苓桂剂的临床应用

苓桂剂的临床应用 苓桂剂的临床应用 姜堰中医院 孙秀娟 苓桂剂来源 刘渡舟先生首先提出: 定义:伤寒金匮中以茯苓桂枝为主的 方剂。 主 要包括: 《伤寒论》中苓桂术甘汤, 苓桂棗甘汤， 茯苓甘草汤(苓桂姜甘 汤)， 桂枝去桂加茯苓白术汤，五苓 散。《金匮要略》 茯苓泽泻汤，桂苓 五味甘草汤等 特点和功用 以茯苓桂枝为主药， 茯苓甘、淡，平。归心、脾、肾经 桂枝辛、甘， 温。归心、肺、膀胱 利水渗湿，化气行水 主要针对机体水液代谢障碍所导致的 病 症，尤其是水肿，水气上冲等，在 《伤寒金匮》称为水病或水气病，统 称“水证”。 水液代谢生理及病理 生理:是由胃、脾、肺、肾、三焦五 经之气，经过升降浮沉运动。 病理:气化失司，气不化阴 《伤寒金匮》中水液代谢失常病证涉 及脏腑: 1，肾阳虚衰，或者膀胱气化失司。 2，脾阳不足，土不制水，水邪上逆。 3，心阳不足，水邪上凌心胸。 水证概述 何谓水证:水邪伤人所致病症 形成机制(病机):脏腑气化失司， 尤 其 是阳气虚，气不化阴，使气寒水凝，或流溢 失序，或上冒清阳，在在里，沿 三焦为害， 导致眩、咳、悸、肿各种水证发生 而产生水 气病。 水气病脉证 《金匮要略-水气病篇》水肿病 《金匮要略-痰饮病篇》水气上冲病症 水 气上冲病症还见于《伤寒论》 《金匮要略-水气病篇》 将水气病可分为四种类型:风水,皮水、 正水,石水，以及五脏之水气。主要论 述以水肿为主症的病症。 并提出邪实而正不虚的有三种治疗方 法:即发汗，利小便与攻下之法。这 就是 <内经> 说的"开鬼门, 洁净府"的 治疗原则。 风水 风水由干风邪侵袭肌表，故脉来而浮;若卫 气虚不能固表，则脉浮软而见汗出恶风之证; 荣卫之行涩，水道不利，而水湿滞于分肉， 则身重而懒于活动。 抓住“身重汗出恶风”以疏风益卫，健脾利 湿，用防已黄耆汤 审其虚 抓住“脉浮、恶风,身肿不渴”以宣肺以利 小便，清热以散风邪，用越婢汤方 ，审其 实 定位思想 查其部位，因势利导 仲景曰:“诸有水者，腰以下肿，当利小便; 腰以上肿，当发汗乃愈。” 水之去路有二: 在表者发汗，在里者渗利， 因势利导，使水气得去而愈。 变通其治:发汗、渗利兼用如腰以下肿，既 要渗利，又应“提壶揭盖”开其肺气，使上 窍通而下窍利，则水邪方能尽去。 发汗、利小便——治水两大法门，应变通选 用而不拘于一格。 皮水 皮水:由于脾虚，不能运化水湿，水湿阻塞 中焦，故腹中胀满;肺气虚则不能通调三焦， 以致水湿停留，故下肢踝部浮肿，按之没指， 为水性润下之征。 脉浮，但无恶风身痛等证。 皮水治法: 皮水脉浮为水在表，因势利导而 发其汗，可用越婢加朮汤。 皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂 聂动偏里者，可用防已茯苓汤主之，防已， 茯苓善驱水气，桂枝得茯苓，则不发表而反 行水，且合黄耆、甘草助表中之气，以行防 己,茯苓之力 正水 脾肾阳虚，不能气化以蒸发水湿之邪， 以致水停于里而不行， 表现腹满而脉沉迟，身体浮肿，身重 短气不得卧，胁下与腹作痛，腹胀大， 四肢苦重难于活动，口渴、少气，小 便难，脐肿，腰痛，不得溺也。阴下 湿如牛鼻上汗，其足逆冷，及 阳气不 华于上，其面反瘦。 五脏水属正水石水范畴，后世分阴水， 阳水 石水 病机:肾阳虚衰，不能温化水湿，水气不能 从小便排出体外，而下结于少腹，故腹胀如 石坚硬。 病位:下焦，属于水气内结，故脉沉而不起。 水气在肾而粼于肝，可见肋下胀满疼痛等证。 治疗，可选用温补脾肾，佐以舒肝通络之法， 如真武汤加桂枝，川楝、延胡、石楠藤，小 茴香等药物。 