强直性脊椎炎的康复

强直性脊椎炎的康复 本病为慢性，进行性炎症疾病。病因不清，主要累及轴心骨骼和骶髂关节， 也常累及周围关节。 本病属于血清阴性脊椎关节病范畴。血清阴性脊椎关节病的特点是：类风湿 因子阴性，HLA-B27抗原阳性率高，肌腱末端炎，骶髂关节炎，好发于同一家庭， 不同血清阴性脊椎关节病间的临床表现常重叠出现于一个病例。由于强直性脊椎 炎病例较为多见，且有一定代表性。因此这类疾病的康复医疗以本病为例。 强直性脊椎炎的发病率国内缺乏确切的自然人群资料。国内总体人群发病 率为1：2000。男女性别之比为10：1～7：3。我们的资料为9：1。由于女性患者易误诊为血清阴性类风湿性关节炎。因此女性发病实际数字估计较现有的高。 本病好发年龄为20～30岁。多见青壮年，且有较高致残率，统计仅有65%的病 人可渡正常生活，50岁以上的发病十分少见。 本病的特异性病理改变是肌腱末端炎症，即附着于骨端部位的韧带，腱鞘、 包囊的慢性炎症。由于附着端炎症反复发作，致使相应部位软骨及骨出现炎症， 结果局部有破坏或新骨形成。常见部位有骶髂关节、椎间盘椎间韧带，其次为跟 腱、 筋膜、肋间肌等。 强直性脊椎炎与类风湿关节炎20年以前混为一种病，认为前者是后者的一 种类型。由于临床表现、病理变化不同，随着流行病学的工作、治疗方法、放射 线观察和免疫遗传学的发展，已将这两种病截然分开，国内亦已明确为属两种疾 病。 （一）临床表现 1．缓慢出现疼痛。 2．发病年龄低于40 岁。 3．病程持续3个月以上。 4．有僵硬感。 5．活动后疼痛可以减轻。 本病周围关节受累占20～30%，有时周围关节病变为初发症状者可达48.2%。 （二）X线变化 脊椎早期呈方形改变，主要表现在腰椎。晚期因为韧带钙化，脊椎出现竹节 样变。骨突关节早期间隙不清，继之消失，最终骨性融合，关节囊钙化，椎体骨 质疏松。 （三）实验室变化无特异性 与本组病高度相关。白种病27 近年来组织相容抗原检测的结果，说明HLA-B人HLA-B抗原阳性率为95%，我国汉族病人阳性率为80%，相对危险性（RR）>1.5。 27 （一）其他表现 与类风湿性关节炎患者一样，常有各种骨骼（关节）外表现： 1．全身症状：发热、疲乏感、体重减轻、食欲减退。 2．眼：约25%以上病人出现虹膜炎，常见于HLA-B阳性病人伴有周围关节病变27 者。 3．肺：与肺结核相似的慢性浸润和纤维性变化。肺纤维化时多数病人有咳嗽、 多痰、气短。 4．心脏：3.5～10%严重脊椎病变病人中出现主动脉闭锁不全（与病程有关，30 年以上可达10%）。心脏扩大，持续性传导障碍。 5．淀粉样变：欧洲人多见，可达10%以上。 6．肾脏：曾有IgA肾脏的报道。国外肾脏损害的发生率为10～80%。 （一）疾病炎症活动期的分析与评估 本病为慢性进行性炎症疾病，与类风湿性关节炎一样具有自发性缓解趋向， 以下有助于判定炎症是否处于活动期： 1．全身症状：有发热、疲劳，体重减轻，食欲减退者。 2．局部症状：表现为关节红、肿、热、痛，有渗出，功能障碍（因疼痛所致）。 3．疼痛：关节虽无明显炎症，但剧烈疼痛，需要服用一定数量止痛药物。 4．具有关节（骨骼）外表现：如患有眼虹膜炎表示疾病处于活动期。 