cN0 甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的相关性分析

cN0 甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的相关性分析 国际暨全国头颈肿瘤学术大会论文集目录2011 国际暨全国头颈肿瘤学术大会论文 集目录 中国 杭州 cN0 甲状腺乳头状癌中央区淋巴结转移的相关性分析 王文栋 王可敬 赏金标 郭良 葛明华 浙江省肿瘤医院头颈外科 摘要】 目的:探讨 cN0PTC 患者肿块大小、位置、B 超、CT 以及肿块个数与 【摘要】 目的 方法中央区淋巴 结转移的关系。方法 对 166 例行中央区淋巴结清扫的 cN0PTC 患者的临 结果: (1).在对于 PTC 诊断的准确率上，B 超明显高于床资料进行相关性分析。结果 结 果CT，P,0.01;(2). 在原发灶 B 超现上，有、无微小钙化组间在中央区淋 巴结转移率上的差别不具有统计学意义，P,0.05;(3). 在原发灶肿块个数上，1 个组与?2 个组间在中央区淋巴结转移率上的差别具有统计学意义，P,0.01，但可 能本组资料中?2 个组病例数较少，存在一定的偏差(4).按肿块位置分组，上极组 与中、下极组间在中央区淋巴结转移率上的差别具有统计学意义，P,0.01;中、下 极组间在中央区淋巴结转移率上的差别不具有统计学意义，P,0.05;(5).按肿块 大小分组，Ф?0.5cm 组与其他三组间在中央区淋巴结转移率上的差别具有统计学意 义，P,0.01;Ф,2cm 组与 1cm,Ф?2cm 组间在中央区淋巴结转移率上的 结论: 差别具有统计学意义，P,0.05。结论: 对 PTC 的诊断率上，B 超的准确率明显 高 结论于 CT。在中央区淋巴结转移率上，根据肿块位置，肿块位于中部与下极组 明显高于上极组;根据肿块大小，Ф?0.5cm 组明显低于Ф,0.5cm 组，1cm,Ф?2cm 组明显低于Ф,2cm 组。 关键词】 【关键词】甲状腺肿瘤; 乳头状癌; 淋巴结 转移; 颈淋巴结清扫术Analysis on the correlation of the central compartment lymph node metastasis for cN0 papillary thyroid carcinoma WANG Wen-dong WANG ke-jing SHANG jin-biao.Department of Head and Neck SurgeryZhejiang Tumor HospitalHangzhou 310022China Corresponding author:SHANG jin-biaoEmail:shjinbiaosohu.com Abstract Objective To investigate the relationship between the centralcompartment lymph node metastasis and size、position、piece、 ultrasound and CT oftumor for cN0 PTC.Methods Having analysisi on the correlation of the clinical data of166 cN0 PTC patients，received central compartment lymph node dissection.Results1.In the coincidence for PTC ultrasound significantly surpasses CT P, 0.01;2.Thedifference has no statistical significance between the group with or without minutecalcification in ultrasound. P , 0.05.3.The difference has statistical significancebetween the group of 1 tumor and the group of ?2 tumors P,0.01，but it is possible - 44 - 国际暨全国头颈肿瘤学术大会论文集目录2011 国际暨全国头颈肿瘤 学术大会论文集目录 中国 杭州having devitation in the result for the scarce of cases of group of ?2 tumors.4.Thedifference has statistical significance between the group with tumor situated