退变性腰4椎体滑脱治疗中精确预弯钛棒的可行性分析

退变性腰4椎体滑脱治疗中精确预弯钛棒的可行性分析 新疆医科大学 硕士学位论文退变性腰4椎体滑脱治疗中精确预弯钛棒的可行性分析 姓名:楚戈 申请学位级别:硕士 专业:骨外科 指导教师:白靖平 20071001 英文缩略语表英文缩写 全英文 中文 ,,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,, 后外侧融合 ,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,, 退变性腰椎滑脱 ,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,; ,,,,;,,,,,, 日本矫形外科学会 学位论文独创性说明 本人所呈交的学位论文是在我导师的指导下进行的研究工作及取得的成果。据我所知，除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含其他个人已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中作了明确的说明并表示谢意。 研究生签名: ,硼,日 学位论文版权授权书 本人完全了解新疆医科大学有关保留、使用学位论文的规定，学校有权保留学位论文并向国家主管部门或指定机构送交论文的电子版和纸质版。有权将学位论文用于赢利目的的少量复制并允许论文进入学校图书馆被查询。有权将学位论文的内容编入有关数据进行检索，有权将学位论文的标题和摘要汇编出版。保密的学位论文在解密后使用本规定。研究生签名: 时间‖珥，蝴)日导师签名: 时间:。叼年，)月岁日 矿 擅 要 退变性腰,椎体滑脱治疗中精确预弯钛棒 的可行性分析 研究生:楚戈 导师:白靖平教授、主任医师 摘要 目的:用钉棒内固定系统治疗退变性腰椎滑脱时，术中反复折棒会降低钛棒抗疲劳性并延长手术时间。依据术前影像学显示的腰前凸角、滑脱角和滑移百分比探讨精确预弯钛棒的可行性。方法:选择,,,,年,月(,,,,年,月共,,例， ,、，， , (,,,,,,,,,分度)退变性腰,椎体滑脱(,,,)需手术治疗的病人，均为女性，年龄,,”,,岁，平均,,(,岁。测量术前腰前凸角、滑脱角和滑移百分比，术中置入依据相应标准折弯的钛棒，将研究对象假想为刚体，建立折棒角与腰前凸角、滑脱角、滑移百分比的多元线性回归方程。结果:,,例患者治疗前后,,,评分，分别为,(,,,,,:,(,,,及,,(,,,,,:,(,,,分，差异有统计学意义(,,,(,,)折棒角度与腰前凸角、滑脱角及椎体滑移百分比有相关性，多元线性回归方程:坎折棒角产,(,,,,,,,,(,,, ,,, ,,(术前腰前凸角),卜,(,,,以术前滑脱角舢(,,,,,,(术前滑移百分比)。临床采用预折棒方法的,,例手术时间为,,(,,士,(,,, ,,,，前期研究中采用经验折棒方法的,,例手术时间为,,,(,,,:,(,,, ,,,差异有统计学意义(尸,,(,,)。按正态曲线面积下的,,,估算，,,例折棒角的临床符合率为,,,;按,,,估算，临床符合率为,,,;按,,,估算，临床符合率为,,(,,,。结论:折棒角度与腰前凸角、滑脱角及椎体滑移百分比有相关性，折棒角变化的,,(,,,可由术前腰前凸角、滑脱角和滑移百分比来解释。术前将钛棒预弯成较明确的弯度，减少钛棒损耗并节省手术时间是可行的。临床符合率良好，疗效肯定。关键词: 腰,椎体滑脱;退变性滑脱;预弯棒;损耗 新疆,墨册大掌医缚啊曩士掌仙:,,,,,,; ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,, ,, ,,,, ,,, ,,,,,,,, ,,, ,,,;,,,,, ,, ,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,:,,, ,, ,,,,,,,,,,:,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,, ,,,,,,;, ,,,,;,,,,:,, ,, ,,, ,;,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,, ,, ,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,,,, ,,, ,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,，,,,,;;,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,, ,, ,,;,,,,,, ,,, ,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,(,, ,,,, ,,,,,，,,, ,,,,,,,,,,, ,,;,,,, ,,, ,,, ,,,,,,, ,,, ,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,;,,,,, ,,,, ,,, ,,, ,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,, ,, ,,, ,,,,, ,, ,,,,,, ,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,, ,,, ,,,;,,, ,, ,,,,(,,,,,,,:, , ,,,,,, ,,,,,,,, ,,,, ,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,, ，，，,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,(,,,,, ， ,)，,,, ,,,, ,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,，,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,, ;,,,,,, ,,,,;,,, ,, ,,,,,,,, ,,,,;,,,,,,,,,,,,，,,,, ,,,,;,,, ,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,,,,(,,,, ,,,, ,,,,, ,,,, ,, ,,,, ,,(,,,,,,(,,,,,,，,,,,,,,,,,)(,,, ,,,,, ,, ,,,,,, ,,,,,,,,(,,,,,,,, ,,,,, ,,, ,,,;,,, ,,,,,, ,,,, ,,,,,,,, ,,,,,;,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,，,,, ,,,,,, ,,,,,,,, ,, ,,,,, ,, ,,,;,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,(,,, ,, ,,,,,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,嬲,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,(,,, ,,,,,,, ,,,,,,, ,,,),,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,(,,, ,,,,, ,, ,,,,,, ,,,,,,,,(,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,;,,, ,, ,,,,)(,,, ,,,,,,,,, ,,,, 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退变性滑脱中女性的发生率是男性的,,,倍即,。黑人妇女是白人妇女的,倍，随访研究表明这可能与妇女的韧带松弛有关【,孓,,】，研究表明黑人妇女因,,椎体骶化导致腰前凸减小，使得,,(,节段剪力增大，更容易导致滑脱发生【,,,。