彭坚授课稿

彭坚授课稿 经方组合的解读与临床运用举隅(四):几点不成熟的看法 ?第一:“方、证对应”是学习经方的入门之阶，“方、证、病机对应”，才是运用和拓展经方的更高阶段 ??? 胡希恕先生提出:治病“先辨六经，后辨方证”、“方证对应是辨证论治的尖端”，从而建立了《伤寒论》方证体系，这对于学习《伤寒论》具有启蒙的作用，意义重大。然而，我在临床中体会到:仅方证对应还不够，只有掌握了“证候”之后的“病机”，“经方”治疗才能切中肯綮，也就是要“方、证、病机”三者对应。例如:《伤寒论》云“有柴胡证者，但见一证便是，不必悉具”，小柴胡汤有四大主证，除了“往来寒热”具有小柴胡证的标志性特点之外，临床不可能只要见到“胸胁苦满”、“默默不欲饮食”“心烦喜呕”中的一证，就用小柴胡汤，而不用其他方剂，必须根据患者的面色、脉色、患病的日程、疾病发展的趋势等等，判断这一个证候的病机是属于“邪入少阳”，用柴胡汤才能有效。例如，验案举隅-4哮喘，显然是根据“胸胁苦闷”一证，采用柴胡剂治疗的，倘若患者没有面色潮红、舌红苔黄腻、脉滑等一系列“邪入少阳”的指征，用柴胡剂则大错。此外，即使临床遇到的证与《伤寒论》条文中提到的证完全不相同，但只要病机相同，就可以用同样的方。例如，验案举隅-3中的霉菌性阴道炎所呈现的证，与白头翁汤证、乌梅丸证完全不同，但病机相同，就用之有效。验案举隅-15中癌症化疗后导致的各种紊乱，虽变证百出，但不离气机升降失常、水液代谢失常、血液循环失常三种病机，即可以用小柴胡汤、五苓散、桂枝茯苓丸三方合方来治疗。这是拓展经方运用的一条重要途径。经方无限的生命力，后世能够用之治疗各种疑难病症，就是因为找到了证之后的共同病机。因此，方、证、病机，三点一线，统筹考虑，才是准确的、完整的经方思维。 ? ??? 第二:经方与时方，是一种互补、传承的关系，不能够重此轻彼，可以互相结合使用 ??? 经方的疗效，普遍高于后世方，这是无容置疑的，历代医家，也把经方视为方剂学的典范，创制出了大量卓有疗效的时方，在学好、用好经方的前提下，尽量多掌握一些时方，是临床取得疗效的重要途径。学习和运用时方，也应当象对待经方一样，遵循“方、证、病机”对应的思路，把经方与时方统一在同一个原则之下，这样就有了将两者化裁加减、结合使用的基础。例如，验案举隅-6中的头痛，病机比较复杂，患者既有其面容晄白、舌胖淡、头部怕冷等阳气虚寒的一面，又见舌苔白腻、脉浮紧，头痛发作时，每每额上冷汗，眼珠发红，血压升高等见证，这揭示了另外一种病机，即这些证候为寒湿内盛、逼阳上浮所致，真武汤合吴茱萸汤不能完全解决，须合用潜阳丹，以其芳香化湿、介类潜阳。总之，治病以临床疗效为第一标准，当纯用经方不能完全达到目的时，在洞察病机的前提下，或合以时方，或配以时方，灵活取舍，以增强疗效。不应当画地为牢，墨守经方。 ? ??? 第三:应当把经方的学习和运用作为中医教育核心中的核心，重中之重，以利于培养中医临床人才 ??? 中医高等教育培养不出临床人才，这是已经困扰了中医院校几十年的大问，是中医事业衰落的主要原因之一。忽视经典，脱离临床，乃其中最大的弊病。在中医四大经典中，作为经方主要载体的《伤寒论》，为中医提供了一套独到的、正确的临床思维和两百多首成体系的、有效的治疗方剂，《伤寒论》是经典中的经典，是培养中医临床人才最重要、最可靠的依据，中医教育，必须围绕这个最重要的核心而展开。然而，多年来高校对于《伤寒论》的讲授，多采用“经院式的”教学方法，只是按照原书，顺文敷衍，讲解注释，学过之后，学生仍然茫无所得。这种教学方法必须改革～自古“读经”有两种读法，一是“我注六经”，即按照经典的原貌一路解释下去，这种“经院式的”教学方法，只适合于做学问，不能学以致用;二是“六经注我”，即抓住经典著作的核心，以解决实际问题作为目标，不纠缠于一字 一句的得失。自《伤寒论》流传一千多年以来，照原书注释的书何其多也，歧义纷争，了无完日。直到清代雍正年间，柯琴才在《伤寒来苏集》中，以“六经注我”的精神，开创了“方证对应”的读经方法;近代日本名医汤本求真在《皇汉医学》中，则按照自己的理解，把《金匮要略》中的经方纳入到六经辨证的框架之下，使《伤寒》、《金匮》合二而一;当代临床大家胡希恕更给伤寒六经赋予了新的含义，再经过冯世纶、黄煌等伤寒名家发扬光大，如今已初步完成了经方的“方证体系”。沿着这条思路进行中医临床教学，才抓住了要点，才有可能找到突破中医人才培养瓶颈的关键 经方组合的解读与临床运用举隅(一):经方合经方 方剂是中医学的核心、灵魂，是中医治病的主要手段。古今创制和流传于世的方剂，多达十余万首，其中成就最高的，当属经方。经方主要见载于《伤寒论》与《金匮要略》，共200多首，为张仲景所用，但并非仲景所独创，其渊源来自于《汉书?艺文志》中“经方十一家”的《汤液经法》，从学术体系的归属来看，不属于《黄帝内经》系统，而属于《神农本草经》一脉。这一批经方，凝聚的是几百年甚至更长时间内众多医家集体创造的成果，经过了千锤百炼的临床实践的检验，故疗效一般超过后世的时方。然而这并不意味着经方的出现，即终结了后世名方的再创造，也不意味着张仲景对经方的使用，已经到了炉火纯青、不可逾越的地步。笔者40年前学医时，业师教我读的第一本医书即《伤寒论》，出师时，业师又谆谆教诲:“今后临床看病，凡能用经方治疗的，务必使用经方，经方有所不足、有所不备的，则合以时方、配以时方，或改用时方。总之。学习经方，既要执着，又要灵活，一切以疗效为标准”。几十年来，我始终信守这个原则，临床治病，以经方为主，不排斥时方，以病证的需要而决定取舍。今就经方合经方、经方合时方、经方配时方等经方组合诸问题，举例谈谈自己的粗浅体会，不当之处，请各位批评指正。 一、经 方 合 经 方 ??? 1、麻黄附子细辛汤合苦酒汤治疗急性喉炎 ??? 验案举隅--1: ??? 陶某，48岁，长沙市人，机关干部，2006年11月15日初诊。 ??? 患者于一周前出差回来，路上感受风寒，出现声音嘶哑。西医某医院检查，咽喉充血，喉头高度水肿，开始用大量抗生素，后来用激素治疗，渐至不能发声。察之面色红润，体型较胖，咽喉微痛，痰涎壅盛，色白清稀，不咳嗽，口渴，喜热饮，舌偏红，舌体胖，舌苔厚腻色白细腻，上有浮黄苔，脉弦紧，自诉属于阴虚火体，经常咽喉疼痛，大便干结，有慢性咽喉炎病史。此为寒火闭结于咽喉，宜先温开，处方: ??? 麻黄10克? 附子5克? 细辛5克? 生半夏15克? 桔梗15克? 甘草15克? 射干10克? 茯苓15克? 威灵仙15克? 白芥子10克? 石见穿10克诃子10克? 金果榄10克? 木蝴蝶10克? 一剂 ??? 上方煎煮时，加陈醋15克、蜂蜜30克，煎15分钟，取一大碗，再加醋、蜜煎取一碗，两碗混合后，不分昼夜，多次频服，每15分钟服一次，每次服一小口，慢慢咽下。 ??? 11月20日二诊:服上方一剂后，即能发声讲话，察之舌苔已经褪净，舌红，有少许薄黄苔，脉滑口渴，喜冷饮，咽喉疼痛，大便三天未解。当清润化痰，处方: ??? 桔梗15克? 甘草15克? 栝蒌皮15克? 川贝10克? 麦冬10克? 金果榄10克? 诃子10克? 木蝴蝶10克? 茯苓15克? 七剂 ??? 服上方后，咽喉疼痛消失，大便亦通畅，以原方为蜜丸，巩固疗效。 ??? 组方解读: ??? 麻黄附子细辛汤为少阴篇主要方剂之一，原文为“少阴病，始得之二三日，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”此方证所适合的病机是“寒实证”，与麻黄汤证所适合的“表实热证”恰好是一对方。古今医家用之治疗感受外寒之后，大寒客于少阴，导致阳气郁闭而 失音的验案比比皆是。然而，本案患者素体阴虚火旺，寒闭于外，热郁于里，造成寒热错杂的局面。西医开始用大量抗生素、后来用大量激素治疗，致使阳气受抑，生湿生痰，寒邪内陷，火郁更深，越治效果越差，乃至于最后完全不能发声。