无膀胱造瘘耻骨上经膀胱前列腺切除术1

无膀胱造瘘耻骨上经膀胱前列腺切除术1 无膀胱造瘘耻骨上经膀胱前列腺切除术(附38例报告) 我院自2001年4月至2008年5月, 在良性前列腺增生住院治疗的患者中, 对38例病员采用了耻骨上经膀胱前列腺切除术, 保留三腔气囊尿管不做膀胱造瘘, 疗效满意。现报告如下。 1临床资料 1.1一般资料:本组38例, 年龄51, 84岁, 平均68岁，均有典型的进行性排尿困难病史1, 15 年,11例(28.95%) 入院前有1 次以上的急性尿潴留曾经留置尿管。27例(71.05% ) 因急性尿潴留急诊入院。并发双肾积水者5例(13.16%), 其中轻度肾功能损害经引流恢复正常者8例(21.05% )。B 超探查合并膀胱结石者5例。前列腺增生?度12例(31.58%), ?度23例(60.53%)，?度3例(7.89%)。合并高血压病5例, 冠心病7例, 慢性支气管炎、肺气肿11例, 糖尿病4例，均经内科治疗使病情稳定, 血压、血糖得到控制后手术。 1. 2手术方法:仰卧体位, 臀部垫高约8,10cm, 下腹正中切口, 大弯止血钳戳开膀胱前壁吸净尿液, 两手指向上方钝性撕开膀胱前壁,避免向下撕开膀胱颈造成缝合困难。以7号丝线常规悬吊膀胱颈部，两把直角拉钩和一把大S拉钩牵开膀胱, 探查膀胱内病变,合并结石者首先取出结石。确定双侧输尿管开口位置，用2-0肠线分别在膀胱颈后唇5、7钟位距双侧输尿管开口约2.0cm 处各横行深缝合一针,宽度约2.0cm，以结扎两侧膀胱下动脉，同时以此标记，避免术中损伤输尿管及其开口。用手术尖刀在尿道内口呈环行切开一圈深达前列腺包膜，剜出增生腺体时应始终紧贴包膜间隙进行, 腺体粘连严重者,在直视下用组织剪锐性剪除。掐断尿道时不要过分牵拉。前列腺剜除后, 立即用热盐水纱布填塞压迫腺窝约5分钟, 再换一较小热盐水纱布填塞腺窝内, 用吸引器头抵压纱布, 可显露尿道内口创缘,发现小动脉出血以鼠齿钳钳夹，用2-0肠线作“8”字缝扎止血，必要时自尿道内口创缘3,9钟位间断“8”字缝扎止血。从尿道插入F20, 22三腔气囊导尿管, 同时去除腺窝内填塞纱布。膀胱颈口大部宽大, 需在膀胱颈前“8”字横缝1, 2 针, 使之能容纳一拇指尖即可。气囊导注水25, 40ml, 使气囊居中不偏移, 稍加牵拉再次观察腺窝出血情况, 如仍较明显,则将气囊置入腺窝内直接压迫止血，必要时可用2-0肠线作膀胱颈环形荷包缝合，以收缩膀胱颈，固定气囊于腺窝内。纱布系气囊尿管, 牵拉固定于阴茎，以生理盐水经三腔气囊尿管持续冲洗膀胱，防止形成血凝块。常规缝合膀胱裂口及切口各层, 不做膀胱造瘘。耻骨后间隙放置多孔橡胶管引流。术后均予自控硬膜外镇痛(PCEA)2,3天，持续膀胱冲洗2, 5 天。术后20, 24 小时放松牵拉, 7天拔除气囊导尿管。 1. 3治疗结果:本组手术时间70, 95 分钟。术中一般出血100, 200ml, 仅有1例术中出血超过300ml,需要输血。术后冲洗液转清时间平均46小时, 所用冲洗液量平均45000ml。 所有病例在返回病房后观察冲洗液颜色, 若颜色加深要稍加用力向外牵拉导尿管重新固定。1例于术后4小时发生大出血，再次开放手术止血。术后重新更换气囊导尿管者5例, 其中3例术后1天气囊破裂, 2例血块堵塞导尿管。所有病例均在术后7天拔拔除尿管，排尿通畅。术后大出血再次手术1例于术后3周出现后尿道粘连性狭窄，经多次尿道扩张治疗后痊愈。本组病例无尿失禁发生,无1例因再次梗阻需要二次手术。平均住院日12天。 2讨论 良性前列腺增生是老年男性病人常见病、多发病之一。手术是治疗良性前列腺增生的有效方法。耻骨上经膀胱前列腺切除手术，手术方法简单，易为泌尿外科医生掌握，可同时处理膀胱其他病变，是泌尿外科医生必须熟练掌握的基本技术之一。