腰椎峡部裂合并腰骶关节发育异常的手术治疗

腰椎峡部裂合并腰骶关节发育异常的手术治疗 第八届全国颈腰痛学术会议论文集 改善部队的训练条件应是一项长期的工作，随着国内、国际环境的不断变化，国家赋予武警部队的各种使命也在逐渐增加，部队的训练和要求也会随之不断变化和提高，这就要求广大基层部队能够适应形势，改变训练方法，改善训练条件，不能简单地套用以往的训练经验，而应在以往的基础上推陈出新，相应地，各种训练器械和训练场地也应作相应的改进，这样可以从训练的硬件上避免意外损伤的发生。 (,)因材施教 这里主要提出的是应该注意不同官兵的个体差异性，对不同的人应选择不同的训练方法，同时，应该加强部队教练人员的定期，使他们能够随时掌握更加科学合理的训练方法，这似乎有一定的难度，但从保持整个部队战斗力的角度看，是相当值得的。 (,)重视训练后的生理恢复和心理恢复 没有恢复的训练是有缺陷的训练，如有条件，应该在部队广大官兵中和随队卫生人员中普及相关的生理和心理康复知识，使受训人员始终能够保持最佳的身心状态，积极投入到各种训练之中。 (,)加强新兵体检工作，对有腰部先天畸形者应谨慎选拔 做好新兵体检，可以考虑增加腰部 的,光片检查，这样可以及早发现很多腰部先天畸形的情况，可根据轻重考虑是否适宜去部队服役。 全文小结:从我们的病例结果中可以看出武警部队中腰椎峡部裂患者主要发生在年轻人群中，且一定程度的外伤可能促进了峡部裂的发生，其治疗占用了部队卫生单位的大量人力和物力，尽管目前外科治疗方法有一定的补救效果，但部队的战斗力不可避免的会受到一定的影响，因此，对该病应有更充分的认识，对该病的有效预防应被提高到足够的高度。 参考文 献 〔,〕,,,,,,, ,,(,,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,, ,,,, ,,,,;,, ,;,,, ,,,,,,,,(,,,, ,,,,,,，,,,,，,,,(,, 〔,〕,,,,,, ,，,,,,, ,，,,,,, ,,，,, ,,(,,, ,,,,,;,,,,;,, ,,,,;,, ,, ,,,,,,,,,,,,, ,,, ,,, ,,,,,—,,,,(,,,,,，,,,,，,,;,,,,,,,, 〔,〕唐天驰，钱忠来(腰椎崩裂和滑脱症(中华骨科杂志，,,,,，,,(,):,,,, 〔,〕侯代伦，柳澄(脊椎滑脱的影像学研究(医学影像学杂志，,,,,，,,(,):,,—,, 〔,〕张文斌，蔡钰梅，李宏杰，等(前路融合术治疗腰椎峡部裂板滑脱(颈腰痛杂志，,,,,，,,(,):,,,—,,,( 〔,〕,,,, ,，,,, ,，,,,, ,，,, ,,(,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,, ,,, ,,,,,,,, ,,,,,, ;,,, ,,,, ,,,,,,,,,;,,,, ,;,,,,,,, ,,,,,,,,(,,, ,,,,,，,,,,，, ,:, ,,—,, 〔,〕,,,,, ,，,,,,,, ,,(,,,;,,, ,, ,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,; ,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,,,,，,,,,，,,:,,,,—,,,腰椎峡部裂合并腰骶关节发育异常的手术治疗张新宇 匡正迭 高春华 李 莉 叶启彬武警总医院脊柱外科北京,,,,,, 摘要 目的 总结腰椎峡部裂合并腰骶关节发育异常患者的手术治疗经验和临床效果。方法 通过总结,,,,,,,,,,年在我院住院手术治疗的腰椎峡部裂患者的临床资料，共,,例，其中合并腰骶关节发育异常的,,例，占,,(,,，具体包括:腰骶关节左右不对称、 ,,椎板裂或骶骨椎板缺如、小关节走行方向异常、腰骶角过大、骶骨两侧发育不对称、髂腰韧带骨化等，治疗采用手术治疗，出院后对肢体功能和植骨融合情况进 ?,,,? 第八届全国颈腰痛学术会议论文集行随访，随访时问,,,年。结果治疗结果均取得满意疗效，植骨融合率在,,,以上，无明显并发症出现。结论手术是治疗腰椎峡部裂合并腰骶关节发育异常患者的非常有效的方法，术前应对峡部裂与局部发育异常的骨关节结构有详细的研究，术中透视，仔细操作，可以减少由于腰椎峡部裂和腰骶关节发育异常同时存在而可能产生的失误。 