病理学研究表明关节面的功能是负载和提供椎间活动〔,,,，限制过度活动，每一运动节段提供,”,’,,,的静态的压缩负载，轴向则提供,,,的负载,,,,，,,,,,,,,,,,、,,,,,,,〔,,】等发现滑脱患者的,,(,关节面更倾向于矢状面，认为,,(,关节面越向矢状位发展就越容易导致滑脱，这是因为矢状面的关节面抵抗剪力的力量减弱，而,,(,,关节面倾向于冠状面，导致了,,(,运动节段活动度过大，尤其是在冠状面上的运动。节段活动过大，韧带松弛，间盘退变，小关节突炎和上位椎体的半脱位均是重要因素。上位椎体在下位椎体上向前滑移，导致了滑脱节段的椎管狭窄和外侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚和滑脱导致了中央管的狭窄，上关节突的肥大导致侧隐窝狭窄。中央管和侧隐窝的狭窄导致许多临床症状。自然史表明退变性腰椎滑脱的预后良好，仅,,(,,,最终需要手术治疗，韧带骨化，关节突肥大增生，小关节炎所致增生骨刺均可阻止滑脱加重，这些因素可有利于改善症状，,,,,,,,,,,,,】等研究报道了,,例退变性滑脱患者经非手术治疗后有,,,发生了滑脱加重，滑脱的百分比很少超过,,,，滑脱未进展者则出现间隙变窄、终板骨化骨刺形成，表明不稳定节段的为达到稳定而发生的生理改变【,,,，,,,,,,,,,〔驯等发表了一篇随访研究，对,,,例退变性滑脱的患者进行了随访,,年的非手术治疗，,,,滑脱加重，但滑脱进展与临床症状无关，,,,例无神经根性症状，,,,无神经功能障碍，相比,,例有间歇性跛行和膀胱直肠功能障碍，,,,神经功能恶化。退变性腰椎滑脱的患者一般大于,,岁才有症状，如:腰背痛、间歇性跛行、根性症状和膀胱直肠功能障碍。最常见的症状是下腰痛，疼痛可反复出现多年，随主动活动的黾佣 又兀 蹋瞪窬 ,芾郏 囟然 咽保蹋瓷窬 芾郏 沙鱿衷谒 轮 虻ハ轮 箍捎型尾刻弁矗 菹?蚯 钡靡曰航猓 现厥笨捎写笮”愎δ苷习 颊叱,枋霾教 晃龋 菀椎 梗?结构退变是发生退变性滑脱的主要因素，间盘是最早出现退变的结构,,,,,,。退 前‘窖 变性腰椎的非手术治疗方式包括，推拿、理疗、封闭等【,,,,,,，在过去,,年未发生大的变化，对非手术治疗无效的患者可采用手术治疗方式,,引，最早的手术方式是采用椎板切除术【,,捌】，直到融合提出为止，此种术式流行了数年。,,,,,,和,,,,,,【,,】认为:在有迟发性稳定的退变性腰椎滑脱的患者，融合是不必要的。在,,世纪,,年代中期，融合成为研究的焦点，,,,,和,,,,，删等通过研究证实了椎板切除并辅以融合获得了良好的疗效，随着越来越多的证据证明融合可提高临床疗效的证据〔,,,,,,，内固定使脊柱变得固定和坚硬，增加融合率可提高临床疗效【,,。,,】，内固定的使用开始普及并逐渐演变为如今临床上广泛使用的椎弓根螺钉技术,,,。,,,。,,,,,,,,,,和,,,,,,〔,,最早报道了这种技术。,,,,,,,,,,,和,锄,,,,加,一,】推广并实践了这种技术。,,,,年,,,,,,,首先应用椎弓根螺钉治疗退变性腰椎疾病〔,,。以往文献对滑脱复位、减压和融合及术后并发症多有报道【,,。,,,,,‘,,,，争论使用或不使用内固定对疗效的影响〔,,,,,,。术者往往追求椎弓根螺钉的置钉角度和螺钉与钛棒的稳定锁合，以实 现螺钉的抗拔伸力量，但往往忽视了患者腰前凸的维持，用短节段椎弓根螺钉内固定系统治疗退变性腰椎滑脱时，术中在复位、固定、融和前通常将钛棒折成一定的弯度后植入。不仅为达到螺钉与钛棒稳定锁合目的，通常也是维持患者腰前凸的需要，为此术中反复调试扭折钛棒，造成内固定损耗，延误手术时间。通常以站立位标准测量腰前凸角度，以椎体的中心连线形成腰前凸，但手术中滑脱患者俯卧位，术者通常凭经验或依据棒与椎板的服贴程度来折弯钛棒，退变性滑脱患者因应力分布异常，导致关节突肥大、增生，椎板增厚，以此来决定腰前凸并不精确，无法掌握生理曲度。 如何做到术前精确预折弯钛棒以维持腰椎生理曲度是面临的问题。在退变性腰椎滑脱的结构参数中，,,,,,指出滑脱角(相邻滑脱腰椎椎体终板连线夹角)是评价滑脱水平腰椎稳定性和牢固融合后滑脱进展最灵敏的指标【,】。腰椎前凸角是描述腰前凸的精确指标(,,与,,上终板连线的夹角)(,,,,’法测量)〔,,,,,,。滑脱椎体之间存在高度差、滑移百分叫,,】。 在用钉(棒内固定系统治疗退变性腰椎滑脱时，术者要面对以下问题:,)术中如何折棒以维持腰椎生理曲度,,)如何术前精确预折弯钛棒做到心中有数以避免术中反复调试扭折钛棒，使其强度及抗疲劳性降低;,)为了获得螺钉与棒的稳定锁合反复操作，延误手术时间;,)术中折棒角度与患者体位有关。 本文拟通过测量患者术前俯卧位,线显示的异常结构变量，通过变量筛选，建立折棒角与异常结构变量间的多元回归模型，并应用于临床，进行验证。 建立本课题总结近年来国内外有关退变性腰椎滑脱研究现状与发展趋势，通过多元线性回归分析，在用椎弓根螺钉内固定系统治疗退变性腰椎滑脱时，将预折棒角度精确化，使术中的经验操作接近精确操作，指导临床手术。 新,?冒?，大掌医爿噙鼻士学位论文 技术路线图 资料与方法,研究对象,(,病例来源 本研究纳入的病例均来自于新疆医科大学附属中医医院脊柱外科。,(,一般资料 ,,,,年,月”,,,,,,年,月收治的退变性腰,椎体滑脱,,例，符合纳入标准,,例，均行后路椎弓根螺钉(棒内固定复位椎板间及后外侧植骨融合术，均为女性，年龄,,,,,,,岁，平均,,(,岁;其中，。滑脱,,例，，，。滑脱,例(依据,,,,,,,,,分度法)。,(,临床表现 ( 患者有明显腰腿痛，单下肢麻木，腰部活动受限，腰椎生理前凸变大，骶棘肌痉挛;腰椎活动受限，有间歇性跛形椎管狭窄的表现。,线摄片显示腰椎生理前凸变大，,,椎体有滑移;,,，显示滑脱节段椎间盘退变不明显。,诊断标准 参照, ,,,年,’,,,, ,,，,’,,,, ,,(《,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,))中退变性腰椎滑脱的诊断标准，进行病例选择。 ,)负重位下腰痛合并根性下肢痛。 ,)腰椎生理前凸增大，,禾,棘突触有台阶感。 ‘ 资料与才吟矗 ,)腰椎活动受限，骶棘肌痉挛，患者有间歇性跛形表现。 ,)可合并有肌肉萎缩、肌力减弱、感觉障碍或反射异常。 ,)影像学检查:,线摄片显示腰椎生理前凸变大，斜位片上显示无椎弓峡部断裂，,,椎体有滑移，且能排除脊柱结核等其他骨性疾病。 (若符合诊断标准,,,,,中两项以上异常，结合,即可诊断为退变性腰椎滑脱症),纳入标准 ,)符合退变性腰椎滑脱症诊断:退变性腰椎滑脱诊断明确且正规非手术(包括推拿、针灸、理疗、卧床休息和服用,,,，,药物)治疗,”,个月无效或反复发作，症状加重，影响工作与生活者。 ,)进行性神经功能恶化，无法缓解者 ,)愿意接受手术治疗者,排除标准,(,排除标准 ,)退变性腰椎 滑脱无症状或症状较轻，未经非手术治疗或非手术治疗可缓解者。 ,)退变性腰椎滑脱症症状轻微，对工作和生活影响不明显者。 ,)退变性腰椎滑脱症合并精神性疾病者。 ,)退变性腰椎滑脱症患者，恐惧手术，不愿意接受手术治疗者。 ,)退变性腰椎滑脱症合并腰椎间盘突出、核磁显示椎间盘退变明显、椎体或椎管内肿瘤、粘连性蛛网膜炎等疾病者。 ,)腰椎先前曾行手术者。 ,)合并严重的心血管，脑血管，肝肾和造血系统等严重的原发性疾病，精神病患者。,(,剔除标准 ,)纳入后发现不符合纳入标准者。 ,)因各种原因未完成实验者或主动要求退出实验者。,研究方法,(,试验,(,(,设计 测量滑脱患者腰前凸角度，术前滑脱角和滑移百分比，术中依据相应标准折棒的角度，将研究对象假想为刚体，建立折棒角与腰前凸角、滑脱角、滑脱椎体滑移百分比的多元线性回归方程，计量资料采用又?,表示，两样本配对资料采用配对,检验，计量数据资料两样本比较采用成组,检验，计数资料采用率或构成比表示，模型的临床符合率采用正态曲线法描述。对多元回归模型中的滑脱角和滑移百分比 厮,,并，,?,事?士学啦忙戋的系数常数标准化，腰前凸角的系数对数标准化。(数据处理与统计分析用,,,,,,软件), ,(,手术方法 采用患侧减压，对侧椎板间及后外侧融合术式，相同内固定器械提拉复位。患者取俯卧位(同一长枕胃于两侧，使腹部悬空，后正中入路，切口长约,;,，显露,,(,节段，包括横突和关节突，避免损伤后方韧带复合体及临近节段的关节囊，开窗减压有症状一侧，不破坏后方椎间盘，置入单轴弓根螺钉。依据锁合标准(钉(棒垂直)折弯钛棒，提拉复位,,,,,滑脱节段，透视显示复位良好。