心肺运动功能评定知情同意书

心肺运动功能评定知情同意书 劳模体检信息采集册 您的姓名: , 体检编号: ,此项不需自填, 性别: ?男 ?女; 生日: 年 月 日 民 族: , 出生地: , 身 高: ( ) cm, 体重:( ) kg, 利手握力:左利手 / 右利手 左握力, ,kg 右握力, ,kg 填写日期: 年 月 日 联系方式: 电 话: 电子邮箱: 住 址: 温馨提示:我们将部分参照以下，为您评估日常生活习惯中的不良行为，心脑血管疾病的高风险影响因素，营养膳食结构的合理性以及每日能量摄入量等，和您健康密切相关的重要指标。所以，问题回答的完整程度和真实性将影响最终的综合评估的准确性，以及为您私人定制的健康指导意见的有效性，谢谢您的合作～ (回传电子版请将选项的字体直接标红色加粗即可) 请选择最恰当的一个回答～并在相应的?里打“?”。 您的基本情况 您现在有配偶吗? ?未婚 ?有(是否同居: ?是 ?否) ?丧偶 ?离异 您有子女吗, ?有 (男孩 人; 女孩 人) ?没有 和您一起居住的人有吗? ?有 ( 人) ?没有 ?小学毕业 ?初中毕业 ?高中毕业 ?大学毕业 您的最高学历 ?研究生毕业 ?无学历 ?机关事业单位文职人员 ?干部管理人员 ?专业技术人员 ?生产、运输设备操作及相关人员 ?个体工商户 ?农林牧渔业 您的职业 ?商业服务业 ?军人 ?家庭主妇 ?退休(以前主要职业: ) ?其他 ( ) 工作性质 ?脑力劳动 ?体力劳动 ?兼有 ?自己开车 ?有专门司机 ?坐公交 平时主要的通勤方式: ?电动自行车 ?自行车 ?步行 ?其他( ) 您经常和亲友来往吗, ?基本不来往 ?偶尔 ?经常 ?吸烟:吸烟 年; 每天 支 ?从来没吸过 吸烟习惯 ?以前吸烟～现在戒了,戒了 年～共吸烟 年; 每天 支, 饮酒习惯 ?每天喝 ?偶尔喝 ?以前喝过～现在不喝了 ?从来没喝过 饮食习惯 您的吃饭速度? ?相当快 ?稍微快 ?普通 ?稍微慢 ?相当慢 您一周吃几次早点, ?每天 ?4，6次 ?2，3次 ?几乎不吃 您每天的吃饭时间? 早晨??:?? 中午??:?? 晚上??:?? 晚饭后至睡觉前您吃东西吗, ?几乎不吃 ?2，3次/周 ?4，6次/周 ?每天 请问您饭菜的咸淡度? ?非常咸 ?比较咸 ?普通 ?比较淡 ?非常淡 睡眠 最近一个月～您一般晚上几点上床睡觉, 晚上 点 分 (或 凌晨 点 分)左右 最近一个月～您一般几点起床, 点 分左右 ?10分钟以下 ?11，20分钟 ?21，30分钟 平时从上床睡觉到睡着需要多长时间, ?30分钟以上 最近一个月中～您的睡眠充分吗, ?充分 ?还可以 ?不怎么充分 ?不充分 最近一个月中～您服用过促进睡眠药物吗, ?服用过 ?不服用 身体活动 在过去7天中, 您有几天进行重体力活动 (重体力活动是指需要花费大力气完成, 呼吸较平常明显增强的运周 天, 1天合计 分钟 动～如搬[举]重物, 跑步, 跳绳, 跳迪斯科, 踢足球, 打篮球, 打网?没有 球等, (只计算那些每次超过10分钟的活动)? 在过去7天中, 您有几天进行中等强度体力活动 (中等强度体力活动是指需要您花费中等大力气完成, 呼吸较平常周 天, 1天合计 分钟 稍微增强的运动～如搬[举]轻物, 骑自行车, 打太极拳, 乒乓/羽毛?没有 球等,(只计算那些每次超过10分钟的活动)? 在过去7天中, 您有几天每次步行超过10分钟? 周 天, 1天合计 分钟 这里的步行包括您工作时和在家中的步行, 交通行程的步行以为?没有 了锻炼身体进行的步行等。 既往病史 目前状况 目前状况 发病发病 疾病名称 年龄 疾病名称 年龄不服未治不服未治服药 治愈 服药 治愈 (岁) (岁) 药 疗 药 疗 糖尿病 ?? ? ? ? ? 肝病 ?? ? ? ? ? 胆结石/胆高血压 ?? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? 囊炎 胃十二指肠高脂血症 ?? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? 溃疡 甲状腺功能高尿酸血症 ?? ? ? ? ? 异常(甲亢/?? ? ? ? ? (痛风) 甲低) 脑卒中 ?? ? ? ? ? 