中医温病学说

一、概念、特点及发展规律 概念:温病是由1感受温邪引起,2以发热为主症,3具有热象偏重、易化燥伤阴等特点,是多种急性外感热病的总称。 特点:1温病特异的致病因素2有传染性、流行性、季节性、地域性3病程发展具有一定的规律性。 温病发展过程的规律性主要现在以下两点: 一是温病发生发展总是趋势是:病位由表入里,病情由轻转重,正气由实致虚。 二是其病程发展具有阶段性,主要表现在其病变过程可用卫分证、气分证、营分证、血分证或上焦证、中焦证、下焦证来概括。 临床表现具有特殊性主要有如下几个方面: 一是起病急,传变快;二是发热为主症,热象偏重;三是易化燥伤阴;四是易内陷生变,而出现一系列重险证候,如皮肤斑疹密布,腔道出血,神志昏迷,手足抽搐等。 二、发展概况、时期: (一)战国~晋唐时期(萌芽时期) 此期无专门的著作,温病病名最早见于《内经》,《素问.六元正纪大论》:初之气,地气迁,气乃大温,草乃早荣,民乃厉,温病乃作。关于病因,《素问.阴阳应象大论》:「冬伤于寒,春必病温」,是伏气温病的理论依据。关于季节与温病发病的关系,《素问.热论》:「凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为暑」与四时温病的命名有密切关系。巢元方《诸病源候论》、《备急千金要方》、晋葛洪《肘后备急方》 (二)宋金元时期(发展时期) 金元时代中医学术领域出现了学术争鸣的局面,在热病治疗上有所突破。金元四大家之一的刘河间(守真),在热性病治疗上提出新的观点,组创新方。提出:"六气皆从火化"。"六经传受,由浅至深,皆是热证,非有阴寒证",认为热病初期,单用辛温解表,足以误人,从而创制双解散,防风通圣散等方剂,为治疗热病开创了清热解毒先河,使温病的理论和临床向前推进了一大步",后世有"伤寒宗仲景,热病崇河间"之说。 (三)明清时期(成熟时期) 明清时代对温病的认识更加深化,理论日臻完善,治疗上不断丰富,创造性地总结出一套比较完整的辨证论治理论和,使温病学成为独立的学科。 五大特点学术思想:明末.吴又可(有性),继承前人学术基础结合临床经验,写成第一部传染病学专著《温疫论》,提出"温疫之为病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间另有一种异气所感"。说明温疫病的致病原因是自然界另有一种特殊物质--杂气中的厉气所致。不同的病的厉气也不同,又指出使人的病气亦能使动物得病,而不同种属的动物之间对病气的感受性不同,说明厉气致病既可人畜共患,又有一定的选择性。叶天士《温热论》创立温病辨证论治完整体系的杰出代表。吴瑭《温病条辨》,并于条文之后加自注,把方药附于证后,是一部理法方药俱备的温病学专著,成为后世学习温病学的必读著作。创立了温病三焦辨证;制订三焦分证治疗大法;对温病的发生、发展、传变进行归纳,组创了不少温病方剂,便于临床运用和推广。 三、温病的分类 其分类在于执简驭繁,有利于指导辨证与治疗,及学习与研究。 1.根据病证性质分类依据是否兼夹湿邪,可将温病大体分为纯热无湿的温热类和有热有 湿的湿热类。 温热类温病包:风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧、疫疹、疟疾等。 