【doc】个化化单侧唇裂修复法与旋转推进法和下三角瓣法设计的比较

【doc】个化化单侧唇裂修复法与旋转推进法和下三角瓣法的比较 个化化单侧唇裂修复法与旋转推进法和下 三角瓣法设计的比较 华西口腔医学杂志WCJS2001年2月第19卷第1期 个体化单侧唇裂修复法与旋转推进法和 下三角瓣法设计的比较 石冰 摘要目的:比较个体化唇裂修复法与旋转推进法及下三角瓣法在设计原理上的相 关性及差异.:对3种术 式在健患侧唇上所做的切口设计,定点方法进行平面几何学的比较分析,并对3种 术式针对不同畸形特点的唇裂 病例设计的台理性进行探讨.结果:个体化唇裂修复法较旋转推进法和下三角瓣法 的设计具有更宽的适应证和较 强的应变功能.结论:个体化单侧唇裂修复法较旋转推进法及下三角瓣法的设计更 趋台理. 关键词唇裂个体化修复术式旋转推进法下三角瓣法 TheStudyofOperativeDesigninUnilateralCleftLiprepairbetween IndividualProceduralMethodasComparedtoRotatlon AdvancementandTriangularFlapMethod ShiBing Collegeofm?细f,WestChinaUnitersityofMedicalSciences Ahstract Objective:TocmDmthevelatiomhipanddifferencesbetweenindividualoperativeprocedla -aldesignwiththeMillardand Teanisonmethodsind曲lipIer.MeDds}Theauthorspecificallyanalyzedand删 Iparedtheend倒址ofincisionOI1n~cldi sideofunilateralcleftlipinthreekindofoperativer~-pecfivdy.IrLaddition.theoperativedesi gnw珊discussedandfoundoutto benlo1"ereas?abIe.Results:Theindividualoperativeprzceduraldesignhavewiderindicationanda[tochan geandfunc- 60I1thanMillardandTermisc~in~ll3dsalonefromthegeometrical?gI1r0I1pointofview.0mdlI:er0砣,theaI工盯 concludethattheindividualoperativeprocedla-aldesignispracticalandapplicablethanother .P盱vedesignincleftlipp出. KeyWOlffd曲lipindividualprocedureMillardmethodTermiaonmethod 个体化唇裂修复法着重强调和实现了根据不 同的唇裂畸形特点,设计与其相适应的手术方法的 原则…,与常用的旋转推进法(Millard法)和下三角 瓣法(Tennlson法)设计相比,表现为该法定点更加 明确,手术切口设计更加具体,尤利于初学者的理 解与应用.但因其术式设计的原理又来源于Mil1. ard及Tennison等法的术式设计,因而二者间又具 有密切的相关关系.所以探讨这种相关关系以及 差异,不仅有助于更好地认识个体化唇裂修复法设 计上的特点,而且也利于对Millard法和Tennison法 目 本研究为高等学校优秀青年教师教学和科研奖励基金资助项 作者单位:610041四Jll大学华西口腔医学院 设计原理的了解与灵活应用,使唇裂修复术后的效 果更具可预测性,使不同的唇裂畸形适应一种手术 方法的常规变为手术方法适应于有差异的唇裂个 体的理想目标. 1研究方法 1.1健侧唇设计特点的比较 如图1(1)所示,个体化唇裂修复法明确标定健侧唇旋 转切口的起点(a点).即位于健患侧唇峰与人中切迹所形成 夹角之平分线(S线)与健侧人中嵴内侧的交点灶J.因为 这是能使移位的患侧唇峰和人中切迹依次下降到与健侧同 一 水平的最低几何学条件J.旋转推进法的设计,要求该 旋转切口的起点应落于鼻小拄基部至健侧人中嵴内侧区域 内.二者相比,后者虽有机会落在笔者所定的角平分线(s 线)上,但这种机会的多少,完全受术者临床经验所控制. 