徐州市中心医院三级查房规范

徐州市中心医院三级查房 徐州市中心医院三级查房规范(暂行) 第一条 为切实落实三级医师查房，确保医疗质量和 安全，制定本规范。 第二条 三级医师查房是通过主任(副主任)、主治医师、 住院医师的三级查房，实施三级医师医疗技术和质量 管理职责的医疗活动。 第三条 三级医师整体查房的整体职能是: 1( 制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能; 2( 实施医疗服务过程有关要求的审核职能; 3( 实行逐级监控、医疗质量控制及部门质量接口协调管 理职能; 4( 层层技术把关，医疗安全防范职能; 5( 加强医患沟通，履行医患关系准则管理职能; 6( 通过技术指导，“三基”培训和临床教学，提高临床医 疗和教学质量职能; 7( 住院医师技术考核职能。 第四条 主任(副主任)医师查房的职责权限: 1( 对重点病历进行查房，解决疑难技术问题 2( 实施住院医疗服务和质量环节控制程序，督促检查规 章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠 正不合理诊疗方法，采取预防措施，加强医疗安全防范; 3( 总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术，通过查 房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培 训技术考核; 4( 按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间 质量接口; 5( 指导临床开展科研工作。 第五条 主治医师(或经治医师组组长)查房的职责权限: 1( 对所负责范围的病人进行巡诊和系统检诊，解决本组 病例的关键技术问题，并作出相应的医疗决策，参加本组 危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时 请示上级医师(没有副主任医师以上人员，应请示科主 任); 2( 落实主任医师查房医嘱，通过查房加强与病人及其家 属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责; 3( 在本组范围内实施住院医疗服务和质量环节控制程 序，加强本组医疗服务过程监测、医疗质量监控和医疗安 全防范; 4( 通过查房进行临床教学，对本组医师、进修、实习医 师进行技术指导和技术考核; 5( 实现三级医师查房过程中的医护质量接口要求。 第六条 住院医师查房的职责权限: 1( 实施各项过程控制程序，完成住院医师规定的工作要 求。对所负责范围内的病人按时进行查房巡诊，拟定诊疗 ，请上级医师审定; 2( 执行上级医师查房指示，书写或更改医嘱，指导护士 正确执行医嘱;认真、及时、规范记录各项文书; 3( 在查房过程中，进行诊疗操作的自我监控，对医疗服 务环节中缺陷进行控制，及时实施纠正，采取预防措施， 确保医疗安全; 4( 通过查房巡诊，严密监测住院病人比病情变化，及时 向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施; 5( 通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的 合理要求。 第七条 查房频次为:主任医师(副主任医师、科主任) 查房每周1,2次，危重病人随请随查;主治医师查 房每日一次;住院医师查房每日至少2次，对急重症、 特殊病例应及时查房。科内示范性大查房每月不少于 2次。 第八条 三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严 密性、规章指度严肃性、医疗技术规范严格性和临床 思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场 等现象。 第九条 主任医师(副主任医师)查房时，应按职称 各站其队，队列有序，保持查房秩序。查房时，进入 病房顺序:正、副主任医师、主治医师、住院医师、 护士长、进修医师、实习生。 第十条 按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意 中途离开;查房人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处 于震动状态，非医疗事件不接打电话;禁止吸烟和交 头接耳或高声喧哗;查房过程中注意执行保护性医疗 制度和消毒隔离制度。 第十一条 主任医师(副主任医师)带领科室人员查房时， 应按照“背”查问、讲、解程序进行，并达到以下标 准要求: 1.背:住院医师要背诵式陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见(印象)和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述的标准:?病历陈述符合病历书写的规范要求;?病情观察周密，体征判断较准确;?临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范;?主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点;?上级医师补充意见. 2(查:主任医师进行五项检查:?询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;?检查病历质量?检查诊疗及医嘱执行情况;?检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读;?查询病人对疗效的感受和意见。 3(问:结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、 回答或解答。按“三问”，“三答”标准要求，即:?针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答(8分);?针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩(6分);?科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答(6分)。 4(讲:主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求:?结合病例进行(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析(15分);?结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料(5分);?结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评(10分)。 5(解:?主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定;?解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。 第十二条 主治医师(经治医师组组长)查房按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求: 1.验:?结合病例对症状和体症的判断进行复核验证及补 充;?对住院医师在诊疗过程中需要纠正的计划和措施进 行跟踪和验证; 2.查:?查看检验、检诊报告;?