湿热类温病包括湿温、暑湿、伏暑、霍乱等,这类温病起病较缓,兼备湿热证候,初起时热象不十分显著,湿邪偏盛或转化为寒湿时,易伤阳气,湿热化燥化火,可耗伤阴津,病程较长,缠绵难愈。治疗以清热祛湿为主。 2.根据发病的迟早及表里不同分类 感邪即发,病发于表的为新感类温病,初起以表热证为主,无明显的里热证候,如风温、秋燥、大头瘟、烂喉痧等。 感邪后邪气伏藏,过时而发,病发于里的温病为伏邪类温病,初起以里热证为主,若无新感激发,一般无表证,如春温、伏暑。 3.根据病发部位分类根据病变部位分类: 肺系温病包括风温、秋燥、大头瘟、烂喉痧等; 脾胃(肠)类温病包括以脾胃为主要病变部位的湿温、暑湿,病变始发于阳明的暑温,病变集中在肠腑的霍乱等。 不能单一归属其脏腑的温病有春温、伏暑、疫疹、疟疾等。 四、病因与发病 新感温病是指感邪后立即发病,且病发于表的一类温病,属新感温病的有风温、秋燥、暑温、大头瘟、烂喉痧等。 伏邪温病则是指感邪后未即时发病。邪气伏藏,逾时而发,病发于里的温病,属于伏邪温病的主要病种有春温、伏暑等。 一、病因六淫中的风热病邪、暑热病邪、湿热病邪、暑湿病邪、燥热病邪、伏寒化温的温热病邪等总称为温邪。此外,疠气、温毒、疟邪等,也具有温热性质特点,仍属温邪范围。 二、发病 (一)发病因素 体质:"瘟疫乃天地之邪气,若人身正气内固,则邪不可干,自不相染。" 体质因素还包括发病后的转归。 自然:包括环境及地域因素 社会:包括经济、营养、体能、卫生习惯、设施,防疫制度等。 (二)感邪途径:空气相染,从呼吸道入侵;饮食相染,从口入侵,可直犯脾胃及肠道而发病;接触相染,从皮毛入,与具传染性者直接接触,邪从皮毛而入,染易其人。 (三)发病类型 新感温病特点:初起病邪在表,一般无里热证。以发热、恶寒,无汗或少汗,头痛,咳嗽,苔薄白,脉浮数等卫表证候为主。 伏邪温病阴精不足的体质易患伏邪温病特点:病发即显现出一派里热证候,若无外感激发,一般无表证。初起以灼热、烦躁,口渴,尿赤,舌红等里热内郁证候为主要表现。其传变趋向是:伏邪由里达表,则邪势衰退,病情好转;或伏邪迸一步内陷深入,病情加重。伏邪温病病情较重,病程较长。 五、温病的辨证 一、卫气营血辨证 叶氏根据温病病机的演变规律,病程发展的阶段性,以及自己的实践观察,结合《内经》及前辈医家有关营卫气血的论述,将其引申发挥,创立了卫气营血辨证理论。以卫气营 血的生理功能为基础,将卫气营血的表里层次用来概括病变的浅深及病情的轻重程度。(一)卫气营血的证侯与病理 l.卫分证卫分证是温邪初袭人体肌表,引起卫外功能失调的一种证候类型。 主要症状:发热,微恶风寒,头痛,无汗或少汗,咳嗽,口微渴,舌苔薄白,舌边尖红,脉浮数等。 确定病邪在卫分的依据,是发热与恶寒并见,一般是发热重恶寒轻。口渴与否是判断卫分证寒热属性的重要症状之一,口渴说明所感为温邪。因此将发热,微恶风寒,口微渴作为卫分证的辨证要点。 病机变化:温邪初袭卫表,邪正交争于卫分,肺合皮毛主一身之表。温邪从口鼻而入,先犯肺经,卫分首当其冲。 其病机变化一是温邪对人体的作用,即卫受邪郁,肌肤失于温养,而见恶寒。邪留肌表,卫气受阻,郁而不伸,腠理开合失职,则无汗或少汗。