估包括5方面内容:①伤口处理设施:热水器、2 m以上的出水管、高低冲洗池各1个、镂空悬挂的肥皂盒1个、挂钟1个、纱布、棉签、肥皂(液)、洗手刷、乳胶手套、消毒液等耗材适量等;②预防接种设施:接种台、时钟、一次性注射器、一次性注射器毁型器、棉签和消毒缸、诊疗盘、污物桶(生活垃圾和医用垃圾分开盛放) 、体重称、和接种椅等;③冷链设施:冷藏冰箱1台、冰箱冷冻室、冷藏室配测温计1支、免疫制剂适量;④消毒设施:消毒空气和物品消毒设备、碘酒、酒精和碘伏等消毒剂;⑤抢救设施:抢救室、抢救柜、常用抢救物品和药品等。通过对犬伤门诊硬件配套设施5项内容的调查和现场观察和评估,逐一核对设施和物品,5个方面的满分均为5分。 定性调查采用个人深入访谈[3]分别在被访者单位独立办公室内进行。访谈内容包括犬伤门诊硬件条件、配套设施情况、#管理#执行情况、困难、建议及规范化需求等。犬伤门诊硬件配套设施访谈在内容与问卷调查内容相同。具体做法是:向被访者介绍访谈的目的及意义;匿名保证并使用录音笔录音;由一名经验丰富、主要从事公共卫生服务的课题组成员进行访谈工作,一名有调查经验的医学专业研究生进行录音和电脑录人。对收集到的录音资料及时进行原话转录。每次访谈内容均转录成1份word 文档,转录的同时结合记录人员的笔录,尽可能的保证资料的真实性。 调查问卷和访谈提纲是参照《浙江省犬伤门诊评审》[4]结合卫生部的相关文件[5]和《成都市狂犬病暴露处置门诊设置与管理要求》[6],并借鉴国内的同类型门诊调查问卷[7]和既往文献分析,结合课题组的专家意见与成都市狂犬病免疫预防门诊医疗服务特点,综合考量制定而成的。 1.3 调查内容硬件设施配套调查的主要涉及:犬伤门诊的配套设施现状;在设施使用和管理过程中遇到的问题;目前犬伤门诊需要进一步规范化或完善的配套设施和建议。 1.4数据处理使用Epidata3.0软件进行数据录入,定量资料数据分析采用SPSS15.0软件。进行统计描述后,使用成组的多样本比较的秩和检验进行统计分析。定性调查分析的访谈内容经转录后由专题小组进行讨论,通过对录音的审核、比较、验证和补充,最后形成关键观点和看法。 2结果 2.1 定量调查结果调查数据显示,各级犬伤门诊5项基本硬件配套设施平均得分呈偏态 分布,故采用中位数(M)和四分位数间距(Q)来进行统计描述。市级及以上门诊、区级门诊和社区门诊的配套设施得分情况见表1。 从表1可以看出,成组设计多个样本比较的秩和检验结果显示,3个级别犬伤门诊中,在伤口处理设施(H=0.58,P=0.75)、预防接种设施(H =2.81,P=0.25)和消毒设施(H =0.82,P=0.67)方面3类门诊得分差异无统计学意义(P>0.05);得分在4.5分以上;而冷链设施(H=6.93,P=0.03)、抢救设施(H =6.20,P=0.04)的平均得分差异有统计学意义(P<0.05),市级门诊的冷链设施和抢救设施的得分均最高(5.00分),区级门诊的冷链设施得分最低(3.75分),社区门诊的抢救设施得分最低(3.75分)。同时还可以看出,市级及以上门诊各项硬件设施平均得分均为最高。 2.2.2犬伤门诊的配套设施现状访谈对象一致认为伤口处理设施、预防接种设施、冷链设施、消毒设施和抢救设施均为是犬伤门诊业务开展的必备设施。总的来说,每个门诊都配备了相应的基础设施并在犬伤处置中发挥了重要作用。首先是伤口处理设施,大多数都备有热水器、2m以上出水管、可调节流量的喷头、高低冲洗池、镂空悬挂的肥皂盒、挂钟等。其次是消毒设施,每个门诊都备有肥皂、棉签、纱布、消毒液等,少数门诊备有一次性洗手刷、乳胶手套。冷链设施方面都备有冷藏冰箱并配测温计。预防接种设施,都配备接种台、板凳、时钟、棉签、治疗盘、一次性注射器、污物桶(生活垃圾及医用垃圾分开盛放)一次性注射器毁型器、接种用座椅和污物容器等。最后是抢救设施,各个门诊都具有数量和种类不同的抢救设施和物品。 2.2.2犬伤门诊的配套设施使用和管理中遇到的问题访谈对象根据自己的工作和管理经验认为设施使用过程中遇到的问题如下:①伤口冲洗设施。有的门诊没有高低冲洗池、感应式水龙头,没有设置躯体部位伤口冲洗的淋浴间,这样不能满足不同部位犬伤病人的伤口冲洗。 ②消毒设施。每个门诊都备有肥皂、碘酒或酒精用于伤口的清洁和消毒,但是对于20%肥皂液的配置保存是大多数访谈者认为的难题,因为放置一段时间会凝固,怕达不到清洗和消毒的效果。③冷链设施方面。各个医疗机构都配备了冰箱和测温计,但存在冷链的管理和使用不在犬伤门诊的问题,有的是由药房或保健科等科室管理疫苗,患者每次用疫苗的时候凭借注射单到药房或保健科等科室取药到注射室。访谈对象认为这种方式不便于管理,疫苗需要冷藏保管,由于不少注射室不止为犬伤患者所专设,患者从其他科室取出疫苗后由于注射排队等因素不能保证及时注射。④预防接种设施方面。各个门诊都配备了基本的接种设施,但是存在配备不齐的现状,比如,少数门诊没有配备消毒缸和镊子等。⑤抢救设施。部分访谈对象认为犬伤门诊的抢救设施使用频率较少,特别是抢救药品,常常搁放至失效觉得浪费。部分门诊存在抢救设施缺乏或不规范的情况。比如,部分门诊没有配备犬伤清创床以供蛋白 注射或大伤口清创时使用,部分门诊的犬伤清创床和普通伤口患者共用,这样给交叉感染带来了可乘之机。⑥网络管理设施缺乏。多数访谈对象认为,犬伤患者信息的网络化管理势在必行,实行犬伤患者处置联网管理,这样患者的免疫程序、社保信息和用药情况等信息可以跨地区和单位获悉。方便异地患者、犬伤费用社保报账和实现患者的追踪管理。⑦部分犬伤门诊负责人认为由于多数犬伤门诊是与其他科室兼设在一起,设施的配置和区域的布局分工不合理的情况比较常见,这样就有可能与犬伤门诊管理的相关要求相矛盾,比如犬伤冲洗设施离犬伤处置室太远。⑧某些设施陈旧老化和不符合犬伤处置的要求。比如,有热水器,但是放出的水时热时冷,冷链设施经常出故障,或者数量不足等等。 3. 讨论 犬伤门诊的规范运行除了一定的软件配置和人力设置外,还需要充分的硬件保障。门诊的硬件设施主要包括伤口处理设施、预防接种设施、冷链设施、消毒设施和抢救设施等。 3.1不同级别门诊的医疗设施配置情况调查显示,成都市主城区市级及以上门诊硬件设施平均得分比区级和社区级得分高,可能与市级及以上医疗机构医疗设施配置较好和资金比较雄厚有关[8]。按照我国卫生部医疗机构分级管理的要求,级别高的医疗机构在医疗设施配置方面比级别低的要更加严格和高。而且,一般来说,级别高的医疗机构卫生服务对象和范围要多于级别较低的医疗机构,所获取的医疗收入也较高。那么,用于改善和建设医疗设施的资金当然较多。3个级别犬伤门诊硬件配套得分中,消毒设施得分最高,中位数是满分5,说明成都市各个犬伤门诊都很重视犬伤门诊的消毒工作。在冷链设施方面,3个级别门诊的得分差异有统计学意义。区级门诊的冷链设施得分最低,进一步进行原因分析发现,区级门诊中有门诊缺乏冰排,没有及时进行冰箱温度记录,冷链设施设置不够科学等。冷链设施是保证狂犬病预防效果的重要设施,区级门诊应该进一步完善冷链设施,保证预防疗效。