古人云:“金破不鸣，金实亦不鸣。”寒痰胶结，是本案患者不能发声的主要原因之一。此时治法，当大力扶阳，温散寒邪，宣通肺气，化痰开窍。麻黄附子细辛汤虽能助阳宣肺散寒，然化痰之力不足，故合用半夏苦酒汤、桔梗甘草汤。桔梗甘草汤排脓解毒，消除咽喉部的炎症有效:半夏苦酒汤则《伤寒论》312条云:“少阴病，咽中伤生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之”，重在化痰。苦酒即醋，方中药共三味，半夏、醋、鸡蛋清。笔者以蜂蜜代替鸡蛋清，醋性收敛，蜜性甘润，两者同用，酸甘养阴，有利于保护咽喉，又可防止其他药辛温发散太过而伤阴。采取频服、每次一小口的方法，使药物多次经过咽喉，有局部治疗的作用。借张仲景三首经方的大力，溶温阳、散寒、化痰、宣肺、开窍、养阴于一炉，又加威灵仙、茯苓、白芥子以助半夏化寒痰，并以射干降肺气，诃子敛肺气，金果榄、木蝴蝶苦寒利咽，以防温燥宣泄太过，带动咽喉中的伏火。患者一天之后即将作重要，焦急异常，虽属火体，亦当急者治标，故勉用刚阳之剂，未料一剂而声音开，能够坚持做完长达几个小时的报告。二诊寒痰温散，已见阴伤火旺之象，转用铁笛丸加减，从本论治，取效后，并以蜜丸善后，得以痊愈。 ? ??? 2、乌梅丸合白头翁汤治疗霉菌性阴道炎 ?? 验案举隅--2: ??? 周某，女，37岁，教师，已婚，生有一男，已六岁，2010年10月21日初诊: ??? 自从生小孩以后，月经不调数年，每次月经来，或不畅，或淋漓不止，须拖拉八九天，有少量血块，颜色暗红，月经前后阴痒，白带多，色黄，呈浆糊样，有异味，纳差，失眠，西医检查属于霉菌性阴道炎，用过多种西医、中药，效果不显。察之舌淡红津多，有齿痕，脉弦细。拟乌梅丸合用白头翁汤为丸，处方:? ??? 乌梅90克? 白头翁60克? 秦皮30克? 黄柏60 ?黄连30 ?干姜15克? 川椒15克? 桂枝15克? 蛇床子15克? 茯苓30克 ?当归30克? 白参30克? 苦参30克? 白鲜皮30克? 五倍子30克? 穿山甲30克 ?蜂房30克? 乌梢蛇60克? 熊胆5克? 一剂，为蜜丸，每次服10克，每天2次，一料大约可以服两个月 ??? 洗剂:苦参60克 ?川椒15克 ?川槿皮30克? 五倍子60克 ?白矾30克 蛇床子30克? 贯众30克? 百部30克? 白鲜皮60克 ?石榴皮60克? 狼毒10克? 五剂，每瘙痒时煎洗 ??? 2011年1月16日二诊: ??? 服上方期间，来过两次月经，洗剂仅用过一次，白带显著减少，瘙痒大为减轻，月经也比原来通畅，颜色鲜红，经期缩短至五六天，感觉精神、睡眠均有改善，脉舌同前，效方不改，仍然以上方为蜜丸，续服一料 ??? 组方解读: ????霉菌性阴道炎属于妇科顽疾之一，病情缠绵不已，患者苦恼不堪，长期使用抗生素，不仅疗效逐步降低，患者体质变差，而且导致菌种紊乱，霉菌滋生，中药煎剂也鲜有确定的效果。从病机来分析，此病属于湿热凝滞于下焦，导致寒热错杂、虚实夹杂，治疗须兼顾多方面，遣方用药不易把握尺度。本案选用的主方白头翁汤，用于治疗“热痢下重”，乌梅丸用于治疗“蛔厥”、“久利”，从“方证对应”的角度来看，两方似乎都与妇科“带下”渺不相涉，但白头翁汤证的“热痢下重”，其病机是肝经湿热，而霉菌性阴道炎大多数也属于肝经湿热，由于病机相同，故白头翁汤凉肝解毒、清热燥湿的作用，用治本病可谓切中肯綮。然而，白头翁汤的药性一派寒凉，治疗急性期有效，用于慢性期无效，也无法防止其再度复发，这是霉菌性阴道炎的病机由于湿热久缠导致寒热错杂、虚实夹杂所决定的。而乌梅丸证恰恰是对付这种复杂病机的一首效方，两方相合，再加入止痒、摄带的苦参、白鲜皮、蛇床子、五倍 子、乌梢蛇等，制成丸剂缓图，并辅以外洗药治标，最终得以痊愈。本案说明:用经方虽力求方证对应，但方证不对应时，方与病机对应，同样可以有效，这符合异病同治的道理，非如此难以拓展经方的用途。 ? ??? 3、甘草泻心汤合升麻鳖甲汤治疗白塞氏病 ??? 验案举隅--3: ??? 曾庆，女，42岁，已婚已育，沅江人，干部，1989年4月27日初诊。患者口腔溃疡发作十余年，近年来，阴部搔痒，白带多而偏黄，某西医院诊断为白塞氏病。察之眼红，咽喉红肿疼痛，舌质紫暗，舌苔黄腻，口腔粘膜及舌边尖溃疡约有三、四处，脉滑数，长期大便溏，解之不净，色黑气臭，小便黄。此为湿热火毒弥漫三焦，深入血络，当清热、凉血、解毒，内服、外用一起配合。内服药处以甘草泻心汤加减: ??? 炙甘草5克? 生甘草10克? 黄连10克? 黄芩10克? 炮姜5克? 半夏10克? 苦参10克? 胡黄连10克? 当归10克? 诃子10克? 玄参15克? 玳瑁10克? 升麻10克? 紫草10克? 服10剂 ??? 佐以漱口药方: ??? 蒲黄15克，五倍子10克，煎15分钟，取汁，兑入人中白10克，每次含漱5分钟，含漱时仰头，使药汁到达咽喉部，每日3、5次。 ??? 配以浸洗药方: ??? 白及30克? 白鲜皮30克? 苦参15克? 白矾10克? 鹤虱10克? 蛇床子15克? 百部30克? 川椒10克? 五倍子30克? ??? 以上药加1000cc水，煎开10分钟，滤汁，乘热坐浴，浸洗阴部，每次半小时左右，日一次。 ??? 滴以胡连药油: ??? 胡黄连1根约5克，麻油30克，将胡连放在麻油中用小火煎枯，去胡连，取油，加少许冰片搅匀，若加少许熊胆更好。每天用药油滴眼3、4次，也可坐浴浸洗后，涂抹于阴部。 ??? 二诊，治疗10天后，病情大为好转。初服药时，腹痛腹泻，排出大量腥臭黑便，5天后，大便转正常，人感觉轻松，口疮、眼红、阴部溃疡搔痒均有好转。原方去胡黄连，3剂药制为蜜丸，服一月，漱剂、油剂及浸洗剂不变。连续服用3个月后，基本治愈，至今20余年，没有复发。 ??? 组方解读: ??? 用甘草泻心汤治疗口眼生殖器综合症，见载于《金匮要略》第三篇“百合狐惑阴阳毒病”，临床屡有报道，这个病例也曾用过本方，但疗效不显，很可能是没有适当加减和运用综合疗法的优势之故，到找我诊治时，病已由气分开始转入血分，从舌紫暗即可略见一斑，原方力量已嫌不够，故合用《金匮要略》同一篇中的升麻鳖甲汤，取其入血分有解毒的作用。该方治疗“阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血”。“阴毒之为病，面色青，身痛如被杖，咽喉痛”。主药升麻轻清升泻，鳖甲滋阴沉降，当归和血，甘草解毒，尚有雄黄、蜀椒解毒，合而解毒透邪，为凉血解毒的祖方。后世医家一般不用雄黄、蜀椒，并以犀角代替鳖甲，与升麻相伍，认为解毒作用更强。如今犀角不可入药，常规以十倍的水牛角代，我则代之以玳瑁。以玳瑁代替犀角，源于俞根初《通俗伤寒论》中的“玳瑁郁金汤”，治疗痰热蒙蔽心包，此方不用犀角，何秀山为之注解说:玳瑁“泻热解毒之功同于犀角”。再加紫草、玄参、胡黄连、生甘草，以加强解毒作用。胡黄连与黄连，均有苦寒清热燥湿的作用，但黄连入气分，胡黄连入血分，能解血分之毒。《本草正义》说:“胡连之用，悉与川连同功，惟沉降之性尤速，故清导下焦湿热，其力愈专，其效较川连为捷”。用胡黄连治疗口疮，出自许公岩先生经验:“胡连汤治口舌生疮，因嗜茶酒，积湿较甚，大便干燥不爽者,用胡连12克、当归10克、 甘草12克。胡连服后，里急腹痛甚，故以归草缓解。”《金匮要略》中治疗此病，除了内服甘草泻心汤之外，尚配合苦参洗，雄黄熏，说明综合治疗的重要性，笔者师其意，在两方合用，气血并治的同时，外用药物，漱、洗、滴、搽一齐上阵，才得以取得疗效。 ? ??? 4、柴胡剂合桂枝茯苓丸治疗哮喘 ??? 验案举隅--4: ??? 杨某，女，61岁，干部，2009年6月14日初诊: ??? 病人自述患支气管哮喘30余年，每遇劳累、天气变化、吹风、受寒、受热时均易发作，以晚上发作为剧。