女大学生膳食调查表

女大学生膳食调查 姓名 年龄 学校 专业 身高 cm 体重 kg 联系电话 时 第一日 第二日 第三日 间 餐 次 食品名称 数量（g） 食品名称 数量（g） 食品名称 数量（g） 早 中 晚 加餐 其他 备注：?请详细填写有关个人信息 ?各餐记录尽量详细，以克数为单位。一两=50g ?“加餐”项指三餐外的点心、零食、水果等 ?“其他”项指是否补充维生素类营养品或其他滋补品等 1.你每天的饮水量？（ ） A.1-2杯 B.3-4杯 C.5-6杯 D.其他 2.你是否有头晕、面色苍白的现象？（ ） A.经常 B.偶尔 C.没有 3.你是否经常锻炼身体？（ ） A.是 B.否 4.你有没有出现脚软、抽筋的现象？（ ） A.经常 B.偶尔 C.没有 5.你是否经常出现眼睛干燥、怕光、流泪、发炎、疼痛？（ ） A.经常 B.偶尔 C.没有 6.你晚上睡眠情况如何？（ ） A.好 B.一般 C.不好 D.很差 7.你对所吃的食物消化的如何？（ ） A.一直很好 B.有时不好 C.一直不好 8.你的免疫力如何？（ ） A.很好 B.一般 C.不好 9.你的皮肤有没有脱皮现象？（ ） A.经常 B.偶尔 C.没有 10.晚上睡觉之前有没有喝牛奶的习惯？（ ） A.有 B.没有