upper poleand the group with tumor situated middle or below pole P, 0.01. The difference has nostatistical significance between the group with tumor situated middle pole and the groupwith tumor situated below pole P,0.05.4.The difference has statistical significancebetween the group with size of tumor Ф?0.5cm and other 3 groupsP,0.01. Thedifference has statistical significance between the group with size of tumor Ф,2cm andthe group with size of tumor 1cm , Ф?2cm P , 0.05. Conclusions 1. In thecoincidence for PTC ultrasound significantly surpasses CT.In the central compartmentlymph node metastasisthe group with tumor situated middle or below pole significantlysurpasses the group with tumor situated upper pole The group with size of tumor Ф,0.5cm significantly surpasses the group with size of tumor Ф?0.5cm The group with sizeof tumor Ф,2cm significantly surpasses the group with size of tumor 1cm,Ф?2cm. Keyword thyroid neoplasms papillary carcinoma lymphatic metastasisRadical neck dissection 甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤约占所有人类肿瘤的1约占全部头颈肿瘤的1/3，甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是甲状腺癌中最多见的类型。近年来甲状腺癌的发病率有逐年增加的趋势，其中增加最多的是PTC1、2PTC的手术治疗预后较好，10年生存率可达95，且多为中青年女性，因此术后生活质量越来越受重视。颈部淋巴结转移是PTC主要的转移方式也是影响PTC患者预后的重要因素3。而PTC的治疗方式目前还没有一个统一的标准，目前越来越多的学者倾向于对cN0的PTC患者行同侧中央区淋巴结清扫，本文对于我科就诊的cN0PTC患者的临床资料进行回顾性分析，现报道如下:1 资料和方法1.1 临床资料 选取浙江省肿瘤医院头颈外科于2008年1月,2009年10月间首次诊治的cN0PTC患者中，肿块位于腺叶且有完整资料的166例作为研究对象。其中单侧164例，双侧2例;男性31例，女性135例，男女比为1:4.35;年龄21,76岁，中位年龄44岁;病史1天,20年;其中10例以颈部不适就诊，5例以甲状腺功能亢进就诊，余151例均以颈部肿块或体检发现甲状腺结节就诊。2.2 方法2.2.1 术前检查 150例行CT检查，164例行B超检查。入选标准参照Kowalski等4提出的颈淋巴结 - 45 - 国际暨全国头颈肿瘤学术大会论文集目录2011 国际暨全国头颈肿瘤学术大会论文集目录 中国 杭州临床标准，同时符合下列条件者可诊断为cN0PTC:1.临床检查未触及肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径小于2cm，质地柔软;2.影像学检查未见肿大淋巴结或肿大淋巴结最大直径小于1cm，或者最大直径1,2cm，但无中心性液化坏死、周边强化和结旁脂肪间隙消失等;3.缺乏影像学资料者以触诊为准。2.2.2 手术方法 对于单侧 cN0PTC 患者采用单侧甲状腺腺叶切除峡部切除同侧中央区淋巴结清扫术，对于双侧 cN0PTC 患者采用双侧甲状腺腺叶切除峡部双侧中央区淋巴结清扫术。中央区淋巴结的含义:中央区淋巴结亦即通常临床分组的第六组(?区)淋巴结，包括甲状腺周围淋巴结、气管前及气管旁淋巴结、环甲膜前淋巴结，其外侧界为颈动脉鞘的内侧缘，上界为舌骨，下界为胸骨切迹。