心内科入院大病历模板

心内科入院大病历 XX省XXX医院 入院 姓名: XXX 科室:心内科 床号:ABC- 住院号:140 姓名:XXX 工作单位: 性别:女 住 址: 年龄:62岁 入院日期:2013年4月20日13时40分 职业:退休 病历采集日期: 2013年4月20日13时42分 籍贯: 病历供诉者:患者本人及家属 民族:汉族 病史可靠程度: 可靠 婚姻:已婚 主 诉:突发胸痛、胸闷6小时 现病史:患者近6小时来，无明显诱因突然出现胸痛，胸闷，胸痛位于心前区以及胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。无黑蒙，晕厥。急到当地医院就诊，行心电图示:“急性心梗”。给“阿司匹林肠溶片300mg”口服后，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史:既往有“高血压病”史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗，否认“2型糖尿病”史，有“慢性胃炎”病史多年，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史，对“去痛片、克感敏”过敏，预防接种史不详。 个人史:出生于云南昆明，地方病地区居住情况 无 ，抽烟 0 年，每日 0 支， 饮酒 0年，每日 0 两，其它 (—) 月经史: 初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间:2012年10月2日 婚姻 生育史: 适龄结婚，育有1子1女。 家族史: 近3代否认特殊遗传病史。 云南省统一住院病历 第1页 入院记录 XX省XXX医院 入院记录 姓名: XXX 科室:心内科 床号:ABC- 住院号:140 患者本人和(或)家属提供上述病史，认为以上病史情况属实: 体 格 检 查 体温 36.2?，脉搏 80bpm，呼吸 20bpm，血压 155/107mmHg。体重 52Kg 一般情况:发育正常，营养中等 ，意识清楚，对答切， 体位自主 ，查体_ 合作， 慢性病容，步态 正常 ，表情 正常 。 皮肤粘膜:皮肤粘膜色泽 正常 ， 无 发绀， 无 黄染， 无 皮疹, 无 出血 点， 无 瘀斑， 无 蜘蛛痣， 无 皮下结节， 无 环型红斑，皮肤弹性 正常 。 无 水肿，温度及湿度 正常 。 淋巴结: 耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。 头部五官:头颅五官 无畸形 ，眼睑 无水肿 ，结膜无充血 ，瞳孔(左3/右3mm)， 对光反射存在，眼球 无突出 ，耳听力 正常 ，外耳道 无 异常分泌 物，乳突 无压痛 ， 无 鼻翼煽动，鼻 无 阻塞， 无 出血，副鼻窦 无 压痛，口唇 无发绀 ，口腔粘膜 无溃疡 ，牙龈 无红肿 。咽 不充血 ， 扁桃体 不大 ，舌 伸舌居中 ，声音 无嘶哑 。 颈部:颈 无强直 ，颈静脉 无怒张 ， 无 颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征 阴 性 ，气管 居中 ，甲状腺 不大。 胸部:胸廓 对称无畸形 ， 无 压痛， 胸 式呼吸可见，胸壁静脉 无曲张 ， 乳房 两侧对称 。 肺脏:视诊: 呼吸动度 双侧一致 ，肋间隙 无增宽 。 触诊:语颤 双侧一致 ，胸膜摩擦感 无 ，皮下捻发感 无 。 叩诊: 双肺叩诊呈清音 ，肺下界 位于右锁骨中线第6肋间、腋中线第 8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动度 6 cm。 听诊: 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音， 未闻及 胸膜摩擦音，语 音传导 正常 。 云南省统一住院病历 第2页 入院记录 XX省XXX医院 入院记录 姓名: XXX 科室:心内科 床号:ABC- 住院号:140 心脏:视诊:心前区 无隆起及凹陷 。心尖搏动位于左第 5肋间锁骨中线 内 0.5cm，搏动范围_2 cm，剑下_未_见心脏搏动。 触诊:心尖搏动位于左第_5_肋间锁骨中线_内0.5cm， 无 抬举感， 未 触及 震颤， 无 心包摩擦感。 叩诊:心浊音界 无 扩大。 听诊:心率 80 次/分，节律 齐 。A2 > P2，心音 正常 ， 各瓣膜听诊区 未闻及 杂音， 无 心包摩擦音。附加心音 无 。 周围血管征: 无 水冲脉，毛细血管搏动征 阴性 ， 无 枪击音， 无 杜氏双 重杂音。 无 脉搏短绌， 无 交替脉 腹部:视诊:腹 平坦 ，腹壁静脉 无曲张 ， 未见 胃肠型及蠕动波，腹式呼吸 可见 ，手术疤痕 未见 ，其他 (—) 触诊:腹_软_， 全腹无 压痛， 无 反跳痛, 未触及 包块,肝、脾脏 未 触 及，双肾 未 触及，季肋点 无 压痛，输尿管点 无 压痛。 叩诊:肝浊音界 正常 ,肝上界在右锁骨中线 5肋间，肝区 无 叩痛，肾 区 无 叩痛，移动性浊音 阴性。 听诊: 肠鸣音 正常 ， 未闻及 血管杂音。 肛门直肠外生殖器: 未见异常 。 脊柱四肢:脊柱 无 畸形， 无 侧弯， 无 压痛， 无 叩痛，活动度 正常 。 无 杵状指(趾)， 无 下肢静脉曲张，四肢关节 无畸形 。 双下肢无 水肿。 神经系统:生理反射:腹壁反射、肱二头肌反射、跟腱反射存在 ， 病理反射: 双侧Babinski征、Hoffmann征、Brudzinski征阴性， 脑膜刺激征: 阴性 。 云南省统一住院病历 第3页 入院记录 XX省XXX医院 入院记录 姓名: XXX 科室:心内科 床号:ABC- 住院号:140 辅助检查结果: 入院心电图:窦性心律。 入院诊断: 1、冠心病、急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，窦性心律，心功能 I级(Killip分级); 2、高血压病2级，极高危组; 3、慢性胃炎。 上级医师: 病史记录者: 完成时间: 2013 年4月19日16 时20分 补充诊断: 医师签名: 补充诊断时间: 年 月 日 时 分 修正诊断: 云南省统一住院病历 第4页 入院记录 XX省XXX医院 入院记录 姓名: XXX 科室:心内科 床号:ABC- 住院号:140 医师签名: 修正诊断时间: 年 月 日 时 分 云南省统一住院病历 第5页 入院记录