温邪袭表,阳热上扰清空而头痛。肺经热郁,清肃失司,则咳嗽。温邪伤津则口渴。二是正气的抗邪反应,即正气抗邪,邪正相争而发热,虽然温邪抑郁卫阳而恶寒,但因温邪属性为阳热之邪,故恶寒较轻而短暂。 卫分证的病理特点是:邪郁卫表,肺气失宣;正气抗邪,邪正相争。 转归:不同的温邪侵犯卫分,症状各具特点。温邪犯卫,病变层次最浅,一般病情较轻,持续时间较短,若正气末衰,加上及时确当的治疗,温邪受到顿挫,可以从表而外解。若感邪过重,或治疗不及时或不恰当,温邪可从卫入气;或因患者心阴素虚,温邪可由卫分而径传营(血)分出现重险证候。 2气分证气分证的病变较广泛,凡温邪不在卫分,又末传入营(血)分,皆属气分范围,涉及的病变部位主要有,肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等。 主要症状:共同特点:无发热恶寒等卫分症状,又无斑疹。舌绛等营(血)分症状,多见壮热,不恶寒,反恶热,汗多,渴喜饮冷,尿赤,舌质红,苔黄,脉数有力等,其中以但发热,不恶寒,口渴,苔黄为主要表现。 气分证临床类型较多,以热盛阳明为多见 主要症状是:壮热,不恶寒,但恶热,汗多,口渴饮冷,舌苔黄燥,脉洪大等。邪入气分一般以但发热,不恶寒,口渴,苔黄为辨证要点。 气分证的主要病机变化:气分证的形成,一是温邪自卫分传入;二是温邪径犯气分,例如暑热病邪直犯阳明,湿热病邪直犯中道等;三是气分伏热外发;四是营分邪热转出气分等。整体气机受郁,正气奋起抗邪,邪正剧争。 3.营血分证 病理特点:动血耗血,瘀热内阻。 转归:血分证病情危重凶险,积极而恰当的救治,可使血分邪热渐衰,正气逐渐恢复,病情可望获得缓解。血分热毒极盛,正不敌邪,可因血脉瘀阻,脏气衰竭或急性失血,气随血脱而死亡。(从病理讲到证候比较容理解)电解质紊乱、若受到纠正会影响舌质、舌苔的变化。此时对病情的判断要更小心。 卫气营血辨证的意义: 一是明确病变深浅层次 二是确定证候类型及病变性质 三是为确立正确的治法提供依据 二、三焦辨证 源革:起源于内难经、发扬于温病学派、为吴鞠通所倡导 三焦辨证与脏腑辨证的区别,三焦辨证能反映温病的发生、发展及传变规律。 (一) 三焦的证侯与病理 上焦主要包括手太阴肺与手厥阴心包; 中焦主要包括阳明胃、肠及太阴脾(还有募原及胆腑); 下焦主要包括足少阴肾及足厥阴肝。 1.邪在上焦邪在上焦多为温病的初期,常见证候类型有: 温邪犯肺:温邪上受,首先犯肺。症见发热,微恶风寒,咳嗽,头痛,口微渴,舌边尖红赤,舌苔薄白欠润,脉浮数等。温邪入侵,正气抗邪,故发热;肺受邪乘,清肃失司,故咳嗽;肺气不宣,卫气不布,肌肤失于温煦,故微恶风寒;热则伤津,故口渴。其中以发热,微恶风寒,咳嗽为辨证要点。 湿热阻肺:湿热病邪(或暑湿病邪)犯肺,使卫受邪郁,肺失肃降。症见恶寒发热,身热不扬,胸闷,咳嗽,咽痛,苔白腻,脉濡缓等。湿郁卫表则恶寒,热为湿遏而身热不扬;湿热郁肺,肃降失司,则见胸闷、咳嗽、咽痛等。湿热病邪犯肺,为病程的初期,多为湿邪偏盛,故见舌苔白腻,脉濡缓等。湿热阻肺以恶寒,身热不扬,胸闷,咳嗽,苔白腻为辨证要点。 邪热犯肺:病变严重者,可导致化源欲绝。化源欲绝是肺不主气,生气之源衰竭的病理变化。