关节炎 ?? ? ? ? ? 心脏病/冠心病 ?? ? ? ? ? 贫血 ?? ? ? ? ? 病名: 癌症 ?? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? 病名: 肾病 ?? ? ? ? ? ?? ? ? ? ? 手术史 ?没有 外伤史 ?有(手术、外伤名称 时间 ) 家族病史 疾病名兄弟祖父兄弟祖父兄弟祖父父母 疾病名称 父母 疾病名称 父母 称 姐妹 母 姐妹 母 姐妹 母 心脏病/冠糖尿病 ? ? ? 脑卒中 ? ? ? ? ? ? 心病 不明原因高血压 ? ? ? 癌症 ? ? ? ? ? ? 卒死 您父母是否健在? ?父母健在 ?父亲已故 ?母亲已故 现在服药情况 ,如没有长期服药史～则直接跳入下一项。, 1.药名: 服用 年 个月; 2. 药名: 服用 年 个月 3.药名: 服用 年 个月; 4. 药名: 服用 年 个月 5.药名: 服用 年 个月; 6. 药名: 服用 年 个月 性格自我检测 问题 经常 偶尔 否 问题 经常 偶尔 否 1.不管怎样总是很忙 ? ? ? 2.总在赶时间 ? ? ? 3.易于专注眼前事情 ? ? ? 4.对情绪变化调整能力差 ? ? ? 5.很难彻底放弃 ? ? ? 6.对工作自信满满 ? ? ? 7.容易紧张 ? ? ? 8.烦躁易怒 ? ? ? 9.细致入微～面面俱到 ? ? ? 10.争强好胜 ? ? ? 11.性情急躁 ? ? ? 12.进取心强 ? ? ? 膳食评估:,您在最近1个月内以下食品的摄入频率是多少? 请选择最恰当的一个回答, 并在相应的?里打“?”。, 请凭直觉填写, 不要过多思考。遇到把握不定的问题, 可以 和家人沟通后回答。 馒头, 花卷, 炸酱面/打卤面包子, 饺子 方便面 馄饨/云吞 面包 米饭 所有种类的粥 烙饼等 /兰州拉面等 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 杂粮 禽肉 畜肉 猪皮(包括带皮普通牛奶 低脂肪牛奶 酸奶 动物肝 (包括玉米等) (鸡鸭等) (猪牛羊) 肉等的猪皮) ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 咸水鱼(全部动物血 除肝脏外的动淡水鱼(全部香肠/腊肠/火贝壳类/鱿鱼/海水鱼): 带鱼 (猪, 鸡, 羊物内脏类 (肾鸡蛋 皮蛋 河鱼): 白鲢/腿等 虾/蟹/螺蛳等 /三文鱼/黄花血等) 脏, 大小肠等) 鲤鱼等 鱼等 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 生吃蔬菜: 生绿叶蔬菜: 菠 菜/白菜心等 菜/油菜/甘蓝白菜 芹菜 茄子 黄瓜 冬瓜 南瓜/胡萝卜 (不含西红柿) 等 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 其他类萝卜 除红薯外所有 红薯 西红柿 藕 (白萝卜/青萝种类的薯类蘑菇/菌类 青红圆椒 青红辣椒 (山芋) (包括番茄酱) (包括藕粉) 卜/汉萝卜等) (土豆/芋头等) ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 海草 黄豆制品 韭菜 洋葱 大葱 姜 大蒜 (海带/紫菜/ (豆腐/豆浆/豆奶/绿豆 昆布等) 腐竹/豆干等) ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 其他所有种类所有种类的咸咸蛋 腐乳(酱豆腐) 泡菜/酸菜 苹果 梨 橘子/橙子 的豆类 菜 (鸡/鸭/鹅等) /臭豆腐 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 草莓/猕猴桃/其他所有种类香蕉 新鲜葡萄 西瓜 桃子 菠萝 西点/蛋糕 柿子 的水果 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 所有种类的中坚果类 所有种类的饼式点心 (花生/栗子/乌龙茶 糖果蜜饯果酱 冰淇淋 核桃 绿茶 干 (白皮/八件儿开心果/松子/(铁观音等) /核桃酥等) 榛子等) ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?4次 ?1天?4次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天2-3次 ?1天2-3次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1天1次 ?1天1次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周1次 ?1周1次 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?1周<1次 ?1周<1次 ?几乎不喝 ?几乎不喝 碳酸饮料 白酒 白酒 啤酒 红茶/普洱茶 咖啡 (可乐/汽水/雪果汁/蔬菜汁 红葡萄酒 (高度) (低度) (罐) 碧等) ?1天?4次 ?1天?4次 ?1天?4次 ?1天?4次 ?1天?4两 ?1天?4两 ?1天?4罐 ?1天?4杯 ?1天2-3次 ?1天2-3次 ?1天2-3次 ?1天2-3次 ?1天2-3两 ?1天2-3两 ?1天2-3罐 ?1天2-3杯 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1两 ?1天1两 ?1天1罐 ?1天1杯 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6两 ?1周4-6两 ?1周4-6罐 ?1周4-6杯 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3两 ?1周2-3两 ?1周2-3罐 ?1周2-3杯 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1两 ?1周1两 ?1周1罐 ?1周1杯 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1两 ?1周<1两 ?1周<1罐 ?1周<1杯 ?几乎不喝 ?几乎不喝 ?几乎不喝 ?几乎不喝 ?几乎不喝 ?几乎不喝 ?几乎不喝 ?几乎不喝 您服用保健品因为健康等原 最近，您特意的请问您饭菜吃猪/牛/羊肉/营养补充剂您在外就餐的因, 正在接受请问您饭菜的白葡萄酒 改变饮食习惯中含有食用时, 是否吃肥 的频率是多频率是多少? 饮食物食用指咸淡度? 吗, 油的量? 肉? 少? 导吗? ?1天?4杯 ?1天?2次 ?1天?2次 ?是 ?是 ?非常多 ?非常喜欢吃 ?非常咸 ?1天2-3杯 ?1天1次 ?1天1次 ?3年前开始 ?比较多 ?喜欢吃 ?比较咸 ?1天1杯 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1-2年前开始 ?否 ?普通 ?普通 ?普通 ?1周4-6杯 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?今年内开始 ?比较少 ?不太吃 ?比较淡 ?1周2-3杯 ?1周1次 ?1周1次 ?非常少 ?一点也不吃 ?非常淡 ?1周1杯 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1杯 ?几乎不吃 ?几乎没有 ?否 ?几乎不喝 肉类食品烹饪 鱼海鲜类食品烹饪方法 炒 烧烤 炖煮 蒸 炸 烧烤 炖煮 蒸 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天?2次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1天1次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周4-6次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周2-3次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?1周<1次 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃 ?几乎不吃