神经外科病人非计划性拔管的原因及防护进展

神经外科病人非性拔管的原因及防护进展 作者:甘晚芳 作者单位:543000，广西壮族自治区梧州市人民医院 【关键词】 神经外科;非计划性拔管;护理 神经外科病人因疾病及手术因素常留置有各种管道，如气管导管、引流管、胃管、导尿管、深静脉置管等，以保证有效的治疗及改善病人的预后、提高病人的生存率。但神经外科病人多有精神症状，易发生非计划性拔管(unplanned extubation，UEX)[1]，而UEX一旦发生，给治疗带来很大影响，甚至可以直接导致死亡。因此，分析神经外科UEX的常见原因，采取提前干预，对有效避免医疗护理风险，保证病人的安全至关重要。现对神经外科病人UEX的原因及防护进展综述如下。 1 UEX的定义及危害 1 1.1 UEX的定义 UEX是指导管意外脱落或未经医护人员同意，病人将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管[2]。 1.2 UEX的危害 UEX既给病人额外增加痛苦，延长住院时间，使病人的医疗费用增加，给医疗纠纷留下隐患，又增加医务人员的工作量，是管道护理管理中的一个严重并发症，可使病情恶化甚至死亡[3]。据统计，意外拔管后需要重新置管的病人病死率达25%[4]。 2 UEX的相关因素 2.1 病人因素 2.1.1 年龄因素 高龄病人由于情绪不稳定、固执、对多种侵入性置管适应差，易导致UEX发生[5]。 2 2.1.2 病人意识及精神状态 神经外科病人多有脑器质性疾病所引起的精神症状，表现为躁动、易激怒、意识不清、幻觉等，这类病人依从性差，最容易发生UEX[6]。 2.2 管道因素 2.2.1 管道固定不当 胃管、气管插管等固定胶布因出汗、分泌物污染;引流管、深静脉导管固定缝线老化脱落，尿管气囊破裂或塌瘪等均会使固定作用失效而脱管。 2.2.2 病人感觉不适 导管引起病人舒适的改变是发生UEX的主要原因[7]。病人因各种插管持续束缚，产生种种不适，如气管插管者可有口、鼻、咽喉胀痛不适、有堵塞和异物感[8];留置胃管者可有咽部肿痛、恶心;留置尿管者均有不同程度的尿急、尿痛等不适感[9]。 3 3.1 医护因素 3.1.1 未及时采取适当有效的约束 对烦躁或有拔管倾向的高危病人，如术后麻醉未醒、浅睡眠等朦胧状态病人未采取及时有效的肢体约束或因约束带捆绑过松、位置过高或双手未被包裹等都可使病人解开约束带自行拔管。有数据显示，因四肢未加约束或约束不当而自行拔管者占UEX的16.8%,90.3%[10]。 3.1.2 缺乏有效的护患沟通和知识宣教 护士在操作流程中忽视对病人有效的沟通与告知，使病人对自身管道的意义认识不足，而缺乏对自身所置管道的自我防护意识，常因不适或活动时自行或不慎意外拔管[11]。 3.1.3 医疗、护理操作中的疏忽 进行操作时未妥善固定好导管或导管扭曲、折叠、连接脱落等情况未能及时发现也是引起UEX的常见原因。 3.1.4 护士自身因素 4 有研究报道，年轻护士缺乏工作经验、对导管、UEX的了解和重视程度不够、对病人整体状况的了解程度等都是UEX的相关因素[9]。 4 预防对策 4.1 加强专业知识和技能 定期组织护士进行UEX相关知识培训，要求护士知晓发生UEX的紧急预案及处理流程[12]，分析、讨论UEX的原因及后果，提高护理人员防范UEX发生的认识水平和评估技巧。 4.2 科学有效固定导管 ?选择适当有效的固定，防止引流管内外移动，如气管插管固定带采用死结或布胶带外缠绕固定部位1圈，可有效防止脱落[13];留置胃管病人采用Y型或I型宽胶布固定防止松脱[14];导尿管气囊注入空气可致气囊塌瘪引起尿管脱落，而采用0.9%氯化钠溶液充满气囊固定可使UEX发生率明显下降[15]。?认真执行交接班，每天检查并确定导 5 管是否脱出、通畅等，固定胶布每天更换，发现松脱或潮湿后及时更换。 4.3 加强护患沟通，做好安全宣教 4.3.1 沟通 沟通一直被认为是有效防止UEX的对策之一[16]。加强与病人及家属沟通，加强置管前后、置管期间注意事项的宣教，让病人及家属了解所患疾病的知识、留置导管的作用、出现的不适及应对方法;指导病人及家属避免各种管道折叠、受压、扭曲，翻身、坐起及下床活动时动作应缓慢;告知病人及家属UEX的严重性，让其形成风险共担的观念，主动参与到工作中，并对拔管行为加以约束。 4.3.2 做好心理护理 对清醒病人要了解他们对置管的感受，评估病人舒适改变程度，及时发现病人有无疼痛、焦虑、烦躁的表现，给病人以安慰，以减轻病人对疾病的心理压力。 4.4 适当有效的肢体约束，合理使用镇静剂 6 对术后麻醉初醒或浅睡眠等处于朦胧状态存在高危拔管行为病人[17]，给予适当的肢体约束同时联合使用镇静药物，可有效防止病人拔管[18]。有研究表明，由于身体约束使病人身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，增加病人的躁动而使意外拔管事件增加[19]，因此，近期越来越多的国外研究提出单纯的约束和镇静可能会起到负面的效果[20,18]，而认为约束应与镇静药物结合应用。约束带绑扎双手距离导管至少20 cm[21]，且防止把约束带固定在可滑动的床栏使病人以手就头拔管，必要时给病人带上无指手套，防止病人乱抓拔管。经常检查约束带的可靠性，更换体位及特殊检查需要松脱约束带，应扶持双手。 4.5 规范护理操作程序 更换体位、搬动病人操作时的不谨慎是UEX的主要原因[22]，因此进行翻身、搬动病人等操作前进行潜在风险评估，采取有效措施，防止不慎扯脱导管，并制定操作步骤及注意事项，在行医疗护理操作时严格遵守操作规程，操作完毕要检查导管是否固定在位[23]。在病人床头悬挂防管道滑脱等安全警示牌，随时提醒家属、陪护人员、医务人员时 7 刻防范UEX的意外发生。 4.6 加强关键环节的管理 有资料显示，格拉斯哥昏迷评分(GCS)在8分以上的病人为UEX高危人群;夜间病人因迷走神经兴奋，易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍而致拔管[24]。因此应加强重点人群、重点时段的管理;对病人加强巡视、加强预见性护理措施的落实。护士长合理实行弹性排班，科学合理地安排人力资源，在躁动病人较多的UEX的高危时期增加护理人力，注意新老护士搭配，能力互补，减少UEX的意外发生[25]。 4.7 及时清理非必要管道 护士对拔管的指证应有更新更全面的掌握，及时反映病情，为医生提供拔管的动态信息，符合拔管条件者及早拔管。 5 小结 通过对神经外科病人发生UEX的常见原因及防范护理进展进行综述，认为神经外科病人发生UEX的主要因素 8 有病人自身因素、管道因素、医务人员等方面的因素，提出 增强护士防范风险的意识和能力，加强护患沟通，做好安全 宣教;规范护理操作程序;加强预见性护理措施的落实等是防 止UEX的有效措施，从而使病人得到安全、有效、优质的 护理。 【参考文献】 [1] Angers G，Bouachour JP，Gouello B，et al.Unplanned extubation in adult intensive care units [J].Am J Respir Crit Care Med,1998,157(4):11311137. 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