关键词 腰椎峡部裂;腰骶关节发育异常;手术 ,,,,,,,,, ,,,,,,, ,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,;,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,( ,,,,, ,,,,,，,,,,, ,,,,,,,，,,, ,,,,,,,。,, ,,，,, ,,,,,(,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,;,，,,,,,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,, ,,,,;, ,,,;,,，,,,,,,,，,,,,,,，,,,,, ,,,,,,;, ,,,,;,,,,, ,, ,,,,, ,,, ,,,,,,,, ,,, ;,,,,,,, ,,,,;, ,, ,,,,,,,,, ,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,;,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,(,,,,,,, ,,, ;,,,,;,, ,,,, ,, ,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,, ,, ,,,, ,, ,,, ,,,,,,,,(,,,,, ,,;,,,,, , , ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,;,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,(,,(,,)(,,,,, ;,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,;,,,,, ,,,,，,,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,, ,, ,, ,, ;,,,,,,,,, ,,,,,;, ,, ,,;,,, ,,,,,,,,, ,,,,,，,,,,,,,, ,,,,;,,,, ,,,,,,, ,,,,,，,,,,, ,,,,, ,, ,,,,,,,;,,, ,,,,,，,,,,,,,,,,, ,, ,,;,,, ,,, ,,,,,,;,,,,, ,, ,,,,,,,,,, ,,,,—,,,,(,,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,, ,,,,,, ,,, ,,,, ,,,,,,,, ,, , ,, , ,,,,, ,, ,,,,, ,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,, ,, ,,,,, ,,,;,,,,, ,,, ,,,, ,,,,, ,,,,,,(,,,,,,, ,„,, ;,,,,,,, ,,,,;,, ,,,, ,,,,,,,;,,,,(,,, ,,,,,, ,,,;,,,,,, ,,, ,,,, ,,,(,,,,, ,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,,,,,？,,,, ,,,,,,,, ,;;,,,,,(,,睿悖欤酢,螅椋铮?,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,, ,,,,;,,,, ,,,,,, ,, ,,,,,,, ,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,;,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,(，, ,,,,, ,, ,,,,, ,,,,, ,,, ,,,,,, ,, ,,,,,,,,,，,,, ,,,,,,,, ,,,,,, ;,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,;,