动-静脉内瘘成形术知情

动-静脉内瘘成形术知情 动-静脉内瘘手术知情同意书 昆明市第一人民医院 血液透析中心 姓名 病区 床号 住院号 昆明市第一人民医院血液透析中心 动-静脉内瘘手术知情同意书 姓名: 性别: 年龄: 床位: 住院号: 初步诊断: 手术医师: 助手: 1 该知情同意书向您介绍进行左/右前臂动-静脉内瘘成形术相关事宜，您有权知道手术方法、 目的、存在的风险、预期效果及对人体的影响。请您仔细阅读，提出与手术有关的任何疑 问，决定是否同意接受实施左/右前臂进行动-静脉内瘘成形术。 2. 动-静脉内瘘成形术采用局部麻醉，通过外科手术，直接或通过移植血管将患者前臂的外周动脉和静脉连接，使动脉血流流至前臂浅表静脉或移植血管，达到血液透析所需的血流量要求，便于经血管穿刺后建立血液的体外循环进行血液透析。动-静脉内瘘建立后可能发生闭塞、狭窄、动脉瘤形成、血流量过大等情况，需再次手术。 3. 患者因目前存在以下情况: ? 尚无血透所需长期血管通路 ? 原动-静脉内瘘形成血栓 ? 原动-静脉内瘘形成动脉瘤 ? 原动-静脉内瘘血流量过大 ? 原动-静脉内瘘血管狭窄 ? 已经成功进行肾移植 ? 其他原因 拟实施 ? 自体动-静脉内瘘成形术 ? 动-静脉内瘘再通术 ? 尸体血管移植动-静脉内瘘成形术 ? 动-静脉内瘘修补术 ? 人工血管移植动-静脉内瘘成形术 ? 动-静脉内瘘扩张术 ? 动-静脉内瘘结扎或移除术 ? 其他 4.手术过程中和术后存在下列医疗风险，可能造成严重后果，甚至危及生命: (1) 麻醉意外; (2) 心律失常、心衰、脑梗塞、脑出血等心血脑血管意外，严重时可危及生命; (3) 血管损伤，造成不能控制的大出血，或肢端缺血坏死，需要另行手术，甚至截肢; (4) 神经、肌肉、关节损伤，可能造成不可恢复的感觉、运动障碍; (5) 切口渗血、血肿、感染、愈合困难甚至开裂; (6) 动静脉瘤样扩张，或假性动脉瘤形成，甚至破裂出血; (7) 肢体肿胀，缺血，疼痛，麻木，活动障碍甚至坏死; (8) 术后因回心血量的增加，有可能影响心功能，严重时有心脏扩大，心衰等可能; (9) 术后因血栓形成、血管狭窄、血管条件较差，或静脉动脉化困难，有可能导致内瘘闭塞、 血液流量达不到透析要求或穿刺困难，需要再次手术或改换其它通路; (10) 动-静脉内瘘结扎术后发生血管再通、动脉瘤复发，动-静脉内瘘扩张术后血管再狭窄等; (11) 由于医学的复杂性，可能发生其他无法预料或者不能防范的并发症等。 1 动-静脉内瘘手术知情同意书 昆明市第一人民医院 血液透析中心 姓名 病区 床号 住院号 5.为减少上述并发症的发生，病人及家属需在医护人员的指导下做好以下: (1)术后出现创口渗血、血肿、疼痛难忍等情况，及时请医护人员查看; (2)术后应抬高手术侧肢体，勿压迫，勿屈曲，衣袖宽松，确保血流畅通; (3)发现肢端发冷、麻木、水肿、血管扩张等异常情况，及时就诊。 (4)术后两周，根据切口愈合情况，拆线或延迟拆线。 除内瘘已移除的病人外，还应注意: (1) 手术侧肢体应避免提、抬重物;避免内瘘侧肢体静脉注射，测量血压等; (2) 内瘘侧肢体注意防寒保暖，避免血管痉挛; (3) 积极防治低血压，避免内瘘闭塞; (4) 经常触摸内瘘处，如震颤消失提示内瘘闭合，即刻就诊; (5) 术后若无特殊禁忌，按医嘱坚持服用血小板抑制剂等药物; (6) 伤口愈合后，新建自体动静脉内瘘应进行握拳锻炼，以促进静脉的动脉化。 6. 可供选择的其他治疗方式: 。 7. 担任您本次手术的医生为: ，助手 。 拟定的手术将根据您的授权和同意进行，术中如有紧急或事先没有预料的情况发生，医生将及时与您联系，根据出现的情况，医生将根据专业判断采取任何必要的措施。 8. 医生将按认真操作，尽可能防范可能出现的并发症。由于已知或未知的原因，以及临床医学存在难以预料的多变性，任何操作以及治疗均有可能无法达到预期结果，或出现严重并发症、损伤甚至死亡等。因此，医生不能对结果作出任何保证。在没有向您告知并获得您签署的书面同意书前，医生不能对患者施行动-静脉内瘘成形术。在治疗实施前的任何时间，您都有权接受或拒绝。 以下的签名表示: (1) 您已阅读并理解前面所述的手术相关内容; 2) 医生对以上问题已经向您作了充分的解释; ( (3) 您和您的亲属授权并同意医生为 您 /患者 施行动-静脉内瘘成形术; (4) 您同意学习者在操作过程中进行观摩，拍摄不注明患者身份的影像，用于医疗、 教学和科研; (5) 您同意留取血、尿、组织标本，用于科学研究。 患者签名: 签字日期: 患者家属签名: 与患者的关系: 签字日期: 手术医师签名: 记录医师签名: 日期: 2