对侧椎板间及后外侧去皮质融合，常规放置引流，分层缝合。术中使用椎弓根(单轴)螺钉(钛棒内固定系统 (,她,,,, ,,,,,,)。(如图) , 一嘲 一删四嘲?删::,,:,,::譬 一，? ?幽 毽( 一, 陌旧 旧 ,， 瞳乱 一羹攀,一 (，一卜 一 ,?,，才’浦, ,偏倚的避免 为了避免医师的年资，技术水平等导致数据误差，术者为闸一手术组:为了排除材料性能的差异，术中使用相同型号、规格的内固定器械。, ,应用设备 ,),型臂(德国,,,,,,,公司生产),),,,,,,，单轴钉(棒内固定系统,)床头,光机(德国,,,,,, ,,,,,),)游标卡尺(如图) (床头,光机)(游标,尺), ,术后处理 术后常规使用抗生素，佩戴腰围,,,个月，,—,,天下地活动，,个月开始腰背肌功能锻炼。 ,,,,，,,,？?,,,，,指标测量 ,,椎体滑脱程度(滑移百分比):沿,,椎体后缘画一线至,,椎体上缘，在,,椎体上缘滑移距离与,,椎体矢径的比值,,,,,,,,(见图,),,,, ,,(,,滑脱节段滑脱角度及椎体高度差:,,,,,滑脱节段终板连线夹角…，,,,,,椎体后缘高度差(见图,)。 术前腰前凸角:,,椎体上终板与,,椎体上终板的夹角(见图,),,,,, 术中依据标准折棒角度:术中,线显示:折棒弧度切线夹角(见圈,)。 (图,) (图,) 结 果,统计方法 采用,,;,,,,,, ,,;,,录入数据，数据统计分析用,,,,,,(,软件包处理。建立折棒角与腰前凸角、滑脱角、滑移百分比的多元线性回归方程。 结果,一般资料 ,,例病例年龄,,(,,岁，平均,,(,岁，其中， ,滑脱,,例，，， ,滑脱,例。,临床疗效评价,(,患者治疗前后评分比较情况 对患者治疗前后的,,,(日本骨科学会)【,,,值进行配对,检验，结果差别有统计学意义(,,,,(,,,，,,,,(,,,)，可认为治疗后,,,评分值 较治疗前高，提示退变性滑脱患者通过此种手术方式有助于减轻患者症状(术后平均随访,个月)。见表, 表,患者治疗前后评分比较情况,(,手术时间比较情况 对患者术中经验折棒和预折弯节省时间进行成组,检验，结果差别有统计学意义 (,,,,(,,,，,,,(,,,)，可认为预折弯手术时间较术中经验折棒手术时间低，提示退变性滑脱患者通过此种术式有助于节省手术时间。见表, 表,不同方式折棒手术时间比较情况,多元回归方程模型拟合,(,多元回归方程因变量的变量变换 将,,例,,退变性轻度滑脱患者术前腰前凸角(弧度)、滑脱角(弧度)、滑移百分比(拗)根据情况进行变量变换，以适合方程拟合。见表,新疆医,，,,,,叫,,医掣啊曩士掌位论文表, ,,例患者三个因变量变换情况 (体 结 果,(,多元回归方程中的自变量与应变量拟合情况 将患者术前腰前凸角、滑脱角、滑移百分比根据情况进行变量变换，将三个应变量分别与自变量折棒角代入。通过图式发现折棒角与,,拟合较好，折棒角与,,、)【,拟合一般。见图,(, , , ,,,,,,, ————,,,,,,击,’,,,,, , ,(,,,, ,,(,,,, ,,(,,,, ,,(,,,, ,,(,,,,,(,,,, ,(,,,, ,(,,,, 图,折棒角与,,,,,拟合情况 , , ,,,,,,, ,(,,,, ,(,,,, ,(,,,, ,(,,,, ,(,,,, ,(,,,, ,(,,,, 圯沭前滑脱角弧度 图,折棒角与,,拟合情况 ,,,( 新霸,墨舅牛大学医曹明曩士掌位簧咒定 , , ,,,,,,, , ?,,,如,,, ？,,,,,,, 图,折棒角与？,,,,,,,拟合,—, 情况,(,自变量与应变量相关情况 对三个应变量与折棒角相关分析，,,(术前腰前凸角)、以术前滑脱角)、勋(术前滑移百分比)与自变量折棒角均有相关性，差异有统计学意义(,,,,,,,,,(,,,，,,,,(,,,;,,,,,(,,,，,,,,(,,,;, ,,,,,,,,,(,,,，,,,(,,,)。见表,，,。 表,自变量折棒角与三个因变量的相关性情况 结 果 表,各变量拟合方程 方程 ,术中折棒角(弧度),,(,,,,,(,,,,,,, ,(,,,,,, ,术中折棒角(弧度),,(,,,，,(,,, .