2.2.3 病理检查 所有患者术中快速冰冻切片病理证实为PTC，并与术后常规病理检查相符合，参照UICC 2002年甲状腺癌的分期标准，其中T1N0M0 100例，T1N1aM0 49例，T2N0M05例，T2N1aM0 11例，T3N1aM0 1例;?期140例，?期4例，?期22例。2.2.4 实验方法 164 例行 B 超检查，故有 166 侧行 B 超检查(本文共有 166 例资料，其中有 B超检查的有 164 例，其中有 2 例是双侧病变，故有 164 例行 B 超检查，但如果以侧来算则有 166 侧，是否保留请编辑酌情考虑)，根据患者的原发灶 B 超表现有无微小钙化分为有微小钙化组及无微小钙化组;可明确分出肿块位置者共 149 例，根据肿块在腺叶中的位置分为上极、中极、下极三组;病理结果中有明确肿块大小者共146 例，根据肿块大小分为Ф?0.5cm 组、0.5cm,Ф?1.0cm 组、1.0cm,Ф?2.0cm组及Ф,2.0cm 组;根据肿块个数分为 1 个组及?2 个组，对各组间的中央组淋巴结转移率进行比较。并对 CT 及 B 超的准确率进行比较。2.3 统计学处理 数据采用SPSS 16.0统计软件进行分析，采用χ2检验比较各组间的差异，以P,0.05为差异有统计学意义。3 结果 见表3-1、表3-2及表3-3。 从表 1 中可以分析出，在对于 PTC 诊断的准确率上，B 超明显高于 CT，且两组间的差别具有统计学意义;B 超表现 上有、无微小钙化组间在中央区淋巴结转移率上的差别不具有统计学意义;肿块个数上 1 个组与?2 个组间在中央区淋巴结转移率上的差别具有统计学意义，但可能本组资料中?2 个组病例数较少，存在一定的偏差。 - 46 - 国际暨全国头颈肿瘤学术大会论文集目录2011 国际暨全国头颈肿瘤学术大会论文集目录 中国 杭州 从表3-1及表3-2中可以分析出，Ф?0.5cm组与其他三组间在中央区淋巴结转移率上的差别具有统计学意义，其中央区淋巴结转移率明显低于其他三组;Ф,2cm组与1cm,Ф?2cm组间在中央区淋巴结转移率上的差别具有统计学意义，前者明显高于后者，但是Ф,2cm组与0.5cm,Ф?1cm组间在中央区淋巴结转移率上的差别不具有统计学意义，可能本组中Ф,2cm组病例数较少，存在一定偏差。 从表3-1及表3-3中可以分析出，肿块位于上极组与肿块位于中极、下极组间在中央区淋巴结转移率上的差别具有统计学意义，前者明显低于后两者;肿块位于中极及上极两组间在中央区淋巴结转移率上的差别不具有统计学意义。 表 3-1 一般病例资料及部分统计学分析 项目 病例数(例) 阳性率() P辅助检查 B超 164 74 0.007 CT 150 17 B超 有微小钙化组 116 34 0.08 无微小钙化组 50 42肿块个数 1 147 39 0.000 ?2 19 21肿瘤位置 上极 48 25 中极 29 45 下极 72 43肿块大小 Ф?0.5cm 35 14 0.5cm,Ф?1cm 59 37 1cm,Ф?2cm 36 50 Ф,2cm 16 69 上表中列举不同分组下的病例数及阳性率以及两组间的统计学分析，检验水准为 0.05 (阳性率是指原发灶影像学诊断与病理诊断的符合率或其他分组中中央区淋巴结转移的病例在该组中所占的比例) 表 3-2 按肿块大小分组间统计学分析 肿块大小 0.5cm,Ф?1cm 1cm,Ф?2cm Ф,2cm Ф?0.5cm 0.000 0.000 0.012 0.5cm,Ф?1cm 0.122 0.329 1cm,Ф?2cm 0.021 上表中列举以肿块大小对病例分组，并两两比较的统计学分析，检验水准为 0.05 - 47 - 国际暨全国头颈肿瘤学术大会论文集目录2011 国际暨全国头颈肿瘤学术大会论文集目录 中国 杭州 表 3-3 按肿块位置分组间统计学分析 肿块位置 中极 下极 上极 0.005 0.000 中极 0.764 上表中列举以肿块位置对病例分组，并两两比较的统计学分析，检验水准为 0.054 讨论 PTC恶性程度低，预后相对较好，手术治疗效果佳，但如果首次治疗不当，仍有部分复发，目前在原发灶和颈淋巴结的处理上尚无统一的标准。 在对单侧PTC原发灶的处理上，主要有四种观点:1.患侧甲状腺腺叶切除峡部切除;2.患者甲状腺腺叶切除峡部切除对侧甲状腺大部分切除;3.甲状腺全切;4.甲状腺近全切除1。各种观憔凶约旱睦砺垡谰荩诓簧傺д咧髡哦栽?钚屑鬃聪僖断坎壳谐跞衔檬质醯?0年生存率与全甲状腺切除术相似而患者长期生存质量优于甲状腺全切除者。吴毅等分析复旦大学肿瘤医院40年间4000余例分化型甲状腺癌的临床资料双侧甲状腺癌仅占4 10年生存率为91.9 主张对一侧的分化型甲状腺癌行腺叶峡部切除手术5。我们也认为此种手术方式可以达到另外两种手术方式相同的疗效，却能显著提高患者的生活质量。 