[生活]儿童颈部淋巴腺肿大

[生活]儿童颈部淋巴腺肿大 兒童頸部淋巴腺腫大 高雄長庚兒童醫院 小兒血液腫瘤科 蕭志誠 主任 在小兒血液腫瘤科的門診初診,最常見的問題,不是貧血,也不是瘀青,而是頸部上的淋巴結。經常有父母憂心忡忡地牽著小朋友進來,「醫師啊,我前天幫他洗澡的時候,摸到他頸部有硬塊,怎麼辦,」或是「我兒子兩星期前,說他右頸會痛,結果我發現他長了一顆瘤,醫生給他吃藥之後,雖然有比較小,但還是存在,醫師啊,會不會是……..壞東西,」諸如此類的主訴,每次門診幾乎都會碰得到,因此如何對兒童淋巴腺有更進一步的認識,我覺得是蠻重要的。 淋巴結是屬於淋巴系統的一部份,是淋巴循環聚集而成的器官。在人的身上大約有五百顆左右的淋巴結,層的淋巴結可利用觸診來加以評估,正常時兒童可在頸部、腋窩和腹股溝等觸摸到小的淋巴結,深層的淋巴結分佈於縱膈腔、腸繫膜、腹膜後及骨盆腔,是肉眼看不到也摸不到的,必須要用特殊的影像攝影術才看得到。在嬰兒時期,約有57%的嬰兒可以摸到淋巴結,最常摸到的是枕骨後及頸部淋巴腺,為小小的,有彈性,像花生米樣的顆粒,大小約1到1.5公分左右。隨著小朋友日漸長大,暴露於環境中各種抗原,這些淋巴組織會穩定地慢慢增大到青春期,隨後就會自行減小及消失;所以成人的淋巴腺比較不容易摸得到。 淋巴結的功能是為防止感染散佈的保護屏障,他們會過濾特定的抗原,在淋巴結內的淋巴球和漿細胞會主動地參與抗體形成,並清除從淋巴液來的細胞殘渣、細菌及其他異物,所以當引流至該淋巴結的地區有病原體侵入時,該區的淋巴結就會跟著腫大、發炎;例如最常見的急性扁桃腺炎或咽炎,就經常伴隨著頸部淋巴結腫大。 在兒童時期,淋巴腺出現腫大,最常見的原因是正常淋巴組織的增生,例如有上呼吸道感染或皮膚感染時,可能會引起局部淋巴腺腫大及疼痛,又如口腔衛生不佳造成牙齦細菌感染,也會使頸部淋巴結腫大,這類腫大的淋巴結在感染得到控制後,大多逐漸縮小及消失。但有少部分原因與惡性腫瘤相關,所以醫師若遇到不尋常的淋巴腺病變,都會特別謹慎。以下就提供一些鑑別診斷的技巧,可提供大家參考。 一、 病史:包括淋巴腺腫大時間的長短,有無發燒、上呼吸道感染、喉嚨痛、 皮膚病灶、被貓鼠咬抓的傷口等病史,因為這些與感染較有關係,其中感染 包括細菌、黴菌及病毒都有可能。全身的症狀如關節痠痛、不明熱、體重減 輕或夜裡盜汗,有這些症狀可能與免疫或結締組織疾病或惡性腫瘤合併轉移性疾病有關,並須接受醫師詳細檢查,以便及早找出病因。 二、 位置: 扁桃腺或腹股溝淋巴腺腫大常與附近地區的感染有關。左鎖骨上淋巴腺腫大,常意味著腹部惡性腫瘤,而右鎖骨上淋巴腺腫大,常代表肺部或縱膈腔的病灶,都必須要詳細檢查。 三、 大小: 凡是淋巴腺超過2.5公分都應視為病態淋巴腺,除此之外,隨著時間越來越大著,亦應視為有病變之淋巴腺。 四、 特性:短時間內快速變大,且是固定融合的淋巴結,必須要考慮可能是惡性疾病。惡性的淋巴腺大部份不會紅腫熱痛,但這不是絕對的,也有少數快速長大的腫瘤,會有疼痛的感覺。如果是急性淋巴結發炎,通常感染後很快的發生,在短時間內(約1週至2週)就可增大到1公分以上。同時,局部腫大處有腫痛的情形,常合併發燒現象,在適當及足夠時間的抗生素治療後,腫大的淋巴結會消失不見。若為病毒引起的,通常是雙側性,皮膚表面較少看見發炎現象,一般無須治療,約十天會自行消褪。在病毒感染中,以 EB 病毒最為常見,除了頸部淋巴腺腫大,有時會合併發燒、眼皮水腫、扁桃腺化膿、肝脾腫大或皮疹等症狀,雖然無需治療,但淋巴腺約需二到四週 才會回復到原來大小。 五、 兩週的抗生素治療:如果兩週的抗生素治療,無法讓淋巴腺縮小,反而繼續增大,且懷疑是惡性疾病的話,就必須做切片檢查。 在兒童時期,淋巴腺腫大,大致而言,可分為下列幾個原因: 1. 感染性疾病:急性頸部淋巴腺發炎,在細菌方面,感染病因常是以A族 鏈球菌或葡萄球菌為主。若為病毒引起的,以 EB 病毒、疱疹病毒、巨 細胞病毒及腺病毒為常見。而在慢性頸部淋巴腺炎方面,最常見為貓抓 病、結核或非結核性分枝桿菌及弓漿蟲病。 2. 免疫或結締組織疾病:病童若有不明原因發燒和持續性淋巴腺腫大或合併 關節酸痛,則須考慮是否為幼年型類風濕性關節炎或全身性紅斑性狼瘡。 3. 過敏狀態:血清疾病或藥物過敏,如Dilantin或mephenytoin等抗癲癇藥 物引起的過敏反應,亦會造成頸部淋巴腺腫大。 4. 淋巴組織增生性疾病:此種疾病在兒童較罕見,如類淋巴性肉芽腫或發生 在移植後的淋巴組織增生性疾病(PTLD)。 5. 惡性疾病:短時間內快速變大,無痛性,且是固定融合的淋巴結,位於頸 部上三分之一處或下頸處,必須要考慮可能是惡性疾病。這樣的病童,大 部分會合併肝脾腫大,有時還會有體重下降的現象,諸如惡性淋巴癌、白 血病或是轉移性神經母細胞腫瘤或橫紋肌肉瘤,都可能有此表現,診斷則 必須很快做詳實的全身檢查及施行切片檢查,確認後再施以適當的治療。 6. 代謝和貯積症:這一類的病童會有特殊的外觀,且合併全身性淋巴腺腫 大,須檢驗特殊的酵素,才能確定診斷。例如黏多醣症,即是此類。 7. 免疫不全性疾病:如慢性肉芽腫疾病,是一種免疫系統罕見遺傳疾病,因 吞噬細胞NADPH oxidase有缺陷,其中大多為男性,於生後兩年內,開 始產生淋巴結腫大、肝脾腫大、慢性化膿性淋巴結炎、肺炎等。 8. 其他病症:因全身血管炎造成的川崎病,頸部淋巴腺腫大則是診斷標準之 一。較少見的Kikuchi疾病,病理學上表現為『組織球壞死性淋巴炎』, 十分罕見。典型特徵為頸部淋巴腺腫大,可能伴有不明原因發燒。後頸部 三角區淋巴結最易受侵犯,其它部位的淋巴結亦可被侵犯;所侵犯的淋巴 結大部分為單一部位,但也有可能兩個或兩個以上的淋巴結受侵犯;目前 仍不知其致病因,有學者認為與第六型泡疹病毒有關,為良性疾病。頸部 細胞穿刺只能判斷為淋巴結腫,確定診斷只有靠病理切片,容易被誤認為 淋巴瘤,無其他特殊檢查可尋。通常切除後症狀會自動緩解,並不需要特 別的藥物治療,大部份的病人都不會再復發。 總而言之,造成淋巴結腫大的原因很多,有些只是反應性變大,有些則是某些病症的前驅或合併症狀。發現時,應即早就醫,由專業醫師判斷,適時配合各 不會延誤病情,種必要的檢查,包括手術及切片檢查,查出病因,對症治療,才 造成遺憾。