症见喘促鼻煽,汗出如涌,脉搏散乱,甚则咳唾粉红血水,面色反黑,烦躁欲绝等,吴鞠通: "汗涌、鼻煽,脉散,皆化源绝之徵兆也。"化源欲绝病变严重,危及生命迅速,病死率高,吴鞠通:"化源绝,乃温病第一死法也。" 邪陷心包:邪陷心包是指邪热内陷,包络机窍阻闭,心不能主持神明及营血正常周行的病理变化。症见神昏,肢厥,舌謇、胸腹灼热,舌绛等。邪陷途径,有肺病逆传包络受邪者,有从表及里,渐传心营者,有邪热直中,径入心包者。热陷包络,逼乱神明,则见神志异常,如神昏谵语,甚或昏愦不语;心窍为邪热所闭,气血周行郁阻,不能布达四肢,故四末失去温煦,而厥冷不温,一般冷不过肘膝;心主血属营,邪乘心包,营血受病,故舌质红绛。邪陷心包以神昏、肢厥,舌绛为辨证要点。 湿蒙心包:湿蒙心包指气分湿热酿蒸痰浊,蒙蔽包络的病理变化。症见神志昏蒙,时清时昧,舌苔垢腻,舌质不绛等。痰湿蔽窍,心神困扰,故神志昏蒙,邪留气分,未入营血,故舌质不绛,四肢不厥冷。湿热上泛,故舌苔垢腻。湿蒙心包以神志时清时昧,舌苔垢腻为辨证要点。 上焦温病的转归:上焦温病一般属于发病初期,感邪轻者,因正气抗邪,邪气受挫,而不传变,邪从表解。感邪重者,温邪由表入里,使肺气受伤,严重者导致化源欲绝而危及患者生命。若患者心阴心气素虚,肺卫温邪可内陷心包,甚至内闭外脱而死亡。 2.邪在中焦温邪传入中焦一般为温病的中期或极期,常见的证候类型有: 阳明热炽:指邪热入胃,里热蒸迫的病理变化。足阳明胃为燥热之经,多气多血,喻为十二经之海,五脏六腑皆从其禀受。因其阳气旺盛,故抗邪力强。邪热入胃,正气奋起抗邪,邪正剧争,里热蒸迫,外而肌肉,里而脏腑,无不受其薰灼,故见壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、脉洪大而数等。阳明热炽以壮热,汗多,渴饮,苔黄燥,脉洪大为辨证要点。阳明热结:阳明热结又称热结肠腑,指邪热结聚与糟粕相搏,耗伤阴津,肠道传导失司的病理变化,症见日哺潮热,神昏谵语、大便秘结,或热结旁流,腹部硬满疼痛,舌苔黄黑而燥,脉沉实有力等。里热结聚,复得天热之助,故发热日哺益甚;胃肠邪热扰乱心神,故神昏谵语;热结津伤,传导失职,故大便秘结不通,或热迫津液从燥结旁流而下利稀水;肠道燥热搏结,气机受阻,故腹部硬满疼痛;腑实津伤,则舌苔老黄而乾燥。脉沉实有力系肠腑热结的徵象。热结肠腑日久不愈,可导致津气欲竭,则预后极差。阳明热结以潮热,便秘,苔黄黑而燥,脉沉实有力为辨证要点。 湿热中阻:指湿热病邪困阻中焦脾胃的病机变化。湿重热轻者,脾气受困,气机郁阻,症见 身热不扬,胸脘痞满,泛恶欲呕,舌苔白腻,或白厚,或白苔满布,或白多黄少等。热处湿中为湿所遏,故身热不扬;湿困太阴,气机不畅,故胸脘痞满;脾失健运,胃失和降,浊气上逆,故泛恶欲呕;舌苔白腻、白苔满布,或白多黄少等,均系湿邪偏盛的徵象。湿渐化热,或热重湿轻者,症见高热持续,不为汗衰,烦躁不安,脘腹痛满,恶心欲呕,舌苔黄腻或黄浊。里热偏盛,故见高热持续;湿热相蒸,故虽汗出而热势不衰;中焦湿热互结,升清降浊受阻,气机失于宣展,则脘腹痛满;胃气上逆,则恶心呕吐。舌苔黄腻或黄浊,系湿热互结,热邪偏盛的徵象。湿热中阻以身热不扬,脘痞,呕恶,苔腻为辨证要点。 