个人健康风险评估问卷

个人健康风险评估问卷 健康管理师 健康风险评估问卷 学生姓名 学 号 班 级 1 一、健康指标 1(性别 ?男 ?女 2(年龄(实足岁 )__ __ 岁 3(身高(脱鞋)________cm (体重(脱鞋) kg 4 5(您近一次测量的血压值为 / mmHg 6(您近一次血中胆固醇的含量:高密度胆固醇 ～低密度胆固醇 ～ 甘油三酯 ～总胆固醇 。 二、健康行为指标 ,一, 吸烟情况 ,目前年龄在15-20岁者答, ,目前年龄在?20岁者答, 1. 你是否曾每周至少吸1支烟～连续或累 1(你是否曾经每天至少吸1支烟～并且 积3个月或3个月以上的情况, 连续或累积6个月或6个月以上, ?是,转至第2 ,, ?是 ,转至第2 题,, ?否,转至,二,被动吸烟, ?否,转至,二,被动吸烟 2. 在过去的30天内你是否吸过烟, ?每天至少吸1支 ?每周至少吸1支 ?每周不足1支 ?未吸 3. 请回答开始吸烟的年龄多大,,岁, 4. 你最主要吸下列哪种烟, ?无过滤嘴香烟 ?有过滤嘴香烟 ?雪茄 ?烟斗或水烟袋 ?手卷烟或旱烟 5. 你平均每星期吸这种烟多少支/两, 6. 你是否曾经戒过烟,至少连续两年不吸烟,, ?否 ?是 2 ,二,被动吸烟(吸烟者不回答此部分问题) 1. 和你一起生活或工作的人中有人吸烟吗, ?否 ?是 2. 你是否经常吸入吸烟者呼出的烟雾,即被动吸烟,超过15分钟/天, ?几乎每天 ?平均每周有3天以上 ?平均每周有1-3天 ?平均每周不到1天 ?否 ?不清楚 ,三, 饮酒情况 1. 你现在喝酒吗,,每周至少一次, ?不喝酒,转至体力活动部分, ?以前喝酒现在不喝 ?喝酒 2.您戒酒时的年龄是多大, 3. 你开始喝酒的年龄, ,岁, 4. 你一般多长时间喝一次酒, ?每天或几乎每天 ?每周3-4次 ?每周1-2次 5. 你通常喝什么酒, ?啤酒 ?果酒 ?白酒 ?啤酒+白酒 ?其他 6. 如果喝白酒～平均每次喝多少,两,, ,四, 体力活动 1. 你的工作,或职业,在体力活动强度上属于或接近下列哪种类型, ?轻,工作时有75%时间坐或站立～25%时间站着活动～如办公室工作 修理电器钟、售货员、酒店服务员、化学实验操作、讲课等, ?中,工作时有25%时间坐或站立～75%时间特殊职业活动～如学生日常 活动、机动车驾驶、电工安装、车床操作、金工切割等, ?重,工作时有40%时间坐或站立～60%时间特殊职业活动～如非机械化 农业劳动、炼钢、舞蹈、体育运动、装卸、采矿等, 2. 一般情况下～你上下班/上下学/外出劳动的主要方式是: ?步行 ?自行车 ?汽车,自己驾驶, ?摩托车 ?公交车/班车 ?基本呆在家中 3. 一般情况下, 你往返所用的时间大概是多长?(分钟) 3 4. 你进行锻炼吗? ? 否 ?是 5.如果是～你平均每周锻炼多少次? 6.你最常用的锻炼方式是什么,只选一个最常用的,? ?走路 ?跑步 ?游泳 ?球类运动 ?气功 ?太极拳、太极剑 ?其它 7.平均每次的锻炼时间是多少分钟? 三、健康史 1(在过去的一年中是否遭受不幸～如离婚、亲人死亡、夫妻分离、与邻居吵架、未能晋级或 加工资、刑事审讯等 ?4以次上 ?2—3次 ?1次以下 ?不详 2(您是否有下列疾病,,可多选, ?高血压 ?冠心病 ?脑卒中 ?糖尿病 恶性肿瘤,癌症, ?其他 3(家族疾病史,请打“ ? ”, 祖父/外祖父 祖母/外祖母 父亲 母亲 兄弟/姐妹 1.高血压 2.冠心病 3.脑卒中 4.糖尿病 5.恶性肿瘤,癌症, 谢谢您的参与: 调查对象编号_ 调 查 日 期 年____月___日 健康管理师签字 ________ ___ 4 5