华西口腔医学杂志WCJS2001年2月第l9卷第l期29? 同理,下三角瓣法设计健侧唇所做横切口的起点也有落于 该角平分线上的机会,但这种机会的多少同样受健患侧唇 高差及横切口设计角度的影响,换言之,受术者经验所制 约. 具体地看,当健患侧唇峰高度差距不大,如小于3mm 时(多见于不完全性唇裂),个体化唇裂修复法的旋转切口 与旋转推进法所定义的旋转切 起点接近健侧鼻小柱基部, 口起点有较大的重舍机率,故应用旋转推进法时,往往可以 获得较为理想的术后效果,见图I(2).相反,下三角瓣法在 此类畸形的设计中,因术前健患侧唇高差距较小故过患侧 唇峰点所做的横切口起点,距笔者确定的角平分线(S线) 较远,见图1(3),故多数学者认为下三角瓣法不适用于不完 全性唇裂的修复. 当健患侧唇峰高度差距较大时,如大于3null(多见于 完全性唇裂).个体化唇裂修复法定点设计中,起重要参考 作用的角平分线与健侧人中嵴内侧的交点往往偏离鼻小柱 基部较远,见图2(I).与旋转推进法相比,后者旋转切口起 点落于该角平分线(S线)上的机会相对较少,见图2(2),所 以常易致术后患侧唇峰下降不足.相反,对此类畸形应用 下三角瓣法时,过患侧唇峰点所做横切口的起点,有较大可 2结果 能恰好落在个体化唇裂修复法所确定的角平分缉S线) 上,见图2(3),所以反而可以获得较为对称的术后效果. 1.2患侧唇设计特点的比较 对患侧唇的切口设计关键在于对术后患侧鼻翼基部 点的设计.个体化唇裂修复法是以过健侧鼻翼基部点作与 内眦连线相平行的水平线(B线)与患侧鼻翼基部或外侧缘 的交点作为手术中的定点依据.旨在保证术前测量两侧唇 高时健患侧鼻翼唇峰距的起点一致,术中的目标仅是如何 确保术后两侧鼻翼唇峰距绝对长度相等.这样根据个体健 患侧唇高的差异,演变产生4种术式….旋转推进法在设 计中,仅强调术前要保持健患侧鼻翼唇峰距在数值上的相 等,提出当患侧唇高短于健侧时,将患侧鼻翼基部点的切口 起点定义为尽可能绕患侧鼻翼基部向上延伸的方法,见 图2(2).下三角瓣法对患侧唇的设计,同样存在着应变能 力较弱的情况.当患侧鼻翼唇峰距短于健侧时,鼻翼基部 至下三角瓣上端的距离加三角瓣的宽,所形成的患侧鼻翼 唇峰距较切开组织前鼻翼唇峰距变长,有可能达到与健侧 对称,见图2(3).而当遇术前健患侧鼻翼唇峰距已接近相 等的情况时仍用此长度加三角瓣的宽作为术后患侧鼻翼 唇峰距,见图1(3),必然会导致患侧唇高过长的情况发生. (1)个体化单侧唇裂修复术式1(2)旋转推进法臼)下三角瓣法 图13种术式在健患恻鼻翼唇峰距差小于3mm时的设计 (1)十体化单侧唇裂修复术式?(2)旋转推进法(3)下三角瓣法 国23种术式在健患侧鼻翼唇峰距差大于3ram时的设计 通过对3种方法在单侧唇裂健患侧唇所作切 口设计特点的比较发现:个体化唇裂修复法的适应 范围较广,可应用于各种唇裂畸形.旋转推进法更 适用于不完全性唇裂,而下三角瓣法的手术设计更 符合对完全性唇裂畸形的修复. 3讨论 3.1下三角瓣法术后易出现的继发畸形与原因和 个体化唇裂修复法的预防 下三角瓣法较常发生的术后继发畸形为患侧 唇高较健侧过长.对其发生的原因众说纷云J. Randall..认为主要是术者在术中定点设计失误所 致.Musgrave认为因该法所设计的三角瓣本身系 华西口腔医学杂志WCJS2001年2月第l9卷第1期 颊部皮肤组织,将其向中线牵拉,必然导致患侧唇 的过长.杉原也认为是术中将三角瓣的宽度设 计过大所致.但Nakakita却发现即使在其设计的 三角瓣宽小于3mm的不完全性唇裂病例中,也有 40%的病例并发明显的术后患侧上唇过长.Kaplan 术后三角瓣内口 将出现这种并发症的原因归结为, 轮匝肌的走行方向发生了改变,而口轮匝肌垂直向 的生长较横向生长多10%一20%.Le—Mesurier, Asensio,Tennison同样认为是术前横向皮肤变为纵 向后,使患侧上唇出现持续过度生长.但sawhnev, Saunders等学者,经多年临床测量观察发现无论 术后即刻患侧唇高长于或短于健侧的病例,都未发 现有随生长发育而改变的现象.Nakakita也发现, 术后患侧上唇过长的现象发生于术后即刻,术后半 年至1年仅有很微弱的变化,且无持续性改变.山 田等又对术后三角瓣占修复后上唇高度的比值进 行了追踪测量,结果发现三角瓣所占的比例有所增 大,但同样有学者发现,这种三角瓣宽度占上唇比 例增加的情况在有无术后患侧上唇过长的病例均 存在,所以这也难被解释成术后患侧过长的原因. 