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,, ;,,,,,,,, ,,,,,, ,,, ,,,,,,;,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,( ,,, ,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,;,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,,, (腰椎峡部裂是指腰椎一侧或两侧椎弓上下关节突之间的峡部有骨质缺损，局部失去连续性。腰骶关节由第,腰椎椎体与骶骨底以及第,腰椎两侧下关节突与第一骶椎上关节突的关节面构成，其关节面的方向较其他腰椎关节倾斜，可以防止第,腰椎在骶骨上向前滑动。目前，随着椎弓根钉内固定技术的日益成熟以及牢固固定所提供的诸多优点，手术治疗腰椎峡部裂已逐渐成为其目前的主要治疗方法，但同时由此产生的与手术有关并发症也在增加，在我们对此的总结过程中发现，该类手术治疗对医生来说，困难主要来自诰植康慕馄使叵狄斐,绕涫呛喜?竟亟发育异常时，手术的相对难度更加增大。本文总结了我院,年来在治疗这类复杂病例时的经验和教训，现报道如下。,，临床资料 本组,,例，其中合并腰椎滑脱,,例，占,,(,,，合并腰骶关节发育异常的,,例，占,,(,,。腰骶关节发育异常的患者中男,例，女,例，年龄,,,,,岁，平均,,(,岁，病程,个月,,,年。均合并椎体，—,, ,滑脱。峡部裂发生前可伴有腰部外伤，也可没有明确腰部外伤史，一般主诉为下腰痛，也可有下肢不适、麻木，甚至神经损伤，如足趾背伸肌力减弱等，儿童一般主诉不太明确，可现为运动能力下降、脊柱侧弯、步态失常等而被家长发现，查体可有下腰椎压痛、深压痛及后伸痛，椎旁肌痉挛、腰部活动受限，成年人腰痛一般为间歇性，站立及行走时加重，以后可延及臀部和大腿，再以后可由于局部退变和椎管狭窄可出现相应的下肢根性症状。,,例合并腰骶关节发育异常的峡部裂发生部位均为腰,椎弓峡部，在征得病人同意的情况下采取手术治疗，术后随访,—,年不等，平均,(,年。 手术方式:一般采用静脉复合全身麻醉，麻醉成功后，将病人翻身俯卧于体位架上，腹部悬空，垫好衬垫，以腰,棘突为中心做后正中切口，切开皮肤、皮下组织和深筋膜，剥离两侧竖脊肌并向外牵开，显露两侧椎板及关节突，充分显露、仔细辨认椎弓根钉入点周围的解剖结构，在所有病例中我们均采用不同的椎弓根钉后路固定系统进行复位和固定，对于峡部裂局部增生的纤维瘢痕组织一定要尽量清除，对没有明显滑脱的病人 ?,】,? 第,?垒目,??,术击《,女，用自体髂骨或异体骨做峡部、椎板外或横突问植骨融合，对合并槽脱的病人，均进行全椎板切除、髓桉捕除和椎间植骨融合，椎板外放置引流管后逐层缝舍各层组织。 术后处理:全麻病人术后一般常规监护，天，期问尽量保持平卧体位(之后转，普通病房，继续保持卧床体位，但可阻由专业护理人员协助进行定时翻身;,天后，开始腰背肌功能锻炼;,周后，如患者病情平稳，可以带腰围护具保护下地话动,,周后，拆线并逐渐增加腰腿功能锻炼的恬动幢;腰围护具一般需佩带,个月，之后拆除基本恢复正常的活动(,个月后可以进行轻度体育锻炼，,,个月以后可以参加接触性体育项目。内固定物一般不需取出(如病人有取出要求(也可考虑于骨性融合后取出内固定装置。,结果 腰骶关节发育异常的主要情况包括:腰骶关节左右不对稚、,,椎板裂或骶骨稚板缺如、小关节走行方向异常、腰低角过太、骶骨两侧发育不对称、储腰韧带骨化等。 后天性因素包括局部骨质增生、椎间盘变性突出?纤维德痕组织形成等，具体数据见表,和图,， 表,?,,,,,,常情,统计 病倒数 ?怔关节,右,对称 怔,,?缺如 小关,,舒方自异常 腰氍角过太 骶骨两槲发青不对称 信腰韧带骨化 舍计圈, 暖,壤都差、椎体?。臂脱、罹,椎板裂合并鼍骨推板薛分缺如患者的术前和术后,光片赍料，氍骨椎楹部分收如在木中得到确认。 手术过程均比较顺利，手术用时, ,,她(出血量在,,,,,,,,,之问，术后监护时间不超过,,,,术后早期并发症主要包括臀部及大腿周围酸痛、下肢皮肤感觉发热或发凉、脑脊液漏等,晚期并发症主要包括术区周围疼痛、活动部分受限、螺钉橙脱、植骨区不融合等。