每发时须端坐呼吸，不能躺卧，伴咳嗽吐痰。近年来，发作频繁，服氨茶碱和中药方皆无效，须用西药喷雾剂始能缓解。察之面色潮红，呼吸气粗，胸闷，烦躁，咳嗽痰黄，粘滞于咽喉，为之难受不已，唾出方舒，口渴口苦，小便黄，大便偏干，饮食精神尚可，舌暗红苔黄腻，脉滑数。处以大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、皂荚丸加减: ??? 柴胡15克? 半夏10克? 枳实10克? 黄芩15克? 赤芍10? 大枣10克? 生姜10克? 虎杖30克? 龙骨30克? 牡蛎30克? 茯苓15克? 牙皂10克? 五剂 ??? 2009年6月20日复诊: ??? 服药后，当晚气喘减轻，未用喷雾剂也能平卧，现活动后仍有些气喘、咳嗽，有少量痰，口干口苦，纳食可，大便通畅，舌暗红苔薄黄，脉弦数。拟用大小柴胡汤、桂枝茯苓丸加减: ??? 柴胡10克? 半夏10克? 炙甘草10克? 白参10克? 枳实15? 赤芍10? 虎杖15克? 黄芩15克? 生姜10克? 大枣10克? 肉桂末3克(冲服)? 丹皮10克? 桃仁10克? 七剂? ????2009年6月29日三诊 ??? 哮喘、咳嗽已经基本消失，倦怠、乏力，腰膝酸软，舌暗红苔薄白，脉细缓。拟用小柴胡汤、桂枝茯苓丸、参蛤散加减为丸: ??? 柴胡15克? 半夏10克? 炙甘草10克? 赤芍10克? 虎杖10克? 黄芩10克? 枳实10克? 丹皮10克? 桃仁10克? 茯苓15克? 肉桂5克? 沉香5克? 高丽参10克? 蛤蚧1对? 紫河车10克? 牙皂5克? 生姜10克大枣10克? 五剂为蜜丸，每天二次，每次10克，一料药大约可以吃两个月 ??? 上方吃了三料约半年后停药，至今未发作 ??? 组方解读: 我最早见到用大柴胡汤为主治疗哮喘，是在经方大师胡希恕的医案上，当时感到难以理解，一则因为《伤寒论》原文没有提到此方可以治哮喘，二则因为柴胡的药性是疏达、提升的，而咳喘一类的病需要沉降，认为药证不符。本案哮喘，我先后用过定喘丹、小青龙汤、厚朴麻黄汤、射干麻黄汤等麻黄制剂，效果不显，才最后回想到用柴胡制剂。仔细思考，小柴胡汤证的“胸胁苦满”、柴胡加龙骨牡蛎汤证的“胸满烦惊”，与喘满的病机是相同的，即气机升降失常，《神农本草经》谓柴胡主“心腹肠胃中结气”，也早有明训，畏其升提之性而不敢用于治疗哮喘，是没有读到《本经》的原文，更没有理解《伤寒论》制方之妙:乃以柴胡之升达疏畅，与半夏、枳实、芍药、龙骨、牡蛎之潜降酸收，相互配合，达到调节气机、治疗喘满的道理。哮喘往往有顽痰阻塞气道，故患者时有粘痰卡住咽喉，必唾出为快，一诊光用大柴胡汤合柴胡加龙骨牡蛎汤，化痰之力尚嫌不足，故更合用《金匮》皂荚丸，力辟顽痰。二诊见哮喘趋于平缓，则改用小柴胡汤合桂枝茯苓丸，兼以补虚和活血。三诊更合以后世名方参蛤散补肾纳气，制成蜜丸长期服用，标本兼治，得以数年不再发作。大柴胡汤本有大黄，本案以虎杖代替，虎杖于近年来频繁用于治疗急性支气管炎和肺炎，包松年先生认为:“据现代药理研究，虎杖可抑制多种细菌，消除炎症，虎杖甙水解后可生成大黄泻素，有轻泻作用;肺与大肠相表里，取其通腑，解除毒素对脏器的影响，腑气通则肺气降，毒素除则肺气宁。虎杖一名清血龙，具有良好的活血作用，‘老慢支’常有肺郁血及肺纤维化形成，虎杖通过其 活血作用，可改善肺循环及肺纤维化，促进肺脏功能的恢复。且虎杖有镇咳功效，可谓一药多功。”我用虎杖代替大黄的原因，还有一层考虑:大黄必须后下，才有泻热通便的作用，煎药者往往难以精心做到这一点，疗效必然打折扣，而虎杖可以同其他药物同煎，不影响疗效，避免了煎药过程中的麻烦。 ? ??? 5、栝楼薤白半夏汤合苓桂术甘汤、五苓散等治疗糖尿病并发症 ??? 验案举隅--5: ??? 金某，男，56岁，干部，2009年9月17日初诊: ??? 患者有十多年的糖尿病史，近年来检查有 “糖尿病肾病”、“糖尿病视网膜变性”、“糖尿病酮症”、“冠心病”、“高血压病”、“高脂血症”、“早搏”、“脑梗塞”等，长期靠注射胰岛素控制糖尿病，服用常规治疗心血管病的药物。现心悸，胸闷，咳嗽，有痰难以咯出，眼睛朦，视力显著下降，头晕，乏力。纳可，大便溏泻，夜尿频繁，手足发凉，皮肤瘙痒，口不干。察之面色晄白，眼睑微肿，舌淡紫苔白，脉弦细。拟用栝楼薤白半夏汤、苓桂术甘汤、理中汤、五苓散、桂枝茯苓丸等方加减: ????瓜蒌皮15克? 薤白10克? 法夏10克? 茯神30克? 桂枝10克? 苍术15克? 炙甘草10克? 车前子15克? 白参10克? 丹皮10克? 赤芍10克? 桃仁10克? 泽泻10克? 猪苓10克? 干姜5克? 七剂 ?????2009年10月5日二诊: ??? 上方连服十四剂，感觉颇佳，胸闷、心悸、气短、咳嗽、腹泻、夜尿多均有好转，特别感到眼睛明亮了很多，夜尿仍然频繁，手足凉、皮肤痒、头晕乏力未改善，察之面色已有光泽，眼睑肿消，舌紫苔薄白，脉弦细。拟用上方加减为水丸: ??? 瓜蒌皮10克? 薤白10克? 法夏10克? 茯神30克? 肉桂5克? 苍术15克? 炙甘草10克? 车前子15克? 红参10克? 丹皮10克? 赤芍10克? 桃仁10克? 泽泻10克? 猪苓10克? 干姜5克? 附子10克? 鹿茸5克? 海马5克? 虫草花10克? 三剂，研末，水泛为丸，每天三次，每次6克 ??? 2009年12月25日三诊: ??? 患者服上方两个月，感觉身体状况改善了许多，各种症状均已减轻，脉舌大致如前，继续吃水丸，以巩固疗效，西药暂时不减。 ??? 组方解读: ??? 本案属于糖尿病中晚期，证候繁多，病情复杂。从整体观察，患者是阳虚有寒，夹有痰饮瘀血，波及到全身上中下焦，故用五首经方合用，应对不同的病机。针对其胸闷、心痛、咳嗽、气短，以栝楼薤白半夏汤宽胸化痰，疏达上焦气机;针对其心悸、头眩、大便溏泻，以苓桂术甘汤、理中汤健脾和胃，温化中焦水湿;针对其夜尿频繁、口不渴、眼睑微肿，以五苓散温阳利水，促进膀胱气化;针对其四肢凉、皮肤痒、舌紫暗，以桂枝茯苓丸通阳活血，改善全身血液运行。由于方、证、病机三者吻合，故一诊即有明显疗效。为了患者长期服用方便，二诊改为水丸，并加附片以及鹿茸、海马、蛹虫草。岳美中先生以鹿茸为末治疗糖尿病的并发症皮肤长疖疮有效;我根据《本草纲目》介绍海马“暖水脏，壮阳道，消瘕块，治疔疮肿毒”的记载，用于糖尿病中晚期并发的肾病、皮肤疖疮;冬虫夏草的草即“蛹虫草” 经多年来的临床实践证实，有保护肾脏和降低肌酐、尿素氮的作用。将这些血肉有情之品加入丸剂中，可以提高经方的疗效。此外，方中苓桂术甘汤加车前子，前辈医家认为有显著的明目效果，在本案糖尿病并发眼病中得到证实，这个信息值得重视。 经方组合的解读与临床运用举隅(二):经方合时方 1、真武汤吴茱萸汤合潜阳丹治疗血管性头痛 ??? 验案举隅--6: ??? 周某，男，67岁，退休教师，1997年7月26日初诊: ??? 患者身体素好，多年来经常头部冷痛，终年不能脱帽，即使大热天仍然如此，起因于十余年前冬天，外出淋雨所致。经过无数次检查，三年前确诊为血管性头痛。患者自诉头部疼痛剧烈，发冷发紧，得热稍舒，口不渴，大便干结，每头痛时，即头部大量出冷汗，血压升高，眼珠发红，持续半小时左右，头痛消失，眼珠红色消退，血压也恢复正常。察其面容晄白，舌胖淡，苔白腻，脉浮紧，时值夏天，仍然头戴绒帽，取帽以后，触摸其头部，感到头皮发，冷汗粘手。此为阳虚寒凝，当温阳散寒，处以真武汤合吴茱萸汤加减: ??? 附片10克 ?白术10克? 茯苓10克? 白芍10克 ?生姜10克? 半夏10克? 党参10克? 炙甘草10克 ?白芥子10克? 麻黄5克 ?细辛5克? 吴茱萸15克? 砂仁20克? 龟板各15克? 地龙30克? 红糖30克(同煎) ??五剂。 ??? 1997年8月5日二诊:服上方后，疼痛完全缓解，精神好转。仍用原方5剂，吴茱萸改为5克，每剂加雪莲花一朵，制成蜜丸，每服10克，日二次，早晚各一次。服完一料，大约两个半月之后，疼痛不再，至今未发，冬天也无须带帽。 ??? 组方解读: ??? 本案属于寒证头痛，有阳气虚寒、虚阳上浮、寒湿凝聚三种病机，故一诊选用真武汤合吴茱萸汤、潜阳丹三方合方。患者正在发病，疼痛剧烈，因而吴茱萸之用,超过常量，加红糖同煎，是出自蒲辅周先生的经验，可以减缓大量用吴茱萸带来的温燥之弊，再加麻黄、细辛、白芥子，以通阳、温寒、化痰，增强止痛的作用，其中暗合麻黄附子细辛汤于中。患者又见舌苔白腻、脉浮紧，头痛发作时，每每额上冷汗，眼珠发红，血压升高，这揭示了另外一种病机，即为寒湿内盛、逼阳上浮所致，原方不能完全解决，故加大量砂仁温阳化湿，龟板、地龙潜阳，合用了郑钦安先生的潜阳丹。 ??? 仲景治疗各种阳虚寒湿的方剂，都以温阳、通阳、渗利为法，没有芳香化湿。叶天士云“通阳不在温，而在利小便”，首创芳香化湿之法，徐灵胎评曰:“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法”。但叶天士的芳香化湿，是针对湿热交缠而设的，而清末四川名医郑钦安则针对寒湿内盛、逼阳上浮的病机，创制了一首“潜阳丹”，药仅四味:附子24克温阳，龟板6克潜阳，甘草15克和中，砂仁30克化湿，砂仁量大如此，其辛温芳香之性，既可入脾，温化寒湿，又可入肾，纳气归原。如此病机阐释，如此组方思维，无疑对仲景学说，是一大贡献。因为患者脉浮紧、舌苔白腻、额上冷汗，血压升高，病机与寒湿内盛、逼阳上浮相符，故合用潜阳丹以芳化潜阳，并加地龙一味，取其咸寒润下，既可监制全方，不使其过于辛热，又有降压通便的作用，防止变生它证。 ??? ??? 2、柴胡桂枝汤合二妙散、止痉散治疗身体疼痛 ??? 验案举隅--7: ??? 周某，女，62岁，农民，2010年4月24日初诊 ??? 患者四肢疼痛酸胀多年，遇到天气变化或劳累加重，时发时愈，做过各种检查，类风湿因子不高，有轻度腰椎骨质增生，饮食二便尚可，最近周身疼痛，右下肢从臀部到小腿胀痛厉害，活动稍舒，躺下尤剧，以致心烦不眠，舌淡苔薄黄，脉弦细。处以柴胡桂枝汤合二妙散、止痉散: ??? 柴胡10克? 桂枝10克? 白芍30克? 炙甘草10克? 黄芩10克? 党参15克? 半夏10克? 生姜10克? 大枣10克? 黄柏10克? 苍术10克 ?蜈蚣1条? 全蝎10克? 七剂 ??? 2010年5月2日二诊: ??? 服上方后，臀部及小腿胀痛显著好转，全身酸痛也有改善，颈部不适，精神疲倦，舌淡，脉弦细。原方加减: ??? 柴胡10克? 桂枝10克? 白芍30克? 炙甘草10克? 黄芩10克? 党参15克? 半夏10 克? 生姜10克? 大枣10克? 黄柏10克? 苍术10克? 葛根30克? 黄芪30克? 七剂 ??? 2010年5月10日三诊: ??? 服上方后，头颈部及上身疼痛全部缓解，精神亦好转，仅臀部留有酸胀感，脉舌同前，仍然用原方加减: ??? 柴胡10克? 桂枝10克? 白芍30克? 炙甘草10克? 黄芩10克? 党参15克? 半夏10克? 生姜10克? 大枣10克? 黄柏10克? 苍术10克? 木瓜30克? 怀牛膝15克? 薏仁30克? 黄芪30克? 当归10克? 七剂 ??? 服后臀部的酸胀感也消失，一如常人 ??? 组方解读: ??? 经方中治疗因为风寒湿热导致周身疼痛的方剂不少，大多数以温阳散寒利湿清热为治，如乌头汤、白术附子汤、麻黄杏仁薏苡甘汤、桂枝芍药知母汤等等。临床治疗，习惯于用经方者，常常根据辨证论治的需要，选取以上方剂。然而柴胡桂枝汤的立意却与以上方剂有显著的不同。《伤寒论》第151条云“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”从证候来分析，“支节烦疼”是指四肢烦劳酸疼，虽不剧烈，但缠绵不已;从方剂的组合来分析，是由小柴胡汤与桂枝汤合方，两方都以“和法”为治疗原则，而不是以祛风、散寒、去湿、止痛为目的。这种病痛，最常见于中老年或体质比较虚弱的患者，最容易在劳累过后、天气变化、季节更替时发生，各种检查都显示不出有严重疾病，用药偏凉、偏温患者都感觉到不适。这是身体虚弱或年龄趋于衰老，肌肉筋骨不胜劳累，不能适应温差、湿度变化所致，这种因为身体不能和调而出现的病痛，不能当做风湿一类病来治疗，应当视为“亚健康状态”，采用“和法”调治，故以小柴胡汤与桂枝汤合用，和阴阳，和表里，和营卫，和气血。全方药性平和，不偏温，不偏凉，具有调补与治疗兼施的特点，故在中老年人和亚健康人群中运用很广。疼痛是因为气候变化引起的，如开春季节湿热萌生，则合用二妙散，即加苍术、黄柏;如属劳累所致，则合用当归补血汤，烦疼而致睡卧不安，再加鸡血藤、酸枣仁、茯神;如疼痛以臀部腿部为甚者，则合用四妙散，即二妙散加怀牛膝、苡米;如疼痛牵涉到颈部，则合用葛根汤，即加葛根;如疼痛剧烈，则合用止痉散，即加蜈蚣、全蝎等。 ? ??? 3、桂枝茯苓丸合黄连解毒汤、五味消毒饮、犀角地黄汤治疗痤疮 ??? 验案举隅--8: ??? 尚某，女，27岁，2010年6月15日初诊: ??? 脸上长痤疮几年，色红密集，挤压时疼痛，有白色分泌物，每月经前加重。4月份未行经，5月份行经2次，六月份尚未来月经，常经期紊乱，经色暗，经量较少，偶尔有血块，腹不痛，大便难解，一年四季手足冷，察之面色晦暗，皮肤油重，舌暗红苔黄腻，脉弦细。处以桂枝茯苓丸合黄连解毒汤、仙方活命饮加减: ??? 肉桂10克? 茯苓10克? 丹皮10克? 桃仁10克? 赤芍10克? 大黄10克? 栀子10克? 黄连10克? 黄芩10克? 黄柏10? 连翘15克? 乳香5克? 没药5克? 花粉10克? 浙贝10克? 皂刺5克? 炮甲5克? 三剂为蜜丸，每日2次，每次10克，饭后开水送服，大约可以服一个半月。 ??? 2010年8月3日二诊: ??? 上方服完后，手足冷、大便秘结显著改善，脸上痤疮不再发作，但月经仍然不对期，原方继续服一料，并以加味逍遥散调治，数月而愈。 ??? 刘某，女，24岁，2009年10月5日初诊: ??? 从18岁起开始长痤疮，延绵不断，天热时痤疮变红、变大，甚至化脓，触之疼痛，月经提前、量多，大便偏干结。察之面色红，舌苔薄黄，脉沉涩。处以桂枝茯苓丸合犀角地黄汤、 五味消毒饮: ??? 桂枝10克? 茯苓10克? 丹皮10克? 桃仁10克? 赤芍10克? 大黄炭10克 ?黄连10? 黄芩10? 水牛角15克? 生地30? 银花30克? 连翘15克? 蒲公英15克? 野菊花15克? 紫花地丁15克? 天葵子10 克? 三剂为蜜丸，大约可以吃两个多月，每日2次，每次10克 ??? 2009年12月7日二诊: ??? 服上方后，痤疮开始好转，月经提前、量多的情况改善，大便通畅，脉舌如前，仍然用原方为蜜丸继续吃三个月，后以原方去五味消毒饮加凌霄花、茜草、藏红花为蜜丸消除痤疮留下的疤痕，告知避免熬夜，服辛辣、发物及油炸食品 ??? 组方解读: ??? 痤疮为青年男女易患的疾病，现今中年人发病的亦复不少，除了西医认为的雄激素过高容易导致之外，日常油脂、蛋白摄入过多，抽烟、喝酒、熬夜，也是其中重要的原因。中医一般从火毒炽盛或湿热蒸熏两途入手治疗，用五味消毒饮、仙方活命饮、黄连解毒汤等煎剂，有时有效，有时无效，爆发期有效，慢性期无效，长期服用则患者感到全身乏力，食欲下降，此为过用寒凉所致。临床报道桂枝茯苓丸加大黄可以治疗痤疮，通过通阳活血的途径使郁火消散，痤疮平息，患者多有手足冷、大便不畅等证候。但较为严重的痤疮，此方则效果不理想。以上说明痤疮的治疗，需要通阳活血与清热解毒两者结合。我常以桂枝茯苓丸加大黄为主，痤疮散大、红肿为甚者，则合用五味消毒饮;痤疮硬结、分泌物多者，则合用仙方活命饮;痤疮密集、油脂较多者，则合用黄连解毒汤。患者明显有手足冷、舌质暗的，桂枝改用肉桂，加强其通阳的作用;大便稀溏的，去大黄，酌加少量干姜;月经提前量多色红的，合用犀角地黄汤凉血;皮肤油脂特多的，加猪牙皂角化痰。一概制成蜜丸或水丸，便于缓图，长期服用，以避免汤剂的寒凉过度。配合得当，临床效果颇佳。 ? ??? 4、麻黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸合百损丸、阳和汤治疗股骨头坏死 ??? 验案举隅--9: ??? 胡某，女 65岁，农民2009年11月10日初诊: ??? 患腰腿疼痛十多年，从去年开始，出现左侧臀部以下骨头疼痛流胀，跛行，不能任力，每走十余步即须休息，怕冷，饮食二便尚可。西医诊断有腰椎骨质增生，椎间盘突出，左侧股骨头坏死。察之面色不华，舌暗淡，脉沉缓无力。拟用麻黄附子细辛汤、桂枝茯苓丸、百损丸、阳和汤加减: ??? 麻黄8克? 附子10克? 细辛5克? 肉桂3克? 丹皮10克? 桃仁10克? 赤芍10克? 白芥子10克? 炮甲5克? 蜂房10克? 鹿角胶10克? 炮姜5克? 土鳖虫10克? 三七片10克? 鸡血藤30克?? 七剂 ??? 2009年11月20日二诊: ??? 上方服后，疗效显著，流胀基本消失，痛稍减，拟用原方为蜜丸常服: ??? 麻黄10克? 附片15克? 细辛5克? 肉桂5克? 丹皮10克? 桃仁10克? 赤芍10克? 茯苓10克? 干姜5克? 乳香10克? 没药10克? 三七15克? 琥珀10克? 血竭10克 ?续断15克? 补骨脂15克? 杜仲10克? 骨碎补10克 ?鸡血藤15克? 炮甲10克? 白芥子10克? 全蝎10? 蜂房10克?? 鹿角胶15克? 土鳖虫15克? 白芍15克? 自然铜15克? 地龙15克? 龟板胶15克? 小海马15克?? 二剂为蜜丸，每日2次，每次10克，大约可以服两个月 ??? 2010年2月12日三诊: ??? 上方服完一料，疼痛大为减轻，跛行亦不明显，腿脚有力许多，能够行走几百米，近日来天气升温潮湿，腰腿又觉得有些酸胀，拟用原方加苍术15克、黄柏15克，为蜜丸续服。一年后随访，病情稳定，行走自如，未继续检查。 ???? 附记:2009年1曰29日，大年初四，我应邀赴上海为作家潘肖珏治病，潘女士患双侧 股骨头坏死第四期，只能坐轮椅，在服中药的同时，坚持进行按摩、艾灸，积极探索食疗、营养和各种自我保健的方法，经历了一年多的综合治理，终于获得临床治愈，能够行走自如，经照片确认，原已凹陷的股骨头坏死处，表面较为光滑，头内长出了新的骨小梁，出现了不可思议的“奇迹”。她将自己求医问药以及自我诊疗的历程，写成了一部书《我们该把自己交给谁》(复旦大学出版社2011年1月)，书中收载了我给她开的第一张处方: ??? 熟地10克? 鹿角胶10克? 干姜8克? 桂枝10克? 白芥子10克? 鸡血藤15克? 红景天10克? 炙甘草10克? 土鳖10克? 穿山甲10克(研末冲服)? 蜂房10克? 骨碎补15克? 仙灵脾10克? 神曲10克 ??? 组方解读: ??? 麻黄附子细辛汤温阳散寒，走经脉，桂枝茯苓丸通阳活血，走络脉，两方合用，对于寒客经络、阳气受阻、血脉不通引起的肢体疼痛，往往有很好的疗效。然而对于这种或因寒气入骨、或因跌打损伤导致痰瘀交阻、股骨头得不到营养而坏死的顽疾来说，单凭以上两方温通的力量有所不递。我从《蒲辅周医疗经验集》中得到一首“百损丸”，据蒲老介绍，“此方为老中医口授方，我得此方已六十余年，治跌打损伤，不论内伤脏腑，外伤筋骨，以及劳伤经络。并治遗精、脚弱、腰膝酸痛，诸虚日损，久服自效。功专滋补肝肾、强壮筋骨，活血消瘀，续断伤，补骨髓，纯属以通为补，而无滞补之弊。”从我的临床阅历来看，本方所适合的病机，应当是由瘀致虚、由虚致瘀、虚瘀夹杂的病症，特别适合于骨头的退行性疾病。原方取法于著名的“青娥丸”，以补骨脂、骨碎补、杜仲、续断、肉苁蓉补肾，强筋壮骨;当归、黑豆、鸡血藤、川牛膝补血、通经络、利腰膝;沉香理气，三七、血竭、琥珀活血止痛。全方补消兼施，药性平和。我借鉴朱良春先生用动物药的经验，更将海马、全蝎、土鳖、鹿角霜等融入方中，多年以前，用来治疗中老年腰腿退行性骨病，取得普遍的疗效。在本案中，我尝试将两首经方温通的作用与此方治疗骨病的效果结合起来，治疗股骨头坏死，初步积累了一点经验。 ? ??? 5、小青龙汤、乌梅丸合缩泉丸、玉屏风散治疗过敏性鼻炎 ??? 验案举隅--10: ??? 辛某，女，39岁，2005年6月5日初诊。 ??? 患过敏性鼻炎十余年，每天早晨打喷嚏、鼻痒、流清涕如水，须持续一个多小时，不能自止，四季无差别，天冷尤剧，做过各种检查，服过多种中西药，均疗效不显，近年来，嗅觉下降，月经尚正常，白带较多清稀。察之患者面白，舌胖淡，津液多，口不渴，小便少，偶尔黄，脉弦细。拟用小青龙汤合缩泉丸加减: ??? 麻黄10克? 桂枝10克? 炙甘草10克? 细辛5克? 干姜10克? 半夏10克? 白芍10克? 五味子10克? 益智仁10克? 乌药10克? 山药30克? 黄芪30克? 白术10克? 防风10克? 蝉蜕5克? 僵蚕10克? 服十四剂。 ??? 7月1日二诊:上方服后，喷嚏、鼻痒、流清涕程度减轻，时间也缩短，但月经提前一周，量多，白带偏黄，如豆腐渣状，月经前后阴搔痒，有慢性阴道炎，口苦，咽微痛，舌苔薄黄，脉细数，拟用乌梅丸加减: ??? 乌梅60克? 黄柏15克? 黄芩15克? 麻黄10克? 干姜5克? 细辛5克? 桂枝10克? 附子10克? 川椒5克? 炙甘草10克? 当归10克? 黄芪50克? 防风10克? 白术15克? 苦参10克? 白鲜皮15克? 蝉蜕10克? 僵蚕10克? 诃子10克? 蛇床子15克? 川槿皮15克 ??苏合香10克? 露蜂房10克? 五味子10克? 乌药10克? 益智仁10克? 山药15克? 二剂为蜜丸，每天两次，每次10克，大约可服两个月 ?? 服上方两料后，过敏性鼻炎基本治愈，嗅觉逐渐改善，追踪三年，未曾复发 ??? 组方解读: ??? 过敏性鼻炎以打喷嚏、流清涕、鼻痒为主要证候，从病机上分析，多为肺寒挟有水饮，用小青龙汤是为正宗。然而，有时效果并不理想，特别是反复发作的过敏性鼻炎，一味温散，反而使肺气更伤，故必须标本兼顾，本案一诊采用了小青龙汤、玉屏风散、缩泉丸三方合方。缩泉丸本为治疗肾气虚冷、膀胱失约、小便频数而设，曾读一位中医前辈的书，他认为:过敏性鼻炎涕流不止者，当用缩泉丸，因为肺肾母子相通，共同完成通调水道的作用，固下即可以摄上。这个观点颇有创意。三方合用，以小青龙汤温肺化饮，玉屏风散益气固表，缩泉丸温下摄上，温散与补益、固摄熔铸一炉。用药后，虽然取得初步疗效，究竟药性偏温，带发了慢性阴道炎，出现月经提前、瘙痒、口苦、舌苔薄黄等热像，说明本案的病机较为复杂，下焦有伏热，必须清热坚阴，且不适合于用汤剂求速效，故二诊改用乌梅丸合玉屏风散、缩泉丸，制成丸剂缓图。针对过敏性鼻炎的特殊情况，乌梅丸中以黄芩代黄连，加诃子酸收、专走肺窍，与乌梅相配，收敛止流的作用大增，再加苦参、白鲜皮、蝉蜕、僵蚕、蛇床子、川槿皮等，以清热、祛风、止痒。方中的蛇床子、川槿皮，很少有人内服用于止痒。我从朱良春先生的著作中读到蛇床子可治咳嗽咽喉痒(《朱良春医集》2006:336)试用于临床，确实有效。朱良春先生善用白槿花治疗过敏性结肠炎，白槿花长沙药店无货，只好用川槿皮代替，亦有效。蛇床子性温，川槿皮性寒，两者同用，则不温不凉，我常用于鼻痒、咽痒、皮肤搔痒、阴痒等症，感觉比传统止痒抗过敏的对药如荆芥、防风，蝉蜕、僵蚕等效果要好 经方组合的解读与临床运用举隅(三):经方配时方 1、小青龙汤配观音应梦散治疗感冒咳嗽 ??? 验案举隅--11: ??? 刘某，男，60岁，2007年11月初诊。