慢性鼻窦炎临床路径

慢性鼻-鼻窦炎临床路径 （2015年版） 一.适用对象 第一诊断为慢性鼻-鼻窦炎（ICD-10：J32） 行鼻内镜下鼻窦手术 二.诊断依据 1.症状：鼻塞、黏性或脓性鼻涕、可伴有头痛、面部肿痛等 2.体征：鼻腔、中鼻道粘液或脓性分泌物、鼻腔、中鼻道充血肿胀或伴有鼻息肉 3.影像学检查：提示鼻腔、鼻窦粘膜慢性炎症改变 三.治疗的选择 鼻内镜手术（1.中隔矫正术 2.中鼻甲、下鼻甲骨折移位固定术 3.前或后筛窦开放术 4.上颌窦开放术 5.额窦开放术 6.蝶窦开放术 7.眶尖部手术 8.鼻息肉摘除术） 四.住院日为不大于10天 五.进入临床路径 1.第一诊断必须符合慢性鼻-鼻窦炎 2.当患者同时具有其他疾病诊断，如住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断临床流程的实施时，可以进入路径 六.术前准备不大于3天，必须检查的项目 1.血常规、尿常规 2.肝肾功能、电解质、血糖、凝血常规 3.感染性疾病筛查 4.胸片、心电图 5.鼻窦冠状位CT 七.预防性抗菌药物选择与使用时机 1.合理使用抗菌药物 2.糖皮质激素：鼻内局部及全身应用 八.手术为入院3-4天 1.麻醉方式 局麻或全身麻醉 2.术中用药 全身止血药物及局部减充血剂 3.合理选择手术术式 4.术后鼻腔填塞止血 5.标本送检 九.术后住院治疗不大于8天 1.根据病情可选择复查部分检查项目 2.术后用药 合理使用抗生素及激素、止血药物全身应用，术后第二日起每日换药至出院 十.出院标准 1.一般情况良好 2.没有需要住院的并发症 十一.参考费用标准 5500-6500元 慢性鼻－鼻窦炎临床路径表单（A路径） 适用对象：第一诊断为慢性鼻－鼻窦炎（ICD-10：J32） 行鼻内镜手术(ICD-9-CM-3：21.31/22.2-22.6) 患者姓名：          性别：    年龄：    门诊号：      住院号：      住院日期：  年  月  日 出院日期：  年  月  日  标准住院日：≤10天 时间 住院第1天   住院第1-3天 （术前日）   住院第3-4天 （手术日）   主 要 诊 疗 工 作 l 询问病史及体格检查 l 完成病历书写 l 上级医师查房与术前评估 l 初步确定手术方式和日期   l 上级医师查房 l 完成术前准备与术前评估 l 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 l 完成必要的相关科室会诊 l 签署手术知情同意书、自费用品书、授权委托书   l 手术 l 术者完成手术 l 住院医师完成术后病程 l 上级医师查房 l 向患者及家属交代病情及术后注意事项     长期医嘱： l 耳鼻咽喉科护理常规 l II级护理 l 普食 l 陪护一人 l 抗生素应用 ◎生理盐水250ml 头孢呋辛2.5g 静滴 bid ◎生理盐水250ml 阿莫西林克拉维酸钾2.4g 静滴 bid ○生理盐水100ml 地塞米松10㎎ 维生素C 2g 静滴 qd l 呋麻滴鼻液 0.05ml 滴鼻 tid l 曲安奈德鼻喷雾剂 喷鼻2喷/侧，bid 临时医嘱： ○头孢呋辛皮试（ ） ○阿莫西林克拉维酸钾皮试（ ） l 血细胞分析 l 凝血常规 ○尿常规 l 输血前常规 l 肝功能 l 肾功能 l 胸片 l 心电图 l 鼻窦冠状位平扫CT 98 83.84 36.73 4.16 2.45 15 137 10 145 92 63 88 27 229 长期医嘱： l 耳鼻咽喉科护理常规 l II级护理 l 普食 l 陪护一人 l 抗生素应用 ◎生理盐水250ml 头孢呋辛2.5g 静滴 bid ◎生理盐水250ml 阿莫西林克拉维酸钾2.4g 静滴 bid ○生理盐水100ml 地塞米松10㎎ 维生素C 2g 静滴 qd l 呋麻滴鼻液 0.05ml 滴鼻 tid l 曲安奈德鼻喷雾剂 喷鼻2喷/侧，bid 临时医嘱： l 手术 l 拟于明日下午于表+局麻下行鼻内镜下鼻息肉摘除+鼻窦开放术 l 拟于明日下午于表+局麻下行鼻内镜下鼻中隔矫正+鼻息肉摘除+鼻窦开放术 l 拟于明日下午于表+局麻下行鼻内镜下鼻息肉摘除+鼻窦开放术+上颌窦根治术 