湿热积滞,搏结肠腑:指肠腑湿热与糟粕积滞相搏,肠道传导失职的病机变化,症见身热,烦躁,胸脘痞满,腹痛不食,大便溏垢如败酱,便下不爽,舌赤,苔黄腻或黄浊,脉滑数等。肠腑湿热薰蒸则身热烦躁;湿郁气机则胸脘痞满;湿热积滞内阻肠道,气机不通,而见腹痛,便溏不爽;舌赤,苔黄腻或黄浊,脉滑数为热邪偏盛之象。湿热积滞搏结肠腑以身热,腹痛,大便溏垢,苔黄腻、黄浊为辨证要点。 中焦温病的转归:邪在中焦,邪热虽盛,正气亦未大伤,尚可祛邪外出而解。但若腑实津伤,真阴耗竭殆尽,或湿热秽浊偏盛,困阻中焦,弥漫上下,阻塞机窍,均可威胁患者生命。 3邪在下焦温邪深入下焦,为温病的后期阶段,常见的证候类型有: 肾精耗损:指邪热深入下焦,耗伤肾精,形体及脏腑失于滋养的病理变化,症见神惫萎顿,消瘦无力,口燥咽乾,耳聋,手足心热甚于手足背,舌绛不鲜乾枯而萎,脉虚等。肾精亏虚,形体失养,则见神惫萎顿,消瘦无力,脉虚等。肾精不足,不能上奉清窍,则症见耳聋,口燥咽乾,舌绛不鲜乾枯而萎等。肾精枯涸,阴虚内热,症见低热持续,入夜较甚,手足心热甚于手足背等。肾精耗损,多由中焦病变发展而来,属于温病后期。肾精耗损以手足心热甚于手足背,口乾咽燥、舌绛不鲜、乾萎,脉虚为辨证要点。 虚风内动(肝):虚风内动是肾精虚损,肝木失养,风从内生的病理变化,症见神倦肢厥,耳聋,五心烦热,心中谵谵大动,手指蠕动,甚或瘈瘲,脉虚弱等。虚风内动是在肾精虚损的病理基础上发展而形成,故有肾精虚损的基本表现;同时,肝为风木之脏,依肾水而滋养,当肾水受劫,肝失涵养,筋失濡润,则风从内生,症见手指蠕动,甚或瘈瘲。此外,肾水枯竭,不能上济心火,则心悸,谵谵大动。虚风内动以手指蠕动,或瘈瘲,舌乾绛而萎,脉虚为辨证要点。 下焦温病的转归:多系温病的后期,一般为邪少虚多。若正气渐复,至正能敌邪,尚可祛邪外出而逐渐痊愈。但若阴精耗尽,阳气失于依附,则因阴竭阳脱而死亡。 三焦辨证的义意: 确定某些新感温病的病变阶段,但仍不足以作为所有温病分期的依据。 用来确定三焦病变部位及其证候的性质。 用以指导温病治疗原则的确立。 以具体病变而言: 上焦手太阴之病,相当于邪在卫分,但邪热雍肺而无表证者,则属于气分范围。 邪陷上焦厥阴心包的病变,属于营分范围,其病机变化与营分证不完全相同,前者主要是邪热内陷,包络机窍阻闭,心神逼乱,后者则是营热阴伤,心神受扰。 气分病变不限于阳明胃肠及足太阴脾,只要温邪不在卫表,又未深入营血,皆属于气分范围。足少阴肾、足厥阴肝等下焦病变,与动血耗血,瘀热互结的血分病变有明显的区别,前者是热伤肾肝真阴、精血,其证属虚,后者病变以热盛迫血为主,病变不限于下焦,其证属实,或中有虚候。 小结: 一般先以卫气营血辨证定病变浅深及其发展趋势,再用三焦辨证定病变部位。 卫气营血辨证和三焦辨证所归纳出的各种病证类型,相互之间既联系而又有区别,即卫气营血辨证主要反映卫气营血的功能失常及其损伤,卫气营血的病机变化,不可避免地涉及相关脏腑的功能失调;同样,揭示脏腑的功能失常及其损伤的三焦辨证,也在一定程度上反映出卫气营血的病机变化。 卫气营血辨证与三焦辨证相辅而行,经纬交错,才能将病变层次及部位,病证类型及性质,病势轻重及转归等辨析清楚,准确,为治疗提供可靠的依据。