患者反复感冒咳嗽三个月，初期疏于治疗，到严重时又杂乱服药，服过各种抗生素、止咳糖浆之类，时好时坏，未曾歇止，最近几天，咳至通宵不眠，一阵阵畏寒，咽喉突发奇痒时，即气促咳嗽，牵引到胸背疼痛，干咳无痰，偶尔咳出少量清稀泡沫，咽喉不红不痛，饮食尚可，大便干结，小便清长，舌淡，脉缓，工作压力大，精神极度疲乏。处方: 麻黄10克? 桂枝10克? 炙甘草10克? 细辛5克? 干姜10克? 半夏10克? 白芍10克? 五味子10克? 牛子10克? 射干10克? 五剂 ??? 二诊:服上方五剂后，阵阵畏寒消失，咳嗽、咽痒、胸背疼痛均减轻，遂停药，一周后，又咳嗽，证候同前。经透视、拍片和CT检查，左肺下部有感染。医院CT室主任认为，可以排除肺部肿瘤和其他原因，仍然是病毒性感冒迁延所致。察之舌淡，咽喉不红，脉缓，患者诉咽干，疲乏，咳引胸背疼痛，大便干结。处以观音应梦散加减: ??? 西洋参15克? 生姜100克? 蜂蜜100克? 核桃肉30克? 七剂，煎汤代茶，频服。一周后痊愈。 ??? 组方解读 ??? 小青龙汤出自《伤寒论》方，方中以麻黄、桂枝发汗解表;干姜、细辛温肺化饮;半夏燥湿化痰，五味子敛肺止咳，芍药、炙甘草益气和营，合而成为解表化饮，止咳平喘之剂。 ??? 本方适合的病机是感冒或流感，初起在表，肺有寒饮导致咳嗽气喘。凡素来阳虚，内有痰饮的慢性支气管炎患者，感受风寒后急性发作，咳嗽气喘加重，但尚未化热，无论有无恶寒发热，无论有汗无汗，但见咳嗽、气喘而形寒怕冷，唾痰色白清稀有泡沫，咽喉不红，舌胖淡，苔薄白者，皆可运用。小青龙汤堪称治疗内有水饮的感冒咳嗽、慢性支气管炎急性发作属于寒证者最有效的处方。使用本方,辨证关键，是咳痰清稀，如泡沫状，咽喉不红，这是“肺有寒饮”最重要的体征。特别值得指出的是:目前滥用抗生素的现象十分严重，不少患者，尤其是小孩，在感冒初期，即用抗生素压制，炎症虽暂时被控制住了，咳嗽、气喘仍然迁延不止，变成慢性支气管炎或喘息型咳嗽，一般的止咳药罔效。如见咳痰清稀，或干咳无痰，咽中搔痒，咽喉不红，舌淡口不渴者，多是寒邪闭塞于内，不论时日多久，仍须用小青 龙汤大力宣发。 ??? 我在方中常加杏仁、地龙，因为咳喘的病机，本来就是气逆于上，而小青龙汤具有宣散之力，会进一步导致气机上逆，如加杏仁、地龙以降气、止咳、平喘，则使得肺气的升降机制，能得到更好的调节。何况借杏仁、地龙的柔韧，可制约麻桂的刚烈;麻黄虽升压，地龙可降压，如果患者血压高，大便不稀，地龙可以加到50克，即使心率不齐，或心动过速，不必忌麻黄，加大量苍术、茯神即可，即使血压高，也不必忌麻黄，加大量地龙即可，根据一些老中医的经验，麻黄与苍术或地龙的剂量之比可为一比五，即用10克麻黄，则配50克苍术或50克地龙，只是有严重的心脏病时，麻黄须慎用，可以去原方中的麻黄，加附子10克，但出现房颤或高血压危象时，麻黄断不可用。药书虽说附子畏半夏，但经过我多次临床使用，并无任何副作用。本方经过加味之后，多年来，我在临床使用的效果颇佳。如果患者原本属于“火体”，或感受风热之邪，出现咽喉红肿疼痛，咳嗽痰黄，用大量抗生素之后，咽喉不红不痛，痰黄转为清稀，久咳不愈，加桑皮10克、地骨皮10克，以防止肺中伏火被温药诱发。 ??? 然而，反复感冒，咳嗽久而不愈，往往是因为元气受伤，不能恢复，寒热夹杂所致，有时小青龙汤不能胜任，《金匮要略》中小青龙汤的后续方苓甘无味姜辛夏汤等亦无大效，伯父曾传给我一首民间验方，用于咳嗽“收尾”名 “观音应梦散”，颇受欢迎，因为本方乃药食两用之品，口感甚佳，患者乐于接受。用于外感咳嗽后期，风寒水饮发散过后，迟迟不愈，干咳无痰或少痰，倦怠少气，扶正祛邪两难者，每每有效。其方为:党参50克(或西洋参10克)，生姜100克，蜂蜜100克。方中以生姜散寒止咳，蜂蜜润燥止咳，党参益气补虚。生姜得蜂蜜之润，则温而不燥，蜂蜜得生姜之温，则润而不涩，党参得生姜之温散、蜂蜜之甘润，则补虚而不留邪，益气而不伤阴，对于反复感冒咳嗽，寒热错杂、虚实夹杂者，十分贴切。??? ????痰多胸闷加金橘饼顺气化痰，咳嗽微喘加核桃肉补肾纳气，大便秘结加玉竹润肺止咳通便。近年来，我在此方中加新鲜柠檬半个切薄片，收敛止咳，效果更佳，加化橘红15克，则化痰之力大于金桔饼。 ? ??? 2、柴胡桂枝干姜汤配调肝汤治疗乳腺增生 ??? 验案举隅--12: ??? 卓某，女56岁，湘潭人，社区干部，2006年11月13日初诊。 ??? 五年前，患者左乳上房发现结节，大小为17×9mm，性质不明，肿块发硬，不按不痛，每年均作B超检查，未见长大或缩小，常年怕冷，胸闷，背胀，经常感到一阵寒一阵热，吃温药则上火，吃凉药则腹泻，平时小便多，口干，口苦，大便先硬后溏，有肾囊肿史，也未手术，舌胖淡，有浮黄苔，脉缓，此为肝郁气滞，痰湿凝结，而成乳癖，拟用柴胡桂枝干姜汤加减: ??? 柴胡10克? 黄芩10克? 桂枝10克? 干姜10克? 牡蛎30克? 花粉10克? 炙甘草10克? 七剂 ??? 11月20日二诊:服上方后，胸闷、背胀均消失，全身发热，感到很暖和，多年怕冷的现象解除，仍然有口苦，口渴，小便多，舌淡红，脉缓，仍用上方加软坚散结之品: ??? 柴胡10克? 桂枝10克? 干姜10克? 黄芩10克? 牡蛎30克? 花粉10克? 甘草10克? 蜂房10克? 鹿角霜10克? 白芥子10克? 夏枯草15克? 浙贝10克? 十四剂 ??? 12月5日三诊:服上方后，感觉乳房肿块变软，其他均可，脉舌同前，拟用调肝汤加减: ??? 当归30克? 白芍15克? 川芎15克? 山萸肉30克?? 巴戟天15克? 肉苁蓉30克? 鹿角霜15克? 鸡血藤30克? 露蜂房15克? 穿山甲15克? 威灵仙30克? 楮实子30克? 白芥子10克? 急性子15克?? 菟丝子15克? 仙灵脾10克? 大海马1对 ??? 以上药以二剂为一料，研末，蜜丸，每日二次，早晚各一次，每次10克，饭后开水送服， 大约可服二个月。 服丸一料药后，经B超检查，左乳房肿块消失。 ??? 组方解读: ??? 柴胡桂枝干姜汤是小柴胡汤的变方，因为去掉了人参、大枣(半夏、生姜)，加入了桂枝、干姜、天花粉、牡蛎，使整个方剂重于祛寒逐饮、软坚散结。冯世纶先生认为:“小柴胡汤治疗半表半里阳证即少阳病，而本方治疗半表半里阴证即厥阴病。”现代常用于治疗慢性肝炎、慢性胆囊炎、胆石症、慢性胃炎、胸膜炎、疟疾、发热、月经不调、乳腺增生等，有胸胁疼痛而偏于寒证者。《伤寒论》147条云:“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”这是少阳郁热兼以痰饮内停，属于寒热错杂之证。本案所述之证候与条文不完全相同，但仔细思索，病机是一致的，况且乳腺肿块所生位置正在肝经循行之处，无论从整体辨证或是局部辨证，均相吻合。故患者服完一诊所开的七剂药后，困扰多年的怕冷、胸闷、阵寒阵热竟豁然而愈。二诊着眼于局部的肿块，仍用原方加化痰散结之品，所选之药，均注意到药性的寒热平衡，故服后肿块变软。三诊从调摄冲任入手，温散结合温补，从本论治，所选方为调肝汤加减，以丸剂缓图，服药不到三个月，多年疾患得以治愈。 ??? 乳腺增生类病症，属于阳热证者居多，属于虚寒证者亦不少，虚寒证者多为肝郁痰结、肝冲任失调所致，患者往往月经愆期，量少，色淡，月经前后乳房隐隐疼痛，得热则舒，扪之难以找到硬块，心胸郁闷，乍寒乍热，腰酸乏力，面色恍白，舌淡，或有瘀斑，脉细弱或脉涩。治疗属于寒证的乳腺增生，宜先用柴胡桂枝干姜汤走厥阴、宣郁结、化痰饮，后用调肝汤温冲任、和血散结，即先开后合，始能取得较好的疗效。傅青主先生的调肝汤，本为治疗月经后血海空虚，冲任失养，少腹疼痛而设。方中共7味药，以当归、白芍、山萸肉、阿胶补肝养血，巴戟天补肾温阳，山药、炙甘草健脾和中，纯用补药，无一味疏肝理气之品，不止痛而痛可止，本方之奇，就奇在这里。傅青主先生云: “此方平调肝气，既能转逆气，又善止郁疼。经后之症，以此方最佳。不特治经后腹疼之症也。”这段话的重要性，其一是揭示了月经后的少腹疼痛，可以通过补肝肾、调冲任而达到疏肝止痛的目的，这种疼痛为疾病之标，而冲任亏虚为疾病之本。其二是从“经后之症，以此方最佳”，可以进一步领悟到举凡肝肾虚，冲任失调之症，此方均可考虑使用。从我的临床经验来看，乳房与胞宫一样，同为足厥阴肝经所循行之处，故妇女的痛经与乳房胀痛，病机有相同之处，均有虚有实。属于实者，多为阳证，须疏肝理气，活血化瘀;属于虚者，多为阴证，须滋肝养血，调补冲任。陆德铭先生认为:“乳癖之为病，与冲任二脉关系最为密切。肾气不足，冲任失调为发病之本;肝气郁结，痰瘀凝滞则为其标。故临证以调摄冲任为主治疗本病，常效如桴鼓。实验室证明，调摄冲任可调整内分泌，从根本上防治和扭转本病的发生和发展。”这一观点对于临床无疑是有指导意义的。我在用本方治疗乳腺增生时，考虑到肿块已成，纯用温补，尚嫌不够，仍需温散，故在方中除了加仙灵脾助巴戟天温阳，加鸡血藤助归芍养血之外，再加白芥子化寒痰，急性子软坚结，鹿角霜、露蜂房、大海马暖奇经、散癥瘕，使肿块得消。 ? ??? 3、当归芍药散配炮甲黄蜡丸治疗盆腔积液卵巢囊肿 ??? 验案举隅--13: ??? 周某，女，37岁，湖南怀化人，已婚未育，20008年3月14日初诊。 ??? 患者于半年前进行人工流产，月经一直未来，现乳房、小腹轻微胀痛，阴道有少量分泌物，既往每次月经前双侧乳房胀痛，小腹不适，左侧有压痛，白带多，颜色偏黄，有腥味，月经量不多，有少量血块，常持续八、九天，检查有子宫内膜炎、附件炎，3月1日B超显示:左侧卵巢囊肿，大小约34×28mm，盆腔内见到多个液性暗区，最大左侧12×9mm，右侧16×13mm，察之面色萎黄，舌暗红，苔薄白，脉弦涩，拟用桂枝茯苓丸合当归芍药散加减， 处方: ??? 桂枝10克? 茯苓15克? 丹皮10克? 桃仁10克? 赤芍15克? 当归15克? 川芎10克? 茯苓15克? 泽泻10克? 刘寄奴15克? 八月扎15克? 急性子15克? 七剂? ?? 另外，炮甲黄蜡丸6克，分两次用开水送服，早晚各一次。? ?? 4月20日二诊:服上方5剂后，月经即来，量不多，颜色偏黑，3天干净。本次月经将来，小腹胀，有压痛，乳房胀，腰酸，白带多，颜色黄，舌红，脉滑数，拟用四逆散合当归芍药散加减，处方: ??? 柴胡15克? 白芍30克? 当归10克? 川芎10克茯苓15克? 泽泻10克苍术10克? 黄柏15克? 丹皮10克? 栀子10克? 枳实10? 蒲公英30克? 败酱草30克? 七剂?? ??? 另外，炮甲黄蜡丸6克，分两次用开水送服，早晚各一次。? ??? 5月4日三诊:服上方后，月经5天干净，现小腹仍有压痛，白带较多，颜色偏黄，舌淡红，苔薄白，脉细缓，用当归芍药散加减，处方: ?? 当归10克? 白芍30克? 川芎10克? 茯苓15克? 苍术10克? 泽泻10克? 黄柏10克? 芡实30克? 萆薢10克乌药10克? 小茴香3克? 十四剂 ??? 另外，炮甲黄蜡丸6克，分两次用开水送服，早晚各一次。? ??? 6月5日四诊:本次来月经基本正常，月经前后的白带减少，腹部疼痛轻微，月经过后3天检查，盆腔积液与卵巢囊肿均已消失，舌淡红，苔薄白，脉细缓，拟续服当归芍药散加减十四剂巩固疗效。 ??? 组方解读: ??? 本方两次见载于《金匮要略》，首见于妇人妊娠病篇“妇人妊娠，腹中绞痛”，再见于妇人杂病篇“妇人诸疾腹痛”。方中以当归、白芍、川芎和血止痛，以白术、茯苓、利湿健脾，故对腹痛、白带多，属于虚证者，颇为合拍。国医大师班秀文先生擅治带下病，特别喜用当归芍药散加减，强调“治湿不忘瘀”，对于带下伴有下腹疼痛，或带下伴见面色黧黑之人，或久病带下不愈之人，常用本方治疗。我发现慢性盆腔炎患者，往往以腹痛为主，白带有时多，有时并不多，而腹中隐隐作痛或有压痛，则是最突出的证候，长时间难以消除，故认定此方是治疗慢性盆腔炎的主要方剂。《金匮要略》中所说“妇人诸疾腹痛”即泛指这种慢性盆腔炎的腹痛。我在临床，如果白带偏黄，腰痛明显，则改白术为苍术，并加黄柏，即合用二妙散。遇到盆腔炎急性发作，加红藤、败酱草、蒲公英，输卵管两侧压痛显著，加八月札、刘寄奴。慢性盆腔炎日久，经常出现盆腔中的炎性包块、盆腔积液、卵巢囊肿等，当归芍药散有时不能胜任，则须配合服用炮甲黄蜡丸，此方出自当代名医金千里的经验，以炙穿山研末，加等量黄蜡为丸，亦可加少量麝香。每日2次，每次3克，一个月为一疗程。此方药少、气雄、力专，药性透达盆腔，以峻剂缓图，有特殊的消肿、排脓、散结作用。能有效地消除盆腔内炎性包块、盆腔积液、卵巢囊肿等。 ? ??? 4、奔豚汤配五积散治疗阵发性腹痛 ??? 验案举隅--14: ??? 杨某，女62岁，河北人，长沙市某医院医生，2004年5月3日初诊。 ??? 患者阵发性腹痛三十余年，每次发作，均因受寒而起，发作时，脐周绞痛，感觉有股寒气向上攻冲，心慌，头晕欲倒，一天之中，可以出现四、五回，每次几分钟到十几分钟不等。中年时，每年发作二、三次，近年来，发作频繁，有时一个月发作三、五次，每次发作过后，疲惫不堪，几天才能恢复，做过胃镜、肠镜、B超、心电图、CT等各种检查，除了有窦性心率不齐、早期动脉硬化之外，未见其他器质性病变，从而诊断为“癔病”、“神经官能症”。察其面色发青，嘴唇发绀，精神疲惫，头晕，身痛畏冷，舌胖淡，苔白厚，口苦，脉弦紧，一小时以前刚发作过一次。此为寒湿积结于内，不能宣泄，发为奔豚气，急用五积散温散:五 积散每次10克(布袋包煎)，生姜15克、红枣5个，煎10分钟，趁热服，日3次，盖被取微汗。 ??? 5月4日二诊:昨日服上方后，三度汗出，身痛已除，已不怕冷，腹痛未发，心中感觉舒畅，仍然精神疲惫，偶有心慌，头晕，面色已恢复正常，舌淡，苔薄白，脉弦。当温阳活血，拟用奔豚汤合苓桂甘枣汤加减: ??? 当归10克? 白芍10克? 桂枝10克? 半夏10克炙甘草10克? 川芎5克? 苍术30克? 大枣30? 生姜15克? 合欢皮15克? 茯神15克? 十剂 ??? 5月15日三诊:服上方后，腹痛未发，其余尚可，惟精神仍感疲惫，脉舌同前，上方加黄芪15克，生姜10克，白芍加至30克，十剂 ??? 服十剂后，病情稳定，遂停药，跟踪至今，已长达六年，病未复发。 ??? 组方解读 ??? 《金匮要略》“奔豚气病篇”云:“师曰:奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之。”“奔豚，气上冲胸，腹痛，往来寒热，奔豚汤主之。”奔豚病在临床并非少见，中年妇女尤其多，西医大部分归属于“癔病”之类，没有可靠的治疗药物，而古方奔豚汤确实有效。此方由当归、白芍、川芎、半夏、生姜、甘草、葛根、黄芩、李根白皮等九味药物组成，后世有人怀疑方中的葛根应当为柴胡，因为柴胡可疏肝解郁，与方中的半夏、黄芩、甘草、生姜，几乎占小柴胡汤一大半，换一味柴胡，则与奔豚病中的病机“惊恐”、证候中的“往来寒热”完全吻合。方中的李根白皮，被认为是平抑肝气的专药，无奈近几十年来，任何药店都不备，让当代临床医生失去了运用本方的机会。有人用桑白皮代之，桑皮专入肺经，擅长泻肺热，这种替代只是表面相似，并无道理，我则用合欢皮替代。合欢皮入心、肝二经，《神农本草经》谓:“主安五脏，和心志，令人欢乐无忧。”虽然没有直接平抑奔豚气的作用，但其疏肝解郁，宁心安神之性于本病非常吻合，与方中其他药物的配合也很协调。况且从《金匮要略》其他几首治疗奔豚病的处方如桂枝加桂汤、茯苓桂枝甘草大枣汤来看，治疗奔豚病不一定非依赖平抑奔豚气的专药不可，而是要发挥整首方的辨证施治作用。我用配伍柴胡、合欢皮的奔豚汤治疗多例患者，均有很好的疗效。然而本案患者的 “奔豚”病，从病因来看，每每同受寒、寒湿内积有关，而并非经文所说的“惊发”、“惊恐”等情志因素，从证候来看，与经文所述基本相同，只是本案表现为身痛怕冷，而非往来寒热，本案以腹痛为主，而非一般奔豚病的气冲咽喉为主，这是由不同的病机所导致的差异，不可径用奔豚汤原方。