检查病历质量;?检查 诊疗计划及医嘱执行情况;?查看住院医师在其当班内所 作的诊疗工作是否到位;?查询病人对疗效的意见。 3.问:结合病例，对住院医师进行双向提问和解答:?针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩;?针对病例书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩;?主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示进行解答; 4.讲:结合病例进行针对性的学术讲解:?该病例特点、诊断和诊疗依据的分析;对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行批评; 5.定:?根据病例病史、症状和体征，结合各站辅助检查结果和上级查房意见，确定诊断，明确诊疗计划;?对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或对原有诊断更改补充;?对下级医师书写的病例及病程记录给予修改更正。 第十三条 住院医师查房按照“检”、“察”、“问”、“听”、 “记”程序进行，并达到以下标准要求: 1.检:?对新入院病例进行规范检查(即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查);?根据病例的实际情况拟定检查计划;?依据病例治疗的进展及时查体，了解病例的治疗效果; 2.察:病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察:一般病人一天两次观察，危 重病人随时观察。观察内容包括:患者生命体征、自觉症 状、情绪变化。心里状况、睡眠饮食情况、病情的演变、 新症状的出现即体征的改变等; 3.问:针对病例在诊疗过程中的问题:?详细询问病例病 史，不遗漏项目;?及时向上级医师提问请示;?询问病 人接受医疗服务的感受和对疗效的评价; 4.听:?认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见; ?听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑 问，积极参与双向提问和答辩; 5.记:从病人入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续 性的规范的记录。住院医师对新入院患者应连续记录三次 (含首次病程录)，对病情稳定的患者，至少3天记录一 次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次;对急 重症。特殊病例及时做好各级医师的查房记录。(病例书 写和病情记录的其他标准要求，按照病例书写规范执行)。 第十四条 科内示范性大查房的人员包括:科主任、科内其他所以医生(含进修医师、实行医师)、护士长等;全院示范性查房(含会诊)，由业务院长、医务处确定参加对象。 第十五条 医务处每季度进行一次全院性的“三级查房制度”执行情况专项检查，并书写综合性书面分析报告，评价通报检查情况。并作为医师定期考核业务水平的形式之一。 徐州市中心医院业务院长查房规范(暂行) 第一条 业务院长查房是指由业务院长带领相关职能科室 负责人，有计划地定期深入科室，通过现场查房，实 施医疗管理地活动。 第二条 业务院长查房体现业务院长在医疗管理中地主导 作用和机关职能部门地检查监督作用，以查房形式全 面了解临床、医技科室业务工作与管理情况，促进医 疗质量地管理。 第三条 医务处根据临床科室申请和医疗工作重点制定业 务院长查房年度计划，报业务院长审批确定。 第四条 业务院长查房频次每月至少开展一次。 第五条 参加业务院长查房地对象为:医务处、护理部、 药剂科、感染管理科等相关部门负责人;被查科室科 主任、护士长、经治医师组组长、床位主治医师、住 院医师、进修医师、实习医师;根据需要，业务院长 或医务处地相关部门或科室人员。 第六条 医务处提前10日通知被查科室，被查科室自接到 查房通知3日内将需要提请解决地问题报医务处。医 务处根据情况确定参加查房的人员，报业务院长。相 关职能部门事先对查房科室日常工作情况进行了解。 第七条 业务院长查房内容包括医护质量、医疗制度、病 区管理等，具体包括: (1) 三级医师查房质量考核; (2) 死亡、疑难危重病例讨论; (3) 病案书写质量情况; (4) 核心制度执行情况; (5) 院内感染监测情况; (6) 抗生素合理应用情况; (7) 科主任手册、护士长手册记录情况; (8) 三期考核情况; (9) 医院评价指南相关指标执行情况。 (10) 医院规定的其他情况。 第八条 查房程序为: (1) 职能科室人员提请30分钟到病房，科室提供相关台帐、 病例、资料; (2) 科主任进行主任查房; (3) 科主任提出科室工作中需要领导或相关职能科室帮助 解决的问题; (4) 医务处、护理部、药剂科、感染管理科等职能科室发 言，指出科室存在的问题，提出改进要求; (5) 业务院长进行总结发言，提出改进工作的要求。 第九条 被查科室在科主任手册上对业务院长查房情况进行记 录。 附表: 主任医师(含副主任医师)查房考核评分表 医院: 科别: 主查者: 职称: 工作年限: ?年 项 目 内 容 分值 扣分及扣分理由 得分 队列有序(见图示) 2 纪 把握时间(60-90分钟之内) 2 律 仪表端庄 2 保持安静 2 严守保护性医疗及消毒隔离制度 2 病历陈述符合病历书写的规范要求 2 背 病情观察周密，体征判断较准确 2 临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范 2 主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点 2 上级医师补充意见 2 询问症状、检查体征(专科及相关体征)，查看检验、检诊报告 4 查 检查病历质量 4 检查诊疗方案及医嘱执行情况 4 检查医护人员“三基”水平(包括影像资料及心电图等阅读) 4 查询病人对疗效的感受和意见 4 问 针对病例诊疗的关键技术问题由主任提问，住院医师回答 8 针对病历质量问题和医疗处置的质量问题进行提问、答辩 6 主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答 6 根据该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及 15 讲 治疗的科学依据分析 讲解国内外医学进展(包括相关循证资料) 5 对病历质量、病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不10 安全因素，进行质量讲评。 解 解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定 5 解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。 5 总评:优(90-100分);良(80-89分);一般(70-79分);不及格(69分以下) 100 优? 良? 一般? 不及格? 主考官签名: (注:对特殊病人,不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行) 附图: 查房队列顺序示意图 右侧 左侧 床头 主查者 汇报者 高 级 总住院 病人 高 级 中 级 高 级 初 级 床尾 床尾 高 级 护士长 主考官