术后功能恢复情况根据,,,,,,,,,,评定临床结果(其中差,饲;术后无改善;可,例:轻度改普，日常活动仍受限;良,侧:轻度活动受限，轻微不舒服,优,倒,无疼痛,恢复日常活动和工作。优良率达,, ,蹦。 第八届全国颈腰痛学术会议论文集,讨论 ,(,腰椎峡部裂发生的原因 (,)先天因素:由于骶骨上部、小关节突发育异常或第,腰椎椎弓缺损，从而缺乏足够的力量阻止椎体前移的倾向，患者骶骨前上缘圆滑，小关节面呈水平或矢状，峡部可以是正常的，也可能狭长而薄弱，甚至发现断裂。由于先天性异常的存在，行走后会发生滑脱，这种类型的腰椎滑脱程度,,,,。少数滑脱严重，甚至是完全性的脱位，同时可伴有骶裂、浮棘、菱形椎等其它下腰部畸形。 (,)峡部疲劳骨折:,,岁左右最常见，这与他们开始进行剧烈活动和长时间取背伸的坐位有关。背伸时，腰椎峡部要承受更大的压力和剪切应力。动物不会发生腰椎峡部裂，因为只有人类才有真正的背伸体位。由于峡部疲劳骨折而分离或吸收，使上位椎体向前滑出。 (,)峡部狭长而薄弱:这种病变也是由于峡部疲劳骨折而引起，由于峡部重复多次的疲劳性微小骨折(,,;,,,,,;,,,,)，其愈合时使峡部延长但未断裂，同时允许椎体前移。薄弱的峡部最终会断裂，但在,线片或手术中发现残根的长度要大于正常人，这一点与单纯的峡部疲劳性骨折不同。 ,(,腰椎峡部裂的致痛分析 腰椎滑脱引起腰腿痛的原因较复杂，由于椎体前移，人体正常承重力遭到破坏，异常应力作用可使腰背肌、韧带组织、椎间盘等处于劳损状态而发生疼痛。下腰椎不稳，创伤性小关节炎，腰骶关节紊乱也会引起患者难以言表的疼痛和不适。 椎体前移时，上位椎体的棘突可与下位椎体棘突相接触，有些患者会有假关节形成，腰背伸时引起疼痛。上位椎体上关节突则有可能突入滑脱椎节的椎间孔中，可压迫上位神经根。如,,椎体滑脱会发生,,神经根受压症状。同时,,峡部增生的纤维骨痂也可刺激,,神经根产生腿痛;马尾神经受到牵拉，背根节也会随之移位。背根节中的感觉细胞对机械移位非常敏感，可自发放电引起疼痛。退行性腰椎滑脱，由于完整的后结构对硬膜囊的压迫，小关节突增生变形，黄韧带增厚钙化等会导致椎管及神经根管狭窄而出现腿痛。 通过实验测定站立时，躯干重力线在,,椎体中心的腹侧通过。由于腰骶角存在，,,和,,椎弓峡部是脊柱剪应力最集中的区域。所以该处最容易发生应力骨折〔,(,,;骨折后向前的剪应力使椎体向前滑移口〕。椎体滑脱导致侧隐窝和椎管变形、狭窄，硬膜囊神经根受压，引起相应的症状。而伴有明显神经症状的腰椎滑脱症，其治疗的主要目的是，减压松解粘连的神经，复位滑脱的椎体，牢固的脊柱融合，从而达到减轻椎管狭窄，恢复脊柱的稳定及正常功能。 ,(,腰骶关节解剖异常对腰椎峡部裂以及滑脱的影响 腰骶关节位于腰骶角的顶点，身体的重量易使腰,向前滑脱，正常时因为关节突相交锁、椎间盘的存 在以及韧带的维持(特别是髂腰韧带)，可以防止这种滑脱的倾向。据报道，在所有腰骶关节发育异常的病例中，骶骨关节突不对称或走行方向异常的情况最为多见，据统计，两关节突不对称者占,,(,,，明显不对称者占,,(,,〔引。本文中由于病例数较少，尚无法具体统计各种腰骶关节异常情况所占的比例，可待以后进一步积累。 人体直立时，腰骶关节及其相应的椎弓峡部之间的因杠杆作用而剪力极大，故当腰部急性损伤后，,,,的损伤部位是腰骶关节或骶髂关节。当腰骶角减小时，可使该部的稳定性更为降低，而腰,峡部裂引起腰椎滑脱时，更使腰椎前凸增加，腰椎椎体呈楔形变及第一骶椎顶端呈圆形变口,，反过来又更进一步加重滑脱的趋势和复位固定的难度。 ,(,腰椎峡部裂合并腰骶关节发育异常患者的手术治疗 椎弓根是脊柱骨最坚强的部分之一，对椎弓根钉有很强的把持作用，它的这一力学特征是椎弓根螺钉复位、固定应用的基础。用椎弓根固定系统治疗时，椎弓根钻孔定位是关键。术者必须熟悉掌握椎弓根解剖、钻孔点，钻孔方向和深度。在处理腰椎峡部裂合并腰骶关节发育异常的患者时，由于解剖结构已经出现异常，因此手术时应格外小心，术前应仔细阅片，对可能会遇到的困难做好充分准备，术中对椎弓根钉的定位尤为重要，最好在“,”型臂的协助下，显露椎弓根的四壁、探明骨道后再打入，这样可以有效防止可能的人为失 第八届全国颈腰痛学术会议论文集误出现。对于腰,滑脱较重、瘢痕增生、定位困难的病例，可尝试预先在腰,一侧临时固定，将腰椎提拉至一定程度后，再于对侧腰,寻找进钉点进行固定。 