故一诊先用五积散散寒祛湿解表，以治其标，二诊用奔豚汤加减化裁合茯苓桂枝甘草大枣汤以治其本，防止复发。奔豚汤之所以去柴胡、黄芩，加苍术，即不把重点放在疏肝解郁上，而放在温化寒湿方面，茯苓桂枝甘草大枣汤在《金匮要略》条文中为“发汗后脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之”，即有预防复发的作用，故两方合一，将治疗与预防结合在一起。三诊加黄芪、生姜、加重白芍，取黄芪建中汤之意，因本案以腹痛为主，毕竟与寻常奔豚病有所不同，故当有所偏重。由于方证相符，数十载顽疾，一诊见效，三诊痊愈，数年未发。 ? ??? 5、柴苓汤桂枝茯苓丸配人参养荣汤治疗癌症 ??? 验案举隅--15: ??? 张某，男，68岁，湖南株洲2009年4月25日初诊: ??? 患者一月前进行结肠癌手术，昨天刚做完第2次化疗。初次化疗时，身体反应不大，这次化疗时，出现恶心、呕吐，食欲全无，大便稀溏，头昏，心烦，心悸，睡卧不安，白血球下降至2400。察之面色灰暗，神情倦怠，舌暗淡，苔黄白有津液，口苦口渴不思饮，脉弦细数，手足冷。拟用小柴胡汤、五苓散、桂枝茯苓丸三方合方: ??? 柴胡15克? 法夏15克? 黄芩10克? 高丽参15克? 炙甘草10克? 枳实10克? 白术15 克? 泽泻10克? 猪苓15克? 茯神30克? 桂枝10克? 丹皮10克? 桃仁10克? 赤芍10克? 生姜10克? 大枣10克? 十剂 ??? 2009年5月14日二诊 ??? 服药后，症状得以改善，惟精神倦怠，白血球仍然不到3000，准备注射升白制剂后，进行第三次化疗。察之面色好转，舌淡，苔薄白，脉弦细，仍用原方加砂仁、藿香: ??? 柴胡15克? 法夏15克? 黄芩10克? 高丽参15克? 炙甘草10克? 生姜10克? 大枣10克? 黄芩10克? 枳实10克? 白术15克? 泽泻10克? 猪苓10克? 茯神30克? 桂枝10克? 丹皮10克? 桃仁10克? 赤芍10克? 砂仁10克? 藿香10克 十剂 ??? 嘱咐化疗期间，仍然可以服，服完后，续服人参养荣汤加减十剂: ??? 高丽参10克? 黄芪30克? 炙甘草10克? 肉桂末3克(冲服)? 茯苓10克? 白术10克? 陈皮5克? 熟地10克? 当归10克? 白芍10克? 远志10克? 五味子6克? 鸡血藤30克、补骨脂10克、穿山甲10克。 ??? 2009年10月15日六诊 ??? 患者按照上面两张处方，轮流在化疗期间和化疗后服用，在进行第四次化疗前的检查时，白血球升至5000，已经不需要注射“升白针”，身体一般状况尚可，并顺利完成了六次化疗。 ??? 组方解读 ??? 小柴胡汤(包括大柴胡汤)、五苓散、桂枝茯苓丸是经方中十分平和而又使用频率极高的三首方剂，大小柴胡汤侧重调节气机升降，五苓散侧重调节水湿代谢，桂枝茯苓丸侧重调节血液运行，许多疾病，无论证候表现如何错综复杂，使人眼花缭乱，感觉无从下手，但证候后面潜在的病机，无非是气机郁结、水湿停留、血行不畅，只要洞察了病机所在，灵活运用以上三方合方，就掌握了治疗多种复杂疾病的有效手段。以癌症的治疗为例，我认为中医应当避免跟在西医后面去“杀癌”、“攻癌”，务必发挥自己学科的特色和长处，在扶正祛邪、调节平衡的总体治疗原则上多做文章。我在临床实践中发现:放疗多伤阴，化疗多伤阳，故一般选择古方琼玉膏、人参养荣汤作为克服放化疗副作用的两首对方。继而发现:伤阴证候表现较轻，患者整体状况较好，容易纠正;伤阳证候表现较重，患者整体状况较差，不易恢复，因为过于痛苦而中途放弃化疗的患者不在少数，人参养荣汤有时达不到预期效果。经反复观察后领悟到:化疗之后，对人体的伤害，除了损伤阳气阴血之外，最先出现的环节，是导致了身体的各种紊乱和失调，患者一系列恶心、呕吐、胸闷、烧心。腹泻、食欲下降、心悸、头晕、乏力、失眠、心烦、舌暗、苔白腻、脉涩等等证候，其背后的病机，都是气机升降失常、水液代谢失常、血液运行失常所致。只有先进行调节，使身体失序的状态恢复到初步平衡，扶正的方药才能发挥作用。近年来，对于进行化疗的癌症患者，我经常在化疗前后，先用大小柴胡汤、五苓散、桂枝茯苓丸三方合方予以调节，后用人参养荣汤加减益气养血温阳，使化疗的副作用大为减轻，骨髓抑制和白血球减少的情况得以改善，从而帮助许多患者顺利完成了整个化疗的疗程，取得较为满意的效果。人参养荣汤出自《局方》，从十全大补汤变化而来。方中以人参、黄芪、炙甘草、白术、茯苓健脾益气;当归、熟地、白芍补肝养血;肉桂温心肾之阳，鼓舞气血生长;五味子敛肺滋肾，宁心安神;陈皮理气，以助运化，远志化痰，以调心神，姜枣辛甘，以和营卫，共奏益气补血、养心安神之效。焦树德先生认为:“本方与八珍汤的双补气血有所不同。八珍汤以四君子汤补气，四物汤补血，好象如此气血得以双补。然而进一步分析，四君子汤补气过于呆滞，四物汤补血却含川芎芳香燥烈之品，不适应于久虚之证。本方加陈皮以行气，去川芎之芳燥，再加远志、五味子，则静中有动，动中有静，动静药相得益彰，故可养荣而强身。方中虽有酸甘化合生阴之意，而酸收之中又有辛温之品通达，甘缓之中又有渗运之品行利，因而无壅滞碍胃之弊。功主于奉养心营，适于久服。十全大补汤为八珍汤中加黄芪、肉桂而成，虽然亦能双补气血，但仍存在上述八珍汤的缺点。如气血两虚欲长期服药者，或遇气血两虚中兼有心虚，症见惊悸、自汗、健忘、失眠 诸症者，则不如本方五脏互养互荣之效佳。本方虽然是从十全大补汤加减变化而来，但从此方的加陈皮减川芎，另加远志、五味子这一加减中，即可体会到中医方剂的加减变化，相须配伍，实寓有旋转造化之机的妙用，发人深省。”(焦树德《方剂心得十讲》2000:38)值得重视的是:两首方中都用了肉桂，其中的道理，王绵之先生有一番说道:“补血的问题主要有两个重点，一个是原料，一个是功能。血的生成，依赖脾胃对营养物质的消化吸收和心肾之阳的气化，水谷精华只是造血的原料，使之变化为血，还得依赖心肾的气化功能，如果病人能吃，食欲不减，进食也不差，还贫血，就说明是有原料但不能变化。而方中的肉桂味甘、气辛、性热，入心肾脾，有促进脾胃的消化功能和心肾气化功能的双重作用，在气血俱虚的情况下，八珍汤的两个变方十全大补汤和人参养荣汤，都加上黄芪、肉桂，是为了加强补气温阳，促使阳生阴长，促使补血的功能加强，两方是治疗气血俱虚而偏于寒的。这样的方剂用来治疗各种贫血，效果比较好。”(王绵之《方剂学讲稿》2005:298)[82]肉桂有两种，一种为普通肉桂，一种为紫油桂，价格悬殊百倍，方中的肉桂借其启迪阳气，至关重要，一般肉桂容易上火，动血，不堪大用，必须用紫油桂，即上桂，而且宜研末冲服。从我的临床经验来看，晚期癌症患者，特别是经过多次化疗后的晚期癌症患者，在出现气血大亏、各项血液检验指标低下时，用药不能再斤斤于消癌、攻邪、祛毒，当以救人为主，扶正为主，如此尚可延缓患者的生命，使患者获得较高的生存质量。从许多中医古籍的记载来看，古人对于疮疡、痘疹、乳癌等溃后久不收口者，每每认为是气血大亏所致，不再用清热解毒等凉性药，转而大补气血，十全大补汤与人参养荣汤常被列为首选方剂，现代日本汉方医甚至赞誉十全大补汤是“治疗肿瘤的新曙光”。从我运用于癌症患者的临床效果来看，人参养荣汤比十全大补汤还要好，焦树德先生所作的分析和评价是非常中肯的。我在方中尚加刺五加15克、鸡血藤30克、补骨脂10克、穿山甲10克。其中，刺五加可助黄芪强壮补气，鸡血藤助归、地补血通络，补骨脂助肉桂补肾温阳，穿山甲活血化瘀。这个配伍同时被国内许多中医癌症专家证实，对于化疗后白血球下降有可靠的升高作用。我将以上组合添加到人参养荣汤中，使之具有了升白血球、升血小板、升血红蛋白、提高免疫功能、克服放化疗后遗症、改善症状的全面效果