在对颈部淋巴结的处理上，对cNPTC患者行颈淋巴结清扫已无争议，对于cN0期甲状腺乳头状癌是否需行预防性颈淋巴结清扫术，国内一直存在争论。主张行预防性颈淋巴结清扫的学者认为患者的颈淋巴结隐匿性转移高达60,906;而不主张行预防性颈淋巴清扫的学者认为通过回顾性资料分析发现，预防性颈淋巴清扫并不能提高生存率，随访期间一旦出现颈侧区淋巴结转移，再实施颈侧区淋巴结清扫术并不影响预后，且初次手术范围过大会影响患者的生活质量和外观。而国外学者对是否行颈部淋巴结清除术的观点基本趋向一致，认为多数甲状腺乳头状癌患者手术时已有隐性淋巴结转移，但仅有少数 患者在以后临床上会发生明显的淋巴结病变和需再次行补救手术者，对颈部淋巴结阳性的患者实施功能性颈部淋巴结清除术，颈部淋巴结阴性的患者则无需行颈部淋巴结清除术。 李树玲等7即主张当原发癌灶侵出包膜时行选择性颈淋巴结清扫术，其理由是:临床检查误诊率高，一旦复发进展为晚期或发生远处转移后失去根治机会，且选择性颈清扫术10年无瘤生存率远高于治疗性颈清扫术。刘经祖、方国恩等认为预防性颈淋巴结清扫术并不能提高治愈率，出现颈淋巴结转移再行手术不影响预后8.9。黄彩平等10报道380例cN0期患者未行预防性颈淋巴清扫，3年内出现颈侧淋巴结转移仅8例，占2.11，术后生存率与治疗性颈淋巴清扫患者无明显差异。毕竟颈清扫术创伤大，有一定的并发症，且影响外观，故也有人不主张对颈淋巴结阴性者行选择 - 48 - 国际暨全国头颈肿瘤学术大会论文集目录2011 国际暨全国头颈肿瘤学术大会论文集目录 中国 杭州性颈淋巴结清扫术。 对于术前及术中评估中央区淋巴结为阴性cN0的PTC患者是否同期行中央区淋巴结清扫术一直存在争议。在国外的许多中心如果没有淋巴结侵犯的证据则不进行预防性的中央区淋巴结清扫认为预防性的中央区淋巴结清扫的风险超过其潜在的好处。美国临床内分泌协会建议中央区淋巴结清扫术作为cN0PTC标准处理方式11 目前有越来越多的研究支持常规同期行中央区淋巴结清扫术。近年来的许多研究证明，PTC的颈淋巴结状态明显影响预后，且中央区淋巴结认为是PTC的第一站或前哨淋巴结，甚至有学者将中央区淋巴结提升到与原发灶同等重要的程度12，所以我们认为对于单侧PTC患者，至少应该做到患者甲状腺腺叶切除峡部切除同侧中央区淋巴结清扫。其意义在于:1.对有颈淋巴结转移者予以及时的淋巴结清扫术，可提高治愈率，同时避免pN0甲状腺乳头状癌患者的过度治疗，减少并发症;2.原发灶根治和中央区淋巴结清扫一次完成，多为功能性手术 手术时间短 功能及外观影响不大、创伤小，不影响外观;3.初次手术，解剖清楚，有利于清扫的彻底性;4.避免再次手术时，由于该区黏连、解剖层次不清等原因而致误伤误切甲状旁腺和喉返神经;5.以后如果后颈侧区出现淋巴结转移则无需再清中央区可以减少由于手术后粘连解剖结构不清和改变所引起的喉返神经及甲状旁腺的损伤。 Sadowski等13分析报道对180例甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫后，中央区淋巴结转移率为46.7(84/180)，鄢丹桂等14报道108例cN0甲状腺乳头状癌中央区淋巴结清扫后，中央区淋巴结转移率为59.2(64/108)，本组中央区淋巴结转移率为36.7(61/166)，明显低于文献报道。分析肿瘤分期后，本组资料中T1病变较多有关，占89.8149/166，而鄢丹桂等报道108例病例中T1病变仅占24.1(26/108)，因为肿瘤病变较早故中央区淋巴结转移率偏低。Koo等15认为影响中央区淋巴结转移的相关因素为年龄、甲状腺包膜侵犯情况、肿瘤直径,1cm和淋巴管侵犯，鄢丹桂等14认为影响中央区淋巴结转移的相关因素有年龄小于45岁、肿瘤直径,3cm、甲状腺被摸受侵，而多发病灶、肿瘤部位、性别对中央区淋巴结转移差异无统计学意义。而本组资料中，根据肿块位置，肿块位于中极、下极组中央区淋巴结转移率明显高于上极组;根据肿块大小，Ф?0.5cm组中央区淋巴结转移率明显低于Ф,0.5cm组，1cm,Ф?2cm组中央区淋巴结转移率明显低于Ф,2cm组。所以我们认为肿块位于中极、下极及肿块Ф,0.5cm是中央区淋巴结转移的高危因素，强烈建议同期行中央区淋巴结清扫。 参考文献】【参考文献】1.葛明华.甲状腺癌的临床诊治M.北京.军事医学科学出版社2010.15-113.2.白耀.甲状腺病学- 基础与临床M.北京:科学技术文献出版社2003.340-341. - 49 - 国际暨全国头颈肿瘤学术大 会论文集目录2011 国际暨全国头颈肿瘤学术大会论文集目录 中国 杭州 3.Leboulleux S Rubino C Baudin E et al. 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