在抢救设施方面,社区级门诊的抢救设施最差。访谈分析发现,这与区级医务人员的安全医疗意识差有关。区级门诊的医务人员认为,门诊就诊人数少,发生不良反应和抢救的机会少,如果实在需要抢救的就送大医院,不用准备太多的抢救设施。另外,调查还发现,个别社区级门诊的抢救药物仅有地塞米松,而且由于抢救药品利用率不高或疏于管理,甚而存在药品过期的问题。这种忽视医疗安全和麻痹大意的思想应该得到遏制。我国行政部门一直把为群众提供安全、有效的医疗卫生服务的工作目标,医疗质量和患者安全被摆在十分突出的位置【9】。 3.2犬伤处置的各种基本设施需要进一步改进或规范犬伤门诊的基本设施主要是指伤口处理设施、预防接种设施、消毒设施、冷链设施和抢救设施5大设施。第一,伤口处理设施。调查显示,大多数犬伤门诊的伤口处理设施都需要改进或完善,突出表现在没有为患者提供 身体部位伤口冲洗的条件。伤口处理是犬伤处置的首要工作,包括伤口冲洗和伤口的消毒。伤口清洗是通过物理机械作用,能有效清除伤口周围的狂犬病毒,阻断病毒侵入神经组织。所以配备完善的冲洗设施至关重要,高低冲洗池能够方便患者的四肢冲洗,配备淋浴装置供患者冲洗躯体部位的伤口,两者在伤口处理工作中应该缺一不可。第二,消毒设施。调查显示,犬伤门诊的消毒设施得分较高,但是还是存在消毒登记不及时和某些设施没有及时修缮等毛病。消毒是伤口处置的最后一个步骤,通过化学消毒剂的作用,清除或杀死病毒,碘酒、酒精、碘伏和20%的肥皂水都应备齐。另外,治疗室的空气消毒和注射器皿的消毒设施也应俱全,是防止医疗感染的重要设施。第三,预防接种设施。调查显示,每个门诊满足患者注射需要的各种设施都较完善,但是只要少数门诊具有消毒缸和镊子,这两种设施是医务人员用于为患者治疗或注射后手擦拭消毒的用品,是职业防护和防止交叉感染的设施。故犬伤门诊应该增设这类设施。第四,冷链设施。成都市卫生局的相关文件[3]规定,狂犬疫苗、狂犬患者免疫球蛋白或抗狂犬病血清必须在规定的温度(2~8℃)条件下保藏,做好冷藏冰箱每日温度登记。故冷链设施保证疫苗维持免疫效果的重要设施。调查显示,各个门诊都具备较完善的冷链设施,但是在管理上存在疫苗由其他部门或科室保管而可能致使疫苗不能及时注射的不完善的地方,可能引起疫苗常温暴露太久,不符合疫苗管理规定。所以,建议冷链设施设置在治疗室或注射室。第五,抢救设施。医疗质量和患者安全是医疗服务的核心内容和永恒主题。所以本研究认为成都市卫生行政部门应进一步规范抢救物品(包括各种仪器、抢救床等)和抢救药品。建议在伤口处置区或治疗注射区应设置抢救设施或设置抢救室。抢救设施和抢救药品应该细化,并备有抢救床以供患者犬伤处理清创缝合和抢救患者时用。3.3 犬伤门诊需要建设和添置的其他设施首先,完善设施的空间布局。调查显示,设施布局存在分散等不合理现象,犬伤处置设施分布合理能方便犬伤处置过程,方便患者就诊。所以,卫生行政部门应该加强监督职能,科学配置设施。其次,建议添设网络管理设施,的配套设施应该运转良好,使用方便,满足犬伤处置要求。犬伤处置配套设施主要包括伤口处理设施、预防接种设施、冷链设施、消毒设施和抢救设施等,成都市卫生行政部门应该对各种设施加以规范化建设的要求。另外,实现犬伤患者信息网上共享是犬伤门诊服务能力提升的重要方面,通过网络建设,可以方便异地治疗患者的疫苗接种,简化犬伤处置费用的报销程序等。 因此,成都市卫生行政部门应该对犬伤门诊的配套设施进一步的规范化建设,以提高犬伤处置能力,促进狂犬病防治工作的完善。