另外，在处理解剖结构变异较大的骶骨、又没有足够把握的情况时，我们的经验是尽量剥离骶骨肌肉，显露骶外侧沟，以确定骶骨翼的部位，将,,下关节突的下半部分凿掉，将露出的骶骨双关节突外缘看作一个表盘，分别于“,点”和“,点”处做为进钉点，沿与身体矢状面呈,,。左右外偏角的方向进钉，并与骶骨上缘平面平行，这样，既可以使螺钉进入骶骨侧块，又不致钉尾过度倾斜而导致安放钢板或连接棍困难。椎弓根螺钉的直径一般不宜过细，以,(,,,(,,,的为好，可以充分保证提拉固定的效果，尤其是在老年骨质疏松的病人更为重要。在处理腰椎滑脱的病人时，比较稳妥的办法是常规进行全椎板减压，椎间植骨融合，同时进行横突间植骨融合，这样，可以充分保证融合效果。固定棒的预弯也很重要，应该充分考虑到腰骶角的大小，留有足够的预弯弧度，并且尾端固定棒不宜保留过长，一般,(,,,(,;,即可，否则可能出现术后下腰部疼痛症状。在遇到固定棒安放可能出现困难的时候，可以在骶骨上考虑使用万向钉，但因其可能会影响到固定效果，所以不宜使用过多，尤其是在腰椎上。 参 考文献 〔,〕,,,,,,, ,,(,,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,, ,,,, ,,,,;,, ,;,,, ,,,,,,,,(,,,, ,,,,,,，,,,,，,,,:,, 〔,〕,,,,,,,, ,，,,,,,,, ,(,,,, ,,, ,,,;,,,, ,, ,,, ,,,;, ,,,,, ,,,,,(,,,, ,,,,,,，,,,,，,,:,,( 〔,〕,,,,, ,。,,,,,,,, , ,,, ,,,,,, ,(, ,,,,,;,,,,;,, ,,,,, ,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,,,?,,,,, ,, , ,,,,,—,,,,,,,,,,, ,,?,,,, ,,,,,,, ,,,,,,(,—,,,,,,,,,,,(,,,,，,,(,):,,,—,, 〔,〕,,,,, ,，,,,,,, ,，,,,,,,,, ,，,, ,,(,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,, ,, ,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,, ;,,,,,,, ,,,,,:, ;,,,,;,,,,, ,,,,,;,,,,;,, ,,,,,(,,,,,(,,,,，,,(,):,,,—,, 〔,〕,,,,,,, ,,，,,,,,,, ,,，,,,,,,, , ,, ,,(,,,,,;,, ,,,;,,, ,,, ,,,,,, ,, ,,,,, ,,,,, ,,, ,,,,,;,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,, ,, ,,,,, ,,,,,,,,(,—,,,,—,,,,,—,,,,—,,(,,,,，,,(,):,,,—, 〔,,，郭世绂，等(第五腰椎解剖特点与腰腿痛的关系，天津医药，,,,,，,,:,,,( 〔,〕郭世绂编著(骨科临床解剖学(济南:山东科学技术出版社，,,,,(第一版)(,,,—,,,(坐骨疲劳性骨折的诊断和治疗分析张新宇 匡正迭杨传铎 高春华 李 丽武警总医院骨科北京,,,,,, 疲劳性骨折多因骨骼系统长期受到非生理性应力所致，在部队日常训练过程中时常可以见到，多与训练强度过度或姿势不当有关，比较常见的包括如股骨、跖骨和上肢等部位的完全或不完全性的骨折，但坐骨疲劳性骨折则比较罕见，在认识上可能会产生偏差，作者现就曾经遇到过的一例坐骨疲劳性骨折患者的情况做以总结。,临床资料及治疗结果 该患者为女性，年龄,,岁，特警队员，因右大腿根部疼痛入院检查，该患者自诉疼痛主要存在于坐姿时，检查时患者全身情况良好，体温正常，未见髋关节有活动异常情况，,字试验(一)，大粗隆及足跟叩击痛试验(一)，直腿抬高试验双侧均无异常。骨盆,光拍片检查发现右坐骨支存在不规则骨质改变，左侧无异常，局部,,检查发现该处骨密度异常(图,)，但性质不能肯定，其余未见股骨头及骨盆异常改变，各项血液常规、生化及肿瘤方面的化验检查均未见异常。为进一步明确诊断，在征得患者及其家属同意的前提下，对患者病变部位进行“,”形臂,光机透视下组织活检，检查采用活检针钻孔进行，部位包括病变部位的多个位点，病 ?,,,?.