遗体捐献申请书

天津市公民 生前志愿捐献自身遗体 申请#登记# 天津市红十字会 姓 名： 性 别： 年 龄： 照片 籍 贯： 职 业： 电 话： 工作单位及具体部门： 家庭详细地址：    区（县）    路（道乡）  号（村） 我志愿将自己的遗体无条件地奉献给医学科学事业，为祖国医学教育事业和提高疾病防治水平，贡献自己的最后一份力量。 请亲属遵照我的遗愿，支持执行人办理手续。 目前身体情况（如患有疾病，请注明疾病名称）                                   申请人（签字）                                   年      月      日 直系亲属情况（如无直系亲属，请填写密切关系的旁系亲属） 与申请人 关系 姓 名 性别 年龄 工作单位 住址及电话 关系代码：01-父母  02-兄弟姐妹  03-配偶  04-子女  05-其它亲属  06-朋友 执行人情况（可委托直系亲属、亲友代表、工作单位或街道干部等担任） 与申请人 关系 姓 名 性别 年龄 工作单位 住址及电话 关系代码：01-父母  02-兄弟姐妹  03-配偶  04-子女  05-其它亲属  06-朋友 我愿意作为申请人的执行人，在申请人逝世后，及时通知医科大学，办理遗体接收。                                       执行人（签字） 年      月      日 家属意见（所有直系亲属都要签署） 意  见 签  字 附注   1、在交申请登记表时，请附二张1.5寸照片。 2、办理接受部门为天津医科大学教务处，（和平区气象台路22号）   电话：23542574    23542542