杉原甚至将其解释为术前伴有患侧鼻翼下垂的病 例,术后易复发患侧鼻翼下垂,从而造成患侧上唇 过长.但即使在未复发术后鼻翼下垂的病例,也同 样存在患侧上唇过长的现象,所以Nakakita认为 这也不应是应用下三角瓣法出现患侧上唇过长的 真正原因.笔者在唇裂手术设计的几何学解析中 发现,下三角瓣法在健侧唇的设计中,仅意识到要 将患侧唇蜂点下降至与健侧同一水平的条件,故确 定了以健患侧唇的高度差作为健侧唇横切口的长 度.但这仅仅是能将患侧唇峰点下降到与健侧同 一 水平的最低几何学条件,而非人中切迹点旋转下 降的条件,所以当横切口较短,达不到笔者所定 义的角平分线(s线)时,就有可能发生术后患侧唇 峰至人中切迹段唇弓形态不自然,而适当延长横切 口长度,过渡向中线牵拉三角瓣,就有可能增加患 侧唇的长度.特别是在患侧唇的切口设计中,隐含 着对患侧鼻翼唇峰距的延长,故当患侧此距离术前 等于或长于健侧时,必然导致术后患侧唇高过长. 这是其方法设计本身存在的缺陷所致.个体化唇 裂修复术式的设计,在健侧是以过人中切迹的角平 分线作为健侧唇旋转切口的起点,故可保证患侧唇 峰与人中切迹按协同比例依次旋转下降,在患侧唇 上设计有沿患侧鼻翼下缘的水平切口,所以当遇术 前患侧鼻翼唇峰距大于健侧时,只需沿此切口,在 患侧唇上傲一新月形皮肤切除即可. 3.2旋转推进法术后易出现的继发畸形与原因和 个体化唇裂修复法的预防 现代旋转推进法的切口设计形式,最早可见于 Gimlde的唇裂修复设计.以后Millard为了使患侧唇 弓上各移位的解剖标志能下降到与健侧同一平面, 将Giralde设汁的偏鼻小柱患侧下方近似垂直的切 口向鼻小柱基部进行了有力的延伸,并定义为旋转 推进法(现称Millard法I式),应用后一直存有术后 患侧唇高不足的弊端.为此,Millard又提出延伸旋 转推进法,即将健侧的旋转切口从鼻小柱基部作与 健侧人中嵴成90.的反转延伸,患侧鼻翼基部的推 进切口环绕患侧鼻翼向上延伸的改进办法,又称 Millard法?式.相比I式设计,患侧唇峰及人中切 迹的下降可得到一定的改善,但患侧唇高度不足的 情况仍时有发生.特别是在其?式的设计中,将鼻 小柱下方的C瓣改为延长患侧鼻小柱的功能后,使 患侧唇瓣缺乏旋转和旋转后C瓣的补充,更易于发 生患侧唇高的不足.对这一术后常见继发畸形形 成的原因,Millard认为主要是术者未能充分理解其 旋转推进法的原理和未能很好遵循"cutasyougo" 的原则所致.宋懦耀则认为是其切口设计中所形 成的组织瓣宽度不台理所致的必然结果.邓典智 甚至认为与该法术前无法准确确定术后患侧鼻翼 基部点的位置有关Manks还将其归结为术后瘢痕 挛缩的原因.鹤术通过测量后发现,是患侧本身推 进瓣的宽度不足.Millard认为这一术后即刻表现 出的继发畸形.是可以随着生长发育的变化而自行 恢复到与健侧一致.但据笔者等最近对一组病例 术后即刻至2年的测量比较中发现,其术后即刻的 健患侧唇高非对称率并未在术后2年后发生明显 变化".Onizuka首先提出在患侧唇上增加设计 类似于Tennison法的小三角瓣的方法,改善术后患 侧唇高不足以后Bemstein也进行了类似设计,并 被许多学者沿用至今.Asensio还设计了切除患侧 唇部分三角形组织,增加唇高的方法.Randall则将 其设计的下三角肌瓣移植到Millard法中.个体化 唇裂修复法正是在广泛吸取诸学者设计方法特点 的基础上,以唇裂个体术前的畸形特点为设计依据 而发展起来的一种设计方法,对患侧小三角瓣的应 华西口腔医学杂志WCJS2001年2月第19卷第1期?j 用规定有明确的适应证和设计标准,从而可以有效6Ra1】P丑pintof1cloftlip.k 地预防术后患侧唇高不足的缺陷..bb,.left"pand蹦?:", Co,1971 参考文献7杉原平树,大浦武彦,滨本淳二,荨片侧口唇裂汇对寸为 R蛐d法0远隔成绩形成外科.1988,31(I):21,31 1石冰,王晴个体化单侧唇裂修复术式的设计华西口8Nakaki协N ,SezaklK,iY.dThesuseofIon 腔压学杂志,1999,17(3):7-57,259dofmraiin~ilateralincompletecleftliD渊fdlo~ngtri~u 2百冰个体化单侧唇裂修复术式肟改进华西El腔医学0ap)aIr. JJtl几同喊Reeon~"su,1999,19(1):71—79 ,2000,18(3):181,1849‰『ld?DE.MalekA.K日小E.Growthofthecllipfd一 3石冰.