出血和膀胱痉挛性疼痛是前列腺手术的两大主要并发症，为了预防术后血块堵塞尿管，经典手术均行耻骨上膀胱造瘘，并通过口服或肌注镇痛、抗痉挛药物来缓解膀胱痉挛性疼痛，但效果并不满意。 2.1前列腺血供主要来自膀胱下动脉(占74.3%)、膀胱上动脉(占8.9%)、直肠上动脉(占2.2%)、直肠下动脉(占7.3%)、输精管动脉(占5.0%)及闭孔动脉(占1.7%),1，2,。前列腺位置深，血液循环丰富，前列腺切除后创面不能缝合，加之术中挤压前列腺使大量纤维素酶入血，影响血液凝固，加重了出血。腺窝止血较困难，止血问题长期以来为各家所重视。前列腺体切除术后腺窝裸露，既不能钳夹止血及缝扎止血，也不能缝合覆盖面止血，因此极易发生继发性出血[3]。根据供给前列腺血运的血管分布走行特点，我们在摘除腺体前，于膀胱颈横行深部缝扎5、7时位，以期达到预先阻断前列腺血供的目的，对减少术中出血有明显作用，因为源于膀胱下动脉的前列腺动脉是前列腺最主要的血供(占74.3%)，其他部位的动脉(如膀胱上动脉，直肠上下动脉，输精管动脉)进入腺体的血供很少,4,。缝合止血时腺窝内继续填一小块热盐水纱布, 吸引器吸管抵住纱布向下向前牵拉开膀胱颈部, 同时起到吸引器和拉钩的双重作用。使膀胱颈后唇部缝合更加容易, 可以观察到较大范围的腺窝创面。较明显的动静脉出血直接电凝或缝扎,使止血更加确切。手术时间因而缩短, 减少了术中的出血。 2.2膀胱痉挛是前列腺切除术后另一主要并发症。前列腺切除后，由于手术创伤、气囊牵拉压迫、引流管刺激、冷盐水膀胱持续冲洗以及引流不畅造成的膀胱扩张等原因，反复刺激膀胱三角区、前列腺窝，使膀胱敏感性增高，几乎所有患者都出现不同程度的膀胱痉挛，出现下腹部剧痛、坠胀、尿意迫切，并增加出血甚至需再次手术止血。术后疼痛影响着机体局部和整体的功能，给患者带来痛苦，甚至危及生命。故术后有效控制膀胱痉挛对于保证前列腺手术的成功有重要意义。近年来，PCEA的临床应用成为控制前列腺术后膀胱痉挛的一种新途径,5，6,。PCEA利用手 术麻醉时留置的硬膜外导管，术后持续低流量给予麻醉镇痛药物作用于骶髓节段，准确性高，对全身影响小，有良好的安全性，镇痛效果满意。低浓度的布比卡因可直接阻滞疼痛刺激传导，又阻断交感神经，从而相对提高迷走神经的张力，加速了肠蠕动的恢复;氟哌利多与布比卡因合用，可作为神经安定镇静药，缓解平滑肌痉挛，从而预防膀胱痉挛的发生,7,。硬膜外注射吗啡，使脊髓内啡肽神经痛觉传导受阻，并能显著抑制排尿反射，并渗透、扩散到脑脊液中，作用于脊髓相应节段后角区域的受体，可产生节段性镇痛作用，并使脊髓内啡肽神经痛觉传导受阻，显著抑制排尿反射。故前列腺摘除术后应用吗啡具有解痉镇痛、减少术后并发症、消除不适等良好效果,8,。患者的疼痛及睡眠状态明显改善，利于早期起床活动与肛门排气，从而减少并发症的发生。膀胱痉挛的缓解，减少了术后膀胱冲洗量，留置尿管的时间缩短，并发症减少。我院对前列腺摘除术后常规用PCEA 72小时，效果良好。 我们体会手术中必须做到肌松满意, 术野暴露清晰, 臀部垫高使膀胱显露更加清楚, 压肠板可使膀胱三角区压向后下方, 都有助于膀胱颈部及前列腺窝的暴露。本组手术时间大部分在40, 60 分钟, 术中出血在150ml 以下。导尿管气囊的注水量一般为20,30ml, 极少超过30ml。气囊导尿管稍用力向外牵拉固定于阴茎处。这些措施可保障气囊不破裂, 膀胱内与腺窝隔离封闭充分。本组病例术后未常规使用止血药物。病人返回病房后, 考虑搬运途中可能使牵拉纱布松解, 需再次调整纱布重新固定, 往往可使加深的冲洗液转清。本组未做膀胱造瘘, 证明了并未因此而降低了手术的安全性。我们认为只要正确地掌握术中的止血措施, 术后使用PCEA，冲洗护理得当, 不但可使病员复原快, 住院时间短, 还可以大大降低治疗费用，有推广应用价值。