l 备皮（修剪鼻毛） l 0.9%氯化钠 2ml 白眉蛇毒血凝酶 0.5KU 肌肉注射 术前30ˊ l 盐酸哌替啶 50㎎ 术前30ˊ肌肉注射 l 异丙嗪 25㎎术前30ˊ肌肉注射 l 利多卡因注射液 15ml 盐酸肾上腺素 1mg 局麻 术中 l 注射用丁卡因 200mg 盐酸肾上腺素 3mg 表麻 术中 98 83.84 36.73 4.16 2.45 23.12 2.817 3.3 6.09 51.3 长期医嘱： l 鼻内镜术后护理常规 l II级护理 l 陪护一人 l 半流质饮食 l 抗生素应用 ◎生理盐水250ml 头孢呋辛2.5g 静滴 bid ◎生理盐水250ml 阿莫西林克拉维酸钾2.4g 静滴 bid ○生理盐水100ml 地塞米松10㎎ 维生素C 2g 静滴 qd l 生理盐水 250ml 氨甲苯酸 0.3g 酚磺乙胺 0.75g 维生素K 20mg 静滴 qd 临时医嘱： 98 83.84 4.16 9.26 主要护理 工作 l 介绍病房环境、设施和设备 l 入院护理评估 □按入院流程做入院介绍 □进行入院健康教育 □介绍入院各项检查前注意事项 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □晨晚间护理、夜间巡视 □戴腕带 □卫生处置：修剪指甲护理 □执行医嘱 □交代检查的目的、意义及注意事项 □协助患者相关检查 □消除患者恐惧，稳定情绪 □教会病人使用鼻腔滴鼻法的正确方法 □病房床边交接 □饮食指导 □二级护理 □戴腕带 ○静脉采血 ○静脉采血-增加管 ○静脉采血-增加管 ○静脉采血-增加管 ○静脉采血-增加管 ○派送检验标本 ○发放尿常规检验标本 □术前皮试 □一次性病人用品 □住院诊查费 □卫生垃圾处理费 □陪护费 □体检费 □健康咨询 □静脉输液 □静脉输液（续瓶） □静脉输液（续瓶） ○静脉留置针 ○动静脉穿刺术 ○透明敷贴 6.00 0.89 4.00 1.00 1.00 1.00 1.00 10.00 10.4 15.00 2.00 1.00 19.00 4.75 6.00 1.00 1.00 42.40 20.00 3.00 l 宣教、备皮等术前准备 □完成各项入院检查的护理操作。 □根据医嘱执行各项术前准备。 □完成常规生命体征的监测 □交待术前沐浴更衣取下饰品等各项注意事项。 □术前情志疏导、健康教育。 □晨晚间护理、夜间巡视 □饮食指导 □病房床边交接 □卫生垃圾处理费 □陪护费 □二级护理 □健康咨询 □住院诊查费 ◎三人间床位费 ◎普通间床位费 □静脉输液 □静脉输液（续瓶） □静脉输液（续瓶） ○静脉留置针 ○动静脉穿刺术 ○透明敷贴 ○动静脉置管护理 ○动静脉置管护理 ○瓶口贴 ○双人间降温费 ○三人间降温费 ○双人间取暖费 ○三人间取暖费 2.00 1.00 6.00 4.75 15.00 37.00 28.00 6.00 1.00 1.00 42.40 20.00 3.00 4.5 4.5 1.00 6.00 4.00 6.00 4.00 □观察患者病情变化 l 术后心理与生活护理 □执行医嘱 □术后健康教育（休息、饮食、卧位等） □完成各项术前准备工作。 □交接病人，检查生命体征及用药情况 □按医嘱进行治疗 □随时观察患者情况 □晨晚间护理、夜间巡视 □术前宣教及心理护理，消除患者恐惧、稳定情绪 □病房床边交接 □饮食指导 □更换病员服 □术前与手术室护士交接病人 □铺麻醉床 □术后与手术室护士交接病人 □术后宣教及心理护理，消除患者恐惧、稳定情绪 □执行术后医嘱、正确给药 □术后饮食指导 □监测生命体征 □观察鼻腔填塞物情况 □测体温、脉搏、呼吸、3次/日 □前鼻镜检查 □加厚护理床垫 □卫生垃圾处理费 □陪护费 □二级护理 □肌肉注射 □肌肉注射 □肌肉注射 □肌肉注射 □健康咨询 □住院诊查费 ◎三人间床位费 ◎普通间床位费 □静脉输液 □静脉输液（续瓶） □静脉输液（续瓶） □静脉输液（续瓶） 1.80 6.89 2.00 1.00 6.00 3.00 3.00 3.00 3.00 4.75 15.00 37.00 28.00 6.00 1.00 1.00 1.00 1.00   ○动静脉置管护理 ○动静脉置管护理 ○瓶口贴 ○双人间降温费 ○三人间降温费 ○双人间取暖费 ○三人间取暖费 4.50 4.50 1.00 6.00 4.00 6.00 4.00     ○静脉留置针 ○动静脉穿刺术 ○透明敷贴 ○动静脉置管护理 ○动静脉置管护理 ○瓶口贴 ○双人间降温费 ○三人间降温费 ○双人间取暖费 ○三人间取暖费 □鼻内镜手术后检查处理 ○医用手套 ○主治医师会诊 ○膨胀海绵 ○膨胀海绵 42.40 20.00 3.00 4.5 4.5 1.00 6.00 4.00 6.00 4.00 270.0 2.5 5.00 53.0 53.0 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名       医师 签名                       □为必选项目；○为可选项目；◎为该组仅选一项 时间 住院第4-5天 （术后第1-2日）   住院第6天 （术后第3日）   主 要 诊 疗 工 作 l 上级医生查房 l 住院医生完成常规病历书写 l 注意病情变化 l 注意观察生命体征 l 术后48h取出鼻腔填塞物 l 取出鼻腔填塞物后鼻腔冲洗   l 上级医生查房 l 住院医生完成常规病历书写 l 注意病情变化 l 注意观察生命体征   重 点 医 嘱 长期医嘱： l 鼻内镜术后护理常规 l 二级护理 l 普食 l 陪护一人 l 抗生素应用 ◎生理盐水250ml 头孢呋辛2.5g 静滴 bid ◎生理盐水250ml 阿莫西林克拉维酸钾2.4g 静滴 bid l 生理盐水 250ml 氨甲苯酸 0.3g 酚磺乙胺 0.75g 维生素K 20mg 静滴 qd ○生理盐水100ml 地塞米松10㎎ 维生素C 2g 静滴 qd 临时医嘱： 98 83.84 9.26 4.16 长期医嘱： l 鼻内镜术后护理常规 l 二级护理 l 普食 l 陪护一人 l 抗生素应用 ◎生理盐水250ml 头孢呋辛2.5g 静滴 bid ◎生理盐水250ml 阿莫西林克拉维酸钾2.4g 静滴 bid l 生理盐水 250ml 氨甲苯酸 0.3g 酚磺乙胺 0.75g 维生素K 20mg 静滴 qd ○生理盐水100ml 地塞米松10㎎ 维生素C 2g 静滴 qd 98 83.86 9.26 4.16   l 观察患者情况 l 术后心理与生活护理 □ 随时观察患者病情 □ 执行医嘱 □观察患者创面情况 □术后康复、健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □交代检查的目的、意义及注意事项 □协助患者相关检查 ○主治医师会诊 □卫生垃圾处理费 □陪护费 □二级护理 ○静脉留置针 ○动静脉穿刺术 ○透明敷贴 ○动静脉置管护理 ○动静脉置管护理 □健康咨询 □住院诊查费 ○主治医师会诊 ○加厚护理床垫 ◎三人间床位费 ◎普通间床位费 ○肌肉注射 ○ 瓶口贴 □静脉输液 □静脉输液（续瓶） □静脉输液（续瓶） □静脉输液（续瓶） ○鼻腔冲洗 ○医用手套 ○特大换药 ○双人间降温费 ○三人间降温费 ○双人间取暖费 ○三人间取暖费 5.00 2.00 1.00 6.00 42.40 20.00 3.00 4.5 4.5 4.75 15.00 5.00 6.89 37.00 28.00 3.00 1.00 6.00 1.00 1.00 1.00 9.00 2.5 47.5 6.00 4.00 6.00 4.00 l 观察患者情况 l 术后心理与生活护理 □ 随时观察患者病情 □ 执行医嘱 □观察患者创面情况 □术后康复、健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □交代检查的目的、意义及注意事项 □协助患者相关检查 ○主治医师会诊 □卫生垃圾处理费 □陪护费 □二级护理 ○静脉留置针 ○动静脉穿刺术 ○透明敷贴 ○动静脉置管护理 ○动静脉置管护理 ○健康咨询 ○主治医师会诊 ○加厚护理床垫 ◎三人间床位费 ◎普通间床位费 ○肌肉注射 ○ 瓶口贴 □静脉输液 □静脉输液（续瓶） □静脉输液（续瓶） □静脉输液（续瓶） ○鼻腔冲洗 ○医用手套 ○特大换药 ○双人间降温费 ○三人间降温费 ○双人间取暖费 ○三人间取暖费 5.00 2.00 1.00 6.00 42.40 20.00 3.00 4.5 4.5 4.75 5.00 6.89 37.00 28.00 3.00 1.00 6.00 1.00 1.00 1.00 9.00 2.5 47.5 6.00 4.00 6.00 4.00 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2.   □无 □有，原因： 1. 2.             时间 住院第7天 （术后第4日）   住院第8天 （术后第5日，出院日）   主 要 诊 疗 工 作 l 上级医生查房 l 住院医生完成常规病历书写 l 注意病情变化 l 注意观察生命体征   l 上级医生查房，进行手术及伤口评估 l 完成出院记录、出院证明书 l 向患者交代出院后的注意事项   重 点 医 嘱 长期医嘱： l 二级护理 l 普食 l 陪护一人 l 抗生素应用 ◎生理盐水250ml 头孢呋辛2.5g 静滴 bid ◎生理盐水250ml 阿莫西林克拉维酸钾2.4g 静滴 bid ○生理盐水 250ml 氨甲苯酸 0.3g 酚磺乙胺 0.75g 维生素K 20mg 静滴 qd ○生理盐水100ml 地塞米松10㎎ 维生素C 2g 静滴 qd ○曲安奈德鼻喷雾剂 喷鼻2喷/侧，bid ○呋麻滴鼻液 0.05ml 滴鼻 tid l 前鼻镜检查 qd 临时医嘱： 98 83.86 9.26 4.16 36.73 2.45 出院医嘱： l 停长期医嘱 l 带药： ○曲安奈德鼻喷雾剂 喷鼻 Bid ×4盒 ○头孢呋辛酯分散片 0.25g bid ×2盒 ○生理盐水 50ml 鼻腔冲洗 ×4瓶 ○泼尼松龙 30mg qd ×30粒 146.92 54.1 4.4 2.136   l 观察患者情况 l 术后心理与生活护理 □ 随时观察患者病情 □ 执行医嘱 □观察患者创面情况 □术后康复、健康教育 □术后饮食指导 □协助患者生活护理 □晨晚间护理、夜间巡视 □交代检查的目的、意义及注意事项 □协助患者相关检查 ○主治医师会诊 □卫生垃圾处理费 □陪护费 □二级护理 ○静脉留置针 ○动静脉穿刺术 ○透明敷贴 ○动静脉置管护理 ○动静脉置管护理 ○健康咨询 ○主治医师会诊 ○加厚护理床垫 ◎三人间床位费 ◎普通间床位费 ○肌肉注射 ○ 瓶口贴 □静脉输液 □静脉输液（续瓶） □静脉输液（续瓶） □静脉输液（续瓶） ○鼻腔冲洗 ○医用手套 ○特大换药 ○透气胶带 ○双人间降温费 ○三人间降温费 ○双人间取暖费 ○三人间取暖费 5.00 2.00 1.00 6.00 42.40 20.00 3.00 4.5 4.5 4.75 5.00 6.89 37.00 28.00 4.5 3.00 1.00 6.00 1.00 1.00 1.00 9.00 2.5 47.5 2.76 6.00 4.00 6.00 4.00 l 指导患者办理出院手续 □随时观察患者病情 □ 执行医嘱 □指导患者术后康复 □交待出院后注意事项，进行出院健康宣教 □指导出院带药用法 □协助办理出院手续 □出院处 ○主治医师会诊 □卫生垃圾处理费 □陪护费 □二级护理 ○静脉留置针 ○动静脉穿刺术 ○透明敷贴 ○动静脉置管护理 ○动静脉置管护理 ○健康咨询 ○主治医师会诊 ○加厚护理床垫 ◎三人间床位费 ◎普通间床位费 ○肌肉注射 ○ 瓶口贴 □静脉输液 □静脉输液（续瓶） □静脉输液（续瓶） □静脉输液（续瓶） ○鼻腔冲洗 ○医用手套 ○特大换药 ○透气胶带 ○双人间降温费 ○三人间降温费 ○双人间取暖费 ○三人间取暖费 ○鼻腔清洗器 5.00 2.00 1.00 6.00 42.40 20.00 3.00 4.5 4.5 4.75 5.00 6.89 37.00 28.00 4.5 3.00 1.00 6.00 1.00 1.00 1.00 9.00 2.5 47.5 2.76 6.00 4.00 6.00 4.00 90 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名     医师 签名               □为必选项目；○为可选项目；◎为该组仅选一项