5．体内出现炎症反应物：如c–反应蛋白的出现、血沉高均表明疾病处于活动 期。 （二）心肺功能分析与评估 本病患者心脏损害不少见。目前比较一致的认为强直性脊椎炎的心血管发病 率与病程长短呈正相关。病程在30年以上者，心脏病变高达10?。主要表现为主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全。对病程长者，应做多普勒及二维超声心动图检查， 以确定病变是否存在。 常见肺功能障碍有：限制性通气障碍、阻塞性通气障碍、弥散功能障碍。 （三）功能障碍的分析与评估 1．胸廓呼吸差数测定 由于脊肋关节受累及肌腱末端病，使胸廓活动常受限制，表现为胸式呼吸受 限制。在相当第四前肋间水平测定患者深吸气和深呼气时胸廓周径的差值，一般 差值不应小于2.5cm。 2．脊柱活动状况的评估 强直性脊椎炎患者脊椎活动功能明显受限，晚期因为韧带钙化强直而失去活 动功能，如不注意姿势保持，更容易出现各种畸形。严重脊椎后突，给生活带来 严重不便。对脊椎活动状况的评估目的在于了解脊椎活动的情况和脊椎畸形的情 况，以便康复医疗。 （1）Schober法：患者直立，在腰骶联接处上下各5cm处做一标志，则此二点直线距离为10cm，然后让患者向前弯腰，在弯腰情况下再测量此二点直线距离如 大于14cm，表示腰椎前屈功能良好，因此用活动前后差数小于14cm表示脊椎前屈受限。 （2）手指与地面距离：患者直立，脱鞋，膝关节直伸情况下,脊椎前屈，测量中指指尖与地面的距离,此距离大小表示脊椎前屈的功能。但是当脊椎活动受限时， 这一动作往往由髋关节进行代偿。因此对手指与地面距离的评估，可以视作两者 的联合动作。 （3）身高的测量：测量身高是评估脊椎畸形的一个指标，特别是脊椎后突者。 （4）枕墙距：评估颈椎、胸椎后突程度。让患者靠墙直立，足跟紧贴墙面。测量 后枕部与墙面的水平距离。正常人枕墙距离应当为零。根据此距离的大小判定脊 椎后突程度。 （5）下颌胸骨缘距离：评估颈椎前屈功能。患者取坐位，颈部前屈，测量下颌至 胸骨体上缘的距离，正常人此距离为零，根据此值可衡量颈椎前屈的功能。 3．下肢功能评估 患者周围关节特别是髋、膝、踝关节受累机会多见。采用下蹲动作，能较好 的反映出这三关节的功能。下蹲程度可粗略分为全蹲、半蹲、不能，此三关节任 何一处功能受限，均将影响这一动作完成。脊椎功能状态亦间接影响这一动作。 4．双上肢功能评估 上肢关节常受累的是双肩关节。表现为外展、前伸、上举、后伸及旋转运动 受限。用摸（触）高法作评估，患者站立，面向墙壁（墙壁与双脚距离恒定）。 双手指摸（触）墙壁，测其所达高度作为肩关节功能障碍的间接标志。 （四）日常生活能力评估 晚期患者，有严重脊椎、髋、膝关节功能障碍时，日常生活能力评估具有一 定意义。评估的方法参考类风湿性关节炎患者日常生活能力评估。 强直性脊椎炎患者手、足关节受累的情况较少见。因此对手、脚精细动作影 响不明显。而最易出现髋关节的强直，严重的影响起立、下坐、行走、穿脱鞋、 袜裤子等动作。 （二）态分析与评估 强直性脊柱炎病人主要因关节疼痛或关节挛缩引起异常步态。按steindler 分类有： 1．下肢短缩步行 这是一侧下肢短缩引起的，短缩在3cm以下可由骨盆下降来代偿，跛行不明 显。短缩在3cm以上时呈足尖立起跛行，在8cm以上时，健侧膝关节代偿性的屈曲步行。 2．关节挛缩性跛行 （1） 髋关节挛缩跛行：挛缩的髋关节在矢状面上的运动由健侧髋关节和腰椎 来代偿。所以在患侧肢体向前迈出时，可看到随着骨盆的前后倾，伴有脊椎的前、 后弯以及躯干前后倾。另一方面，在健侧下肢向前迈出时，必须有患侧髋关节的 旋转动作。 （2）膝关节挛缩跛行：膝关节的屈曲挛缩对支撑期的影响很大，屈曲挛缩30? 以上时，出现短腿跛行，如果为伸展性挛缩，患肢向前迈出，则由髋关节的外展 及骨盆的上提来代偿。 （3）踝关节挛缩跛行：足下垂的挛缩使足跟不能先着地。为了使下肢迈出，患侧 下肢就要做环形步行或外展步行的动作，可见到健侧肢体高抬步行。如果处于背 伸位挛缩时，踢的动作消失。 3．疼痛性跛行 （1）脊椎疼痛性跛行：为了防止脊椎振动引起疼痛，迈小步轻轻行走。 （2）腰骶痛步行：为缓解冲击、使躯干前倾，并向一侧倾斜，作小步行走。有时 为了缓解疼痛侧的紧张，身体也向该侧倾斜。 （3）髋关节疼痛跛行：髋关节屈曲、外展、外旋步位行走，同时伴有膝关节屈曲 和足下垂，支撑期缩短。 （4）膝关节疼痛跛行：膝关节轻度屈曲，足下垂，支撑期缩短。 （六）肌力的分析评估 强直性脊椎炎患者，早期往往因疼痛形成肌肉痉挛而出现肌力增加。晚期因 为伸屈肌力不平衡，形成屈肌痉挛。废用性肌萎缩的情况亦常能见到。可在同一 水平位置测量肢体周经粗略表示肢体肌肉萎缩程度。强直性脊椎炎患者背伸肌肌 力减弱可通过背伸肌收缩的程度体现出来。 重要的是保持和恢复脊椎、脊肋关节的活动度。虽然晚期的变化包括椎间 关节的融合，而早期的僵硬和活动受限有相当部分是可以避免的，甚至是可逆的。 （一）休息与运动的平衡 总的原则是当疾病处于活动期、关节伴有明显炎症时，以休息为主。睡硬床 垫，枕头不能过高，保持脊椎的生理弯曲。 关节炎症明显时，也要用夹板作短期固定，每日要进行关节活动范围的运动。 即使用夹板固定的关节，每日也要拆除夹板进行关节活动范围的活动。 为了减轻或防止肌肉萎缩，保持最大限度肌力，关节炎症明显时由等长肌肉 收缩活动开始，随着炎症减轻转为等长收缩，直至采取阻抗运动。 病人关节有明显炎症时，各种活动均应在床上进行，以免导致关节创伤和疼 痛，以后视病情离床活动。 （二）抗风湿药物的选用 各种非甾体抗炎药均可选用。保太松效果比较好，甚至作为强直性脊椎炎诊 断性用药。其主要缺点是引起粒细胞减少、贫血、血小板减少，个别可能引起白 血病。在英国平均100万张处方中有16人死亡，因此国内已禁用，而国外仍有短期应用。 消炎痛效果好，较安全，可列为首选用药。每日用量100mg(25～200mg)较为 安全。 （三）物理疗法 1．炎症明显，有渗出者采用冷敷法： 用冰块加少量水置入塑料袋中，将口扎紧不漏水，置于患部（垫毛巾以防冻 伤）。每次20～30分钟，每日1次，必要时每日2～3次。病变处红斑量紫外线照射，每日1～2区，5～7次为一疗程。关节疼痛明显，红外线以舒适的温热感 为准，每次照射20～30分钟，能促进炎症渗出的吸收，消肿，止痛。急性炎症 期超短波、微波常用弱剂量。如果有全身症状，特别是发热，各种热疗包括全身 水浴均不宜进行。 2、以解除疼痛为目的的物理疗法： 疼痛作为关节炎症的一种表现，一旦炎症消退后，疼痛相应减轻。但亦有部 分病人，关节炎症不明显，而疼痛较为突出，此时采用干扰电，立体干扰电，调 制中频正弦电，各种热疗法如水疗，电水浴均可以应用。疼痛因为肌肉痉挛所致， 各种热疗如蜡疗、矿泥包敷以及高频电疗均有效，轻手法的按摩常能缓解肌痉挛。 （四）运动疗法 强直性脊椎炎患者以规律性呼吸锻炼、姿势训练、脊椎运动锻炼，作为运动 疗法的基础，锻炼的目的在于保持关节的活动和建立对抗畸形方向的肌肉力量。 医疗体操是运动疗法首选的方法。强直性脊椎炎患者常用的医疗体操有： 1．深呼吸体操和上背部伸展体操。其目的在于使横隔活动代偿性增加，防止胸 廓活动进一步受限，增加肺活量有利气体交换，背部伸展体操，可加强伸肌肌力， 保持脊椎直立姿势。 2、颈椎活动体操，避免头部活动受限制。 3．髋关节体操，用来保持髋部伸肌、阔膜肌和腘肌群的最大弹性。通过这些体 操以保持髋关节的最大屈曲度。 4．如果关节间隙存在而有明显功能障碍的患者，采用关节牵引常能取得一定效 果，当然肌力的恢复更为重要。 5．常利用室内肋木下蹲，矫正脊椎畸形，并有助于肩关节的上举、后伸等动作 的运动。 6．为了矫正脊椎后突，髋关节屈曲畸型，每日俯卧1～2次。每次5～20分钟。 也可编制体操和器械辅助运动以加强因畸形而减少的肌力。改善韧带牵扯造成的 慢性劳损。同时牵引挛缩的肌肉和韧带，促使躯体肌力恢复平衡，动作协调。 7．病情稳定，疼痛不明显者，可作网球、羽毛球、高尔夫球等运动。有条件者 参加游泳是最为理想的一种锻炼，因为游泳运动是全身性活动。 8．传统的体育疗法如气功、太极拳等，可根据病情加以采用。 （五）日常生活能力训练 1．穿着的训练：当肩关节受累时，应将套头式衣服改为前开扣衣服。由于髋关 节或膝关节伸展性强直，采用带沟小棒协助穿脱裤、袜以及鞋。鞋后跟缝有小纽 带以便于提鞋，鞋带改为尼龙搭扣式。 2．洗漱的训练：双手无法触及颜面的患者，应将牙刷把、头梳把加长，水杯把 应加长，必要时用小棒协助擦洗脸部。 3．进食的训练：一般不会严重影响进食动作。需要时可将食匙把延长，用长筷。 4．去厕：髋、膝关节伸展强直，无法下坐。可将坐便器位置抬高，一旦髋膝关 节完全伸展性伸直，只能采用矫形外科治疗。 5．行走的训练：指导患者正确使用拐杖。对行走功能完全丧失者，只能进行外 科处理。 （六）手术治疗 1．滑膜切除术 关节周围肿胀持续不退，滑膜肥厚可做滑膜切除术。 2．骨切除术 脊椎畸形时适用作脊椎骨切除术，但矫形不能超过60?，超过此极限，主动脉或下腔静脉有破裂危险或神经根受到牵引。 3．关节固定术 根据关节的功能位置进行关节固定术。 4．髋关节成形术 这类病人常用。分全髋置换术和双髋关节成形术。任何一种双髋关节成形术 中，活动范围要小于正常人，但是股骨头被保留。手术并发症是髋松动、异位性 骨化、股骨头无菌坏死和股骨颈骨折。全髋置换术的应用在于缓解疼痛和改善姿 势，早期并发症为感染、坐骨神经病变，晚期并发症为骨化性肌炎。