阵发性室上性心动过速诊疗常规

阵发性室上性心动过速     包括房性阵发性心动过速和交界性阵发性心动过速，常因心率较快，心电图往往无法辨认异位P被，诊断、治疗极为相似．故常统称为阵发性室上性心动过速，简称室上速。多见于正常人，约60％无器质性心脏病；亦可见于风湿性心脏病、冠心病、甲亢性心脏病、心肌病、病窦综合征、预激综合征、高血压和先天性心脏病等多种器质性心脏病时。情绪激动、烟、酒、茶、咖啡过量、感染、消化道疾病和妊娠等均可作为发作的诱因。 【入院评估】 一、病史采集要点 1．现病史 （1） 详述起病过程：发作频度、持续时间、类型、有无突发突止特点，以及心动过速终止的方式。主要症状如心悸、胸闷、气短、晕厥等及其经过。。 （2） 心功能不全进展的情况：有无活动后气短、夜间平卧及憋醒情况、端坐呼吸，活动或劳动耐力情况，进而评价心功能分级。 （3） 注意询问有无脑、肾、心、肺等处的栓塞症状。 （4） 目前抗心律失常药物治疗情况，既往治疗的医嘱遵从情况。 2．既往史：有无高血压、冠心病等病史。 3．个人史：叙述是否从事高空作业、驾驶等职业。 4．家族史：叙述在直系亲属中是否有类似发病情况。 二、体格检查要点 1．心脏体征：发作时心率快慢、节律，心尖搏动位置与范围，有无阵颤、心界大小，心脏杂音的部位、时相、性质、强度、传导、随体位等的变化。 2．心功能不全体征：颈静脉充盈度、肝脾大小，下肢及腰骶部浮肿情况、肺部湿罗音，第三心音或第四心音或奔马律。 三、诊断与鉴别诊断要点 1．诊断要点 （1） 各种年龄均可发病，多见于年轻人。不发作时同正常人，仅少部分患者因心动过速无休止发作出现心动过速性心肌病，可出现心功能不全的表现。 （2） 多为突然发作、突然中止。如发作时间较短，心率不太快，症状较轻，稍有心悸，心前区不适或无症状。发作时间较长、心率过快或原有器质性心脏病时，症状常较重，可出现休克、急性左心衰竭、心绞痛、晕厥等一系列供血不全表现，发作中止后每有多尿。 （3） 体征  心律规则，心率快，每分钟150220bpm，脉细而速。 （4） 发作时心电图表现为心率通常在150bpm以上，少数患者也可低于150bpm，RR间期绝对匀齐，多为窄QRS波。 （5） 物理（憋气、Valsvala动作、刺激咽部、压迫眼球和颈动脉等）可以终止心动过速 （6） 临床中常可以被心律平、异搏定、三磷酸腺苷、西地兰等终止，也可以通过经食管电极超速抑制终止。 2．常见的鉴别诊断 （1） 心房扑动：当心房扑动呈现2：1传导时，心率多为150bpm左右，患者症状及临床表现同阵发性室上速，心电图经仔细测量可以提示存在F波，可在心动过速时通过物理方法，或通过应用上述抗心律失常药物减慢心室率，使F波显现更清晰帮助诊断，发作时经食管电极有助于识别P或F波。 （2） 窦性心动过速：窦速多由于心外因素引起（贫血、发热、甲亢、低血容量、服用抗精神病药物等），心率较少超过150bpm，不具备突发突止的特点。心电图上表现为窦速的P波为窦性特点，而室上速的P波为逆P，不同与窦性P波，界嵴性房速的P波与窦性P波相似，但心率及发作特点均与其他室上速相似，不同于窦速。 （3） 室性心动过速：伴有差异性传导或发生了同侧功能性束支阻滞的患者，需要与室性心动过速鉴别，心电图上应注意电轴、有无室房分离、室性融和波、窦性夺获、胸前导联的同向性（特别是负向性）等表现，以及发作时血流动力学耐受情况，均有助于鉴别 【 一、 病情观察 1、症状与体征 （1） 多数患者在窦律恢复后，无明显不适。 （2） 而伴有严重器质性心脏病患者，注意伴随心脏病的情况，必要时给予积极治疗。 （3） 心动过速性心肌病患者应尽早实施射频消融手术，术后重点评价心功能改善的情况，包括夜间平卧、憋醒、端坐呼吸、活动后气短、肺部罗音、肝颈静脉回流征、下肢浮肿等。 （4） 射频消融术后患者注意症状观，察有无复发，对于有症状而心电图不能捕捉的患者可行Holter或于术后经食管电极刺激诱发。 （5） 射频消融术后注意观察有无手术并发症：穿刺部位血肿、动静脉瘘、下肢血栓、肺栓塞、心包积液或填塞、感染（局部、感染性细菌性心内膜）、心律失常（房早、室早、房速、室速、房室阻滞、窦缓、窦停等） 2、辅助检查 （1） 心电图 （2） 动态心电图 （3） 必要时超声心动图 二、疗效与处理 1． 药物疗效不佳的可能原因与处理 所选用的药物不适宜于患者，特别是反复发作的患者往往药物维持治疗不能完全控制发作。解决的办法就是尽早实施射频消融手术。 2． 射频消融手术复发的可能原因与处理 （1） 手术没有彻底根除导致室上速发作的旁道、慢径路、触发灶。 （2） 患者存在多径路、多旁道。 处理办法是尽早实施第二次手术。 【预后评估】 1． 多数病人在药物复律后仍会复发，并且口服抗心律失常药物不能完全控制发作。 2． 第一次实施射频消融术后，95％以上的患者可以得到根治，对于少数复发病例，经过复治后均能达到根治的疗效。 3． 对于心动过速心肌病的患者，在射频消融根治术后，绝大多数病人在1年之内，心功能得到明显改善。