王晴单侧唇裂手术设计的几何学解析一华西口Io~-i,?丑nar0印mpairPlastReaxlssm.1986.77 腔医学杂志,20OO?18(1):3033(2):227, 237 IMillardDRJrUnilslers]cld'tlipdofonnityInMcCarthy?I?G-tO石冰,邓典智.陈锦文,等.单俩唇裂术后效果评价的研 Pl~ficSurge. , ? vol4:deftllpand眦and~rani~aeial帅m.究华西口腔医学杂志,1992.10(3):139,141 ?1日dea,WB-SaundersCompany,199011LeeT丁UpperlipTIIel悯batthetimeof町andfdl~-- 5ChovMfiNA,D-ar~MA?A~hrafMMAcvestudyof upaftermodifiedltx~tatim—Advice*amt?rinunilateral 哪呷dthm呲日d删?tand~angularflapd eftlippatients.PRee~lrSurg,1999,m4(4):911,915 techniquesinum~erdcldtlip?BrJSurg,1990?43(5):(1999q~3. 19收稿) "(本文编辑邓本姿) (上接第10酉) 下,其成骨能力快速增加,板层骨的形成速度可达 儿童期自然生长率的4,6倍J. 国外文献有关DO新骨生成,改建以及和原骨 连接过程的超微结构的研究报道很少.本研究利 用扫描电镜具有分辨率高,景深大等优点,从更微 观的角度观察牵张间隙(distractiongap)内新骨形 成,改建直至与两端原骨组织的连接过程.经本研 究结果发现,牵张间隙的演变是一个由宽变窄,最 终完全被新骨组织充填并与两端原骨组织达到骨 性连接的过程,间隙中的新骨钙盐晶体密度也是由 低到高,最后趋于两端的原骨密度. 3.2钙,磷元素含量与成骨的关系 正常骨中无机成分主要是羟基磷灰石,其Ca/P 原子个数比相对恒定,因而可以用Ca/P原子个数 比作为衡量新骨生成和钙化过程的一个动态指标. 本研究x线能谱分析结果表明:随牵张后固定时问 的延长,各实验组钙,磷元素含量逐渐增高,表明新 骨钙化程度呈增大趋势,尽管8周时的Ca/P比值 与正常骨的Ca/P值尚有差异,但已明显趋于正常 值,说明牵张形成的新骨组织是向着正常骨组织质 量的方向进行矿化. 近年来,许多动物实验及临床应用证实牵张成 骨延长或扩宽颁骨的可行性和科学性.深人 了解DO的新骨形成,改建与矿化过程及其时相关 系,对临床合理有效地运用牵张成骨技术,避免骨 不连接等并发症的发生有十分重要的意义.DO作 为矫治颁骨发育不足或整复骨缺损的一种新的治 疗方式,待进一步研究和完善. 参考文献 1胡静,李继华,王太章,等.用山羊建立下领牵张成骨实 验动物模型.临床口腔医学杂志,2OOO.16(1):1—2 2r10DJ,Jrc[enLa,.nT呐GSDistractlm?一 sfeeme~qstmetionofmandibulars'm~yscddefo~'~Arch nHeadSurg,1994,]2O(3):911—920 3RaehmidA.Portez,lacunaIT,et.Midfaoeadvance— m血l刑叶J同鹫tSurg,1993,46(4):201— 212 4,11l0nCHM,McCarthyJG.et.B口lengthening inthecraniff~acla]~keleton.AnnP]ast1990.24(2):231— 2钾 5Bell州,HpRP.Conza]~MetalDistr~fion?唧e一 日sto~Sdentheman~bleBrJMaz,illofacrg,1997.35 (4):11,19 6ChinM,TolhBAkFort?ad~ncanentwith蛐小IaIdistr~一 fionusingintcmalde~ces.HRecmslr.1997,100(6): 819—827 (1999.11-23收稿.2000-12—10修回) (本文编辑王晴)