四水总结 四水之中，风水与皮水相类属表;正 水与石水相类属里; 但风水恶风， 皮水不恶风; 正水自喘， 石水不自喘为异，临证之时须加以鉴 别。 五脏水 五脏水邪为病，其中肺,脾,肾三脏阳气之虚 衰，不能行气化津而使水邪内停则是它们的 共性。 在治疗中总以通阳化气,消阴利水之法实为上 策。 后世医家，将水分为阴,阳两类，阳水为热为 实，治以驱邪为主。疏凿饮子外散内利，茯 苓导水汤 阴水为寒为虚，补中益气汤、实脾饮 、真武 汤金匮肾气丸。 此外外治法。 水气上冲证治 水气的概念 (此处水气非指水肿) 古人对水气的概念，有认为水气是水 之寒气，如成无已注水气上冲:"水寒 相搏，肺寒气逆";也有人认为水气即 是水饮，如钱天来注"水气,水饮之属也。 "我认为他们似乎各自说对一半，因水 与寒，往往统一发病，水指其形，寒 则指其气，如影之随形，不能分离。 所以水气的概念，既有水饮，也有寒 气。 水气上冲的证机 水气上冲证，为临床常见病和多发病。 历代医家比较重视，在治疗方面也有 所发展。此证源出《伤寒论》及《金 匮要略方论》主要以苓桂为主方的相 应治疗，是后世治疗水气上冲的证治 基础。将原文中的苓桂方证，加减化 裁，治疗各种病症。 水气上冲的诊治 望诊 水为阴邪，上凌于心，心之华在面，心阳不振，荣 卫凝涩，则面必见黧黑，名曰“水色”，其甚者， 或在额?颊、鼻柱?唇口、下颏等处，皮里肉外，出 现类似“色素沉着”之黑斑，名叫“水斑”。心开 窍于舌，心阳不足，则舌质必然淡嫩; 火冷津凝， 水不化津，故舌苔水滑欲滴。 脉诊 水气上冲为阴证，仲景指其脉为沉紧，阴病见阴脉 似无可议，然验之临床，水气上冲之证，脉来常见 沉弦，或只弦，只沉;病重者，则心阳浇漓，自顾 不暇，其脉则出现"结"，或沉伏无力，亦不可不知。 水气上冲的辨证 气上冲胸: 心阳上虚，水气上冲，其证有二: 典型者，患者 自觉心下有二股气向心胸或咽喉上冲;不典型者，不见明显的 气上冲，但从下往上依次出现的或胀、 或满、或悸等等见证 十分明确，故也不难辨认为是水气上冲病证。 胸满: 水气上冲，胸阳受敌，阴霾用事，则见胸满。此证以 夜间为甚，气候温和则轻，冷冽则加重。往往伴见气短，咽喉 不利，如有物梗，呼吸受阻等证。 心悸: 心悸的出现有二: 在气上冲胸咽时，则心悸随之出现。 另一种是自觉左侧颈部之血管发生酸胀与疼痛时，则立即出现 心悸之证。心悸每发作于晨起，夜卧、饱食之后，呈阵发性， 轻者可以自止。 短气: 心阳虚衰，膻中之气不充，又被水寒凝滞，则出现"短 气"之证。如身体不动，或行路缓慢一般则不会出现短气。如 登楼爬高，少顷则觉气短发憋，呼吸紧促而常伴咽喉有痰使人 痛苦万分。严重者则可令人周身出汗、小便失禁，失气频频， 心脏悸动如出。 水气上冲治法 治法: 补阳降冲，利水消阴。 方药: 茯苓桂枝白朮甘草汤: 茯苓作用有因:(1) 甘淡利水;(2)养心安神;(3)行肺之治节;(4)补脾 厚土。所以，茯苓一味而有消阴利水，养心定悸、 补脾以固堤坝之全权作用，而为本方之主药。桂枝 在本方作用有三:(1)通阳以消阴;(2)下气以降冲; (3)补心阳以制水寒，而与茯苓配合相得益彰，亦为 本方之主药。假如本方有桂枝而无茯苓，则不能渗 利水邪以伐阴气;如果只有茯苓而无桂枝，则不能 上补心阳之虚，下不能通阳以行津液。由此可见苓, 桂二药相须相成，协作有方而缺一不可。至于本方 的白朮补脾协助茯苓以远化水湿; 炙甘草则助桂枝 上扶心阳，中保脾胃之气，以缓水势泛滥。 苓桂术甘汤 桂枝甘草汤加茯苓和白术 桂枝甘草汤即阳虚引起之心悸。原文「其人 发汗过多，用叉手自冒心，心下悸，欲得按 者，桂枝甘草汤主之」。故苓桂朮甘汤 有 「心悸」亦为主证。 茯苓、白术: