偏瘫的康复治疗

偏瘫的康复治疗 运动疗法 偏瘫的治疗要根据患者的具体的情况设计，训练科学合理是获得良好疗效的重要保证。如果卧床时间过长，就会导致废用综合征；床边训练时间太久，不能及时转入训练室，往往因病房条件限制，影响患者运动功能的恢复。如果患者不具备运动的基本条件，过早地离床训练步行，就会使痉挛加重，诱发原始反射和强化异常运动模式等。为此，以下四个阶段的治疗，即病房床边训练阶段、床上动作训练阶段、步行准备阶段以及步行训练阶段。   一、床边训练阶段（病房） 疾病处于急性期阶段，患者尚需要安静卧床时，即开始在床边的训练。此阶段相当于Bobath的弛缓期。 （一）临床特点： 1. 腱反射减弱或消失。 2. 肌张力低下。 3. 随意运动丧失。 （二）康复目标： 1. 配合临床医生抢救治疗。 2. 预防合并症如关节挛缩、肩关节半脱位、褥疮、肺炎等。 3. 为康复训练创造条件。 （三）训练方法： 1. 良肢位设计  所谓良肢位是指为防止或对抗痉挛模式的出现，保护肩关节以及早期诱发分离运动而设计的一种治疗性体位。偏瘫患者典型的痉挛模式表现为肩关节内收、内旋、下坠后缩；肘关节屈曲；前臂旋前；腕关节掌屈、尺偏；手指屈曲。下肢髋关节内收、内旋；膝关节伸展；踝关节趾屈、内翻。早期注意偏瘫患者在床上保持正确体位，有助于预防和减轻上述痉挛模式的出现和发展。在此阶段，治疗师必须取得家属的配合，并教会他们如何帮助患者翻身及保持各种正确的体位。良肢位的姿势要点如下： （1）为防止上肢内收、内旋、挛缩和手的浮肿，仰卧位时将患侧上肢置于枕上，使其保持轻度外展位，手略高于心脏的位置。 （2）为防止肩关节半脱位，处于弛缓阶段的患者仰卧位时，患侧肩关节下垫一小枕，可以起到预防肩关节下坠、后缩的作用。 （3）为防止骨盆向前旋转、髋关节屈曲外旋、膝关节过伸展，仰卧位时在患侧臀部垫一大枕使骨盆向后倾，大腿外侧掴窝处分别摆放支持物如枕头、沙袋、毛巾卷，使髋关节伸展并呈中立位，膝关节轻度屈曲。 （4）为防止上肢屈曲痉挛模式的发生与发展，患者取侧卧位时上肢应尽量向前伸，并且置于枕上。 （5）为防止下肢屈曲痉挛模式的发生与发展，患者取侧卧位时下肢应取髋、膝关节屈曲位置于枕上。 2.体位变换： 偏瘫康复中的良肢位与骨科的功能位不同，功能位是从功能需要的角度出发设计的永久性体位，即使出现了关节的挛缩或强直也可以发挥肢体的最佳功能状态。 良肢位是从治疗的角度出发设计的临时性体位，如果在这种体位状态下出现关节挛缩将会严重地影响患者的运动功能。因此，为了防止关节的挛缩和维持某一种体位时间过长而导致的压疮，应及时变换体位。 为了预防压疮，应每隔2小时变换一次体位。但是，由于偏瘫患者只有一侧肢体丧失运动功能，而其感觉也未完全丧失，除处于昏迷状态、严重意识障碍的患者外，一般可以根据患者的具体情况掌握变换体位的间隔时间。 3．关节活动度维持训练  当生命体征比较稳定后，应尽早进行被动关节活动训练，以预防关节的挛缩。一般情况是由治疗师到病房床边进行训练，有条件的单位可由病房护士进行，训练时为了防止出现误用综合征，应注意以下几点：     (1) 在绝对无痛状态下训练  治疗师、护士应在熟悉解剖学和功能解剖学的基础上进行手法治疗，杜绝粗暴手法。对伴有关节疼痛的患者，训练前可做热敷或止痛疗法，手法应在无痛范围内进行，防止出现肩关节半脱位、肩手综合征和加重痉挛。 (2) 动作宜缓慢  预防挛缩，在必要时可进行充分的牵引，但快速运动往往无效，还会加重痉挛。一般上肢完成一个动作以默数3—5，下肢默数5—10的速度为宜。每一个动作模式做5-10次即可达到预防挛缩的效果。 (3) 特别注意保护肩关节  在弛缓阶段肩关节很容易伴有半脱位，同时因肩胛骨运动受限，早期肩关节活动应在正常活动范围的50％，随着肩胛胸廓关节运动的改善逐渐扩大关 节活动范围，一般情况严禁使用牵引手法。 (4) 鼓励患者自我训练  治疗师告诉患者活动的部位、方向和收缩的肌肉，然后缓慢地进行2-3次被动运动，使患者体会运动的感觉，在逐渐减少辅助量的前提下进行辅助主动运动，并教会患者利用健侧肢体辅助患肢运动。 (5) 防止运动过量 患者出现随意运动后，往往会出现焦急的心态，过多地用力会导致运动过量。疼痛、疲劳都会使痉挛加重，治疗师应向患者及家属说明。 (6) 急性期以后的活动度维持训练 随意运动出现后，虽然可以利用主动运动进行关节活动度的训练，但是由于痉挛和联带运动的影响，部分关节不能完成全关节活动范围的运动，所以仍应坚持辅助主动运动训练，尤其是肘关节伸展、前臂旋后、腕关节背伸、膝关节屈曲、踝关节背屈等。 4．体位性低血压的适应性训练  对一般情况良好、症状较轻的患者，可以在医生指导下尽早地进行体位变化的适应性训练。利用起立床或可调节角度的病床，从倾斜45度、训练5分钟开始，每日增加起立床倾斜的角度约10度—15度，维持时间5-15分钟，两项交替增长。一般情况下，可在10日内达到80度，维持30分钟。在此基础上增加坐位训练的次数，尽早离开病床到训练室训练。 二、床上动作训练阶段(训练室) 患者病情稳定，神经学症状不再进展，可以维持坐位30分钟时，即可转入本阶段的治疗。本阶段相当于Bobath分期的痉挛期。 (一) 临床特点 1．腱反射亢进。 2．出现联合反应。    · 3．肌张力增高。 (二) 康复目标 1．辅助患者体验躯干与上肢双侧对称性功能活动，建立健侧与患侧必要的和可能的相互作用。 2．协助患者向患侧转移体重，使患者掌握身体的平衡功能。 3．预防或破坏患者利用健侧调整代偿丧失的患侧功能和对患侧的忽略。 4．抑制痉挛、原始反射和异常运动模式。 5．易化正常的运动模式。 (三) 训练方法 1．双手交叉上举训练  患者仰卧，练习用健手将患手拿至胸前，双手交叉，患侧拇指在上方，健手手指分别插入患手指间，手掌相对握手。本动作是Bobath训练中常使用的健手带动患手的方法(本书简称双手交叉)。在治疗师的辅助或口头指导下反复练习，让患者熟练掌握，以免在将来的训练中因完成困难导致患者急躁使痉挛加重。 然后，练习以健手带动患手向天花板方向做上举动作，即双侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂中立稍呈旋后位，双上肢尽量上伸(图35—5)，停留片刻缓慢地返回到胸前。每日数回，每回10次，直至患侧上肢可独立完成上举动作。 本训练可以使患者意识到自己的患侧需要帮助和掌握帮助的办法，一旦贯穿在日常生活中便可有效地保护患侧肩关节，预防患侧上肢关节及软组织损伤。可以培养患者恢复身体对称性运动模式，有效地抑制健侧上肢的代偿动作。双手手指交叉患侧拇指在上方可以抑制患 手手指屈曲内收痉挛，上举动作可抑制上肢肩屈曲、肘关节屈曲、前臂旋前、腕关节掌屈尺偏的屈曲痉挛模式，因此是反射性抑制运动，可有效地抑制痉挛，诱发上肢分离运动。 2．双手交叉摆动训练  在完成上项训练的基础上，进行上举后向左、右两侧摆动的训练。摆动的速度不宜过快，但幅度应逐渐加大，并伴随躯干的旋转。 本训练可以使患侧上肢在健侧的辅助下，练习肩胛带的内收、外展运动，对上肢功能的改善非常有利，同时躯干旋转可以提高躯干的柔韧性，抑制患侧躯干肌的痉挛。提高躯干的运动控制能力。同时为学习床上翻身动作打下基础。 3．利用健侧下肢辅助的抬腿训练 患者仰卧，用健侧足从患侧腘窝处插入并沿患侧小腿伸展，将患足置于健足上方。治疗师辅助患者利用健侧下肢将患侧下肢抬起，尽量抬高，然后缓慢放回床面。患侧下肢膝关节不得屈曲，如此反复练习，治疗师随着患者动作的熟练逐渐减少辅助，直至患者可以独立完成。每日数回，每回5次。 本训练除具有双手交叉上举训练的相同作用外，还可以提高健侧下肢的肌力，防止双侧下肢关节挛缩和废用性肌萎缩。同时由于患侧进行的动作是膝关节伸展、髋关节屈曲，因此可以有效地破坏下肢联带运动而诱发下肢分离运动模式，并且为患者的翻身、坐起打下基础。 4．翻身训练 进入第二阶段后，大多数患者心理状态已从休克期摆脱出来而进入否定期，他们不能接受偏瘫的事实，要千方百计地活动。如果治疗师不能帮助他们设计出科学的活动方法，此阶段会导人大量的错误动作模式，非对称性单纯健侧代偿、痉挛、联合反应、病理性联带运动均在此阶段被强化。床上翻身和床上转移是患者急于掌握的动作。 (1) 从仰卧位到患侧侧卧位 患者仰卧，治疗师立于患侧，令患者健侧上、下肢抬起并伸向治疗师方向，与此同时躯干向患侧旋转。开始训练时治疗师可扶持健侧上、下肢予以辅助。因向患侧翻身是由健侧完成的，患者并不存在困难，因此这种翻身方法很快被患者掌握并接受，由于此方法简单、省力，不会诱发患侧的痉挛和联合反应，故应反复练习并嘱咐患者和家属落实在日常生活活动中。 (2) 从仰卧位到健侧侧卧位  患者仰卧，利用训练“3”的方法将健足置于患足下方，利用训练“2”的方法双侧上肢左右摆动，利用躯干的旋转和上肢摆动的惯性向患侧翻身。 开始训练时，治疗师可辅助其骨盆旋转，协助完成翻身动作，或是辅助患侧下肢保持在髋关节屈曲、膝关节屈曲、全足底着床体位。在此基础上利用上肢摆动的惯性完成翻身动作。一般患者通过数次训练大多可以掌握。 5．上肢随意运动易化训练 患者仰卧，治疗师一手控制远端控制点(手)，另一手控制肘关节，在下达“摸嘴”的口令后，辅助患者进行上肢的随意运动，随着患者运动感觉的改善逐渐减少辅助量，当患者可以自己摸到嘴时，再进行“摸头”、“摸对侧肩”的训练。 由于这种动作模式是在肩关节屈曲的同时内收内旋，在肘关节屈曲的同时前臂旋前，因此有效地抑制了上肢屈肌联带运动，易化了上肢的分离运动，并为患者将来进食、刷牙、洗脸、梳头、更衣等日常生活动作打下良好的基础。 6．下肢随意运动易化训练  本项训练内容对控制下肢痉挛和联带运动模式均有重要作用，要在正确运动模式下反复练习。训练中要掌握运动量，不可疲劳和过度用力，以免诱发联合反应。 (1) 髋关节控制训练   患者仰卧，髋关节屈曲，膝关节屈曲，全足底着床。治疗师坐在患者床边，用腿协助控制患足，双手距离患侧膝关节约l0cm，嘱患者用膝关节碰外侧手，再返回来碰内侧手。在患者可以较好地完成时，加大两手间的距离以提高难度。然后练习无辅助下的全足底着床，屈髋、屈膝的体位控制。 (2) 屈曲下肢易化训练 患者仰卧，治疗师一手控制远端控制点足趾，另一手控制膝关节，在下达“把腿弯曲抬起来”的口令后，辅助其进行屈髋、屈膝、踝关节跖屈的运动。随着患者运动功能的改善，逐渐减少辅助量，直至患者可以独立地在屈髋、屈膝的状态下抬起下肢(注意髋关节不得出现外展、外旋)。 (3) 伸展下肢易化训练  患者仰卧，在屈曲状态下完成下肢伸展的易化训练。治疗师一手控制远端控制点足趾，另一手控制膝关节，令患者缓慢地将患肢伸直，动作模式要准确，髋关节伸展的同时不得出现内收、内旋，膝关节伸展到最后不得出现过伸展，伸展的过程中踝关节背屈，不得出现跖屈、内翻。运动速度不得过快。 7．下肢控制训练 患者仰卧，在第6项训练的基础上，治疗师下达各种口令，患者在各种速度下和各种关节角度下“运动”或“停止”，以练习下肢的控制能力。这种训练对步行具有重要的意义。 8．床上移动训练 患者仰卧，健足置于患足下方，健手将患手固定在胸前，利用健侧下肢将患侧下肢抬起向一侧移动，再将臀部抬起向同侧移动，再将上躯干向同方向移动。反复练习后患者可以较自如地在床上进行左右方向的移动。 9．搭桥训练 (1) 双腿搭桥训练 患者仰卧，双侧下肢屈髋、屈膝，双足全脚掌着床，双手于胸前交叉。令患者进行抬臀训练，治疗师根据患者功能状况分别予以辅助，或协助控制患侧下肢，或协助骨盆上抬。动作宜缓慢，臀部尽量抬高，使髋关节充分伸展，膝关节屈曲。 本训练可以提高骨盆及下肢的控制能力。因完成此动作时，髋关节伸展，膝关节屈曲、踝关节背屈，有效地抑制了下肢伸肌联带运动，易化了分离运动。同时可以减少护士和家属在日常生活中的体力消耗，使排便、脱穿裤子、更换床单变得容易。 (2) 单腿搭桥训练 当患者掌握了双腿搭桥动作以后，可以改为健侧下肢抬起，脚离开床面，膝关节伸展，维持患侧足单脚支撑的搭桥动作，再将健侧下肢膝关节屈曲放在患侧腿上。 这种训练可以解除健侧下肢的代偿，强化患侧下肢的控制能力。当健侧下肢膝关节伸展时，可起到抑制交叉伸展反射对患侧下肢影响的作用。 10．卧位下肢分离运动强化训练  以下训练对患者步行时骨盆的稳定及患侧掌握反向控制都具有重要的作用。 (1) 患侧髋关节屈曲，膝关节伸展易化训练 患者仰卧，练习膝关节保持伸展位的状态下髋关节屈曲，开始练习时治疗师可予以辅助，在踝关节背屈的状态下尽量抬高下肢，膝关节不得出现屈曲。训练中要防止上肢和对侧出现联合反应。 (2) 患侧膝关节伸展，髋关节外展易化训练 患者仰卧。在膝关节保持伸展位的状态下练习下肢沿床面向外移动。能较好完成后变换体位为患侧在上方的侧卧位，练习下肢的上抬。当治疗师感到患者有较好的控制能力后，可进行在某一位置上的控制训练。 (3) 踝关节背屈训练 患者仰卧，将患肢髋、膝关节屈曲，在治疗师的辅助下进行踝关节背屈训练。当可以独立完成时逐渐减少髋、膝关节屈曲的角度，直至达到伸展位。 踝关节背屈是步行的重要条件，应尽早改善。由于此动作是难度较大的分离运动，应坚持长时间练习，也可以教会家属回到病房进行训练。 11．坐位平衡训练 (1) 坐位平衡反应诱发训练  患者取端坐位(椅坐位)，利用训练球在治疗师的保护下进行向前后左右各方向推球训练完成躯干的屈曲、伸展及左右侧屈运动。在患者可以维持独立坐位时，治疗师应对其头部、肩部及躯干从各方向施加外力，外力的大小和方向视患者具体情况进行组合变化以诱导患者的平衡反应。患者还可以坐在高台上，治疗师手握患者的小腿向两侧摆动以破坏身体的平衡，进而诱发患者头部、躯干向正中线调整和一侧上、下肢外展的调整反应。当患者坐位平衡较充分时，可取两手胸前抱肘位，两名治疗师在其两侧交替施加外力以破坏患者坐位的稳定性，诱发头部及躯干向正中线的调整反应。   坐位平衡反应训练应分别在长坐位和端坐位下进行。训练应循序渐进，防止患者精神紧张和加重痉挛。 (2) 侧方肘支撑调整训练 患者坐在治疗台上，治疗师站在台前，患者身体向一侧倾斜，直至肘关节支撑在台上，然后用自己的力量返回直立坐位。治疗师一手扶持倾斜侧的上肢(或控制其躯干)并进行诱导，另一手扶患者肩部并向倾斜方向轻轻推按，促进头的调整反应及健侧躯干的侧屈(图35—7)。患者从健侧肘支撑返回到坐位时，治疗师用手轻轻地握住患者的健手，控制在一个位置上，刺激患侧躯干的主动控制能力。     在训练中，根据患者的具体情况给予适当的协助，以诱导患者自己完成动作为主；从健侧倾斜返回时要防止强化联合反应；注意动作要领，倾斜侧躯干要充分侧屈，头向另一侧调整(头保持垂直位)。 12．膝手位平衡训练  患者取膝手位，在能控制静止姿势的情况下，完成重心向前、向后的移动。能较好地控制膝手位后，练习三点支撑、两点支撑(将一侧上肢和另一侧下肢抬起)，保持姿势稳定。治疗师可根据患者情况予以辅助，或稍加外力破坏姿势的稳定，诱发患者的调整反应(图35—8)，使患侧躯干成主动伸展运动。 当患者完成有困难时，可以将被服、枕头、滚桶、楔形垫等物品置于腹部下方，在疲劳或动作失败时支撑身体。练习患侧上肢支撑身体时，要注意对肘关节和肩关节的保护，防止外伤，年长患者训练时要注意脉搏的变化。 13．跪位平衡训练  让患者在肋木前取跪位，双手握住肋木保持身体的稳定，治疗师在后面协助控制骨盆，调整姿势。在维持正确姿势的情况下，逐渐放开双手，使患者达到独立跪位。治疗师根据患者的情况或给予协助或施加外力破坏其平衡，诱发患者的调整反应。当患者能独立跪位时，练习单腿跪位，治疗师控制患者的双肩，用膝关节调整患者骨盆的位置，使其髋关节充分伸展，躯干保持正直。为了进一步提高跪位平衡水平，治疗师可在其身后握住双侧踝关节上抬，使患者完成双膝关节支撑；在患者仍能维持平衡的情况下，双侧小腿被动地完成上下交替运动，提高患者跪位平衡的水平。练习跪位步行时，治疗师用手控制患者肩部，使躯干出现正常的旋转。 训练初期练习静态姿势控制，然后增加难度，施加外力破坏姿势的稳定，诱发调整反应，要在掌握以上动作的情况下提高难度。跪位步行训练时，注意髋关节要充分伸展，骨盆与双肩向相反方向旋转。 14．坐位上肢分离运动诱发训练  患者取坐位，治疗师靠近患者并坐在其患侧，治疗师 的手与其患手交叉。下达口令“摸自己的腰部”，然后在治疗师的辅助下将患手放到腰部；留片刻再下达“将手返回床边”的口令，再由治疗师辅助将患手返回原位。治疗师在训练过程中要认真体会患者的运动感觉恢复状况，随时调整辅助量直至达到患者自己完成摸腰的动作。 由于此动作属于部分分离运动水平的运动模式，可以有效地缓解痉挛，抑制联带运动对患者上肢运动功能的束缚，应反复练习。 15．从仰卧位到坐位训练 (1) 治疗师辅助患者坐起的方法 患者仰卧，治疗师指示患者双手交叉，健足置于患足下方并利用健侧下肢将患侧下肢移至床边。治疗师立于患者健侧，将手从患者头下插至患侧肩胛骨部，将患者头部置于治疗师的前臂。治疗师下达口令“双腿抬起”，当患者双腿离床时，治疗师一手抬患侧肩胛骨部，另一手将下肢向床边移动。利用双手的合力完成患者的体位变换。 由于患者双下肢抬起时，治疗师将患侧肩向前上方抬起，患者只有臀部着床，所以治疗师可以不费力地将患者身体进行90°旋转。 (2) 从健侧坐起训练  患者利用已掌握的动作先将患肢移到床边，从仰卧位转换成健侧在下方的侧卧位，然后双手交叉用健侧前臂支撑，完成坐起动作。如有困难，治疗师从健侧向患侧推其头部辅助完成。 (3) 从患侧坐起训练 动作要领与上法相同。难度较从健侧坐起稍大。要点是双手交叉，移动双下肢至床沿，或下垂于床沿，然后翻身成患侧在下方的侧卧位，利用患肢前臂支撑完成坐起，治疗师在其头部予以辅助。 16．从坐位到立位的训练  当患者坐位平衡反应充分后，可练习从坐位到立位的训练。 患者取坐位，双足全脚掌着地，开始利用训练球令患者双手扶球身体重心前移，治疗师可协助患手扶球，并向前滚动球体，完成躯干屈曲。待患者消除重心前移的恐惧后，把高凳置于患者面前，令患者双手交叉，在双侧髋关节屈曲下重心前移，双手拄在凳面上，头部前伸超过足尖，治疗师立于患侧，一手协助固定患侧膝关节并向前移，使膝关节超过足尖，另一手从患者腰后扶持健侧大转子，在协助向上抬起臀部的同时确保患者身体重心向患侧转移，防止健侧代偿。待以上动作均能较好完成后，撤掉面前的高凳，放开交叉双手，双上肢自然下垂，练习身体对称重心前移的姿势下伸展躯干完成起立动作。从坐位到立位的训练要点是，双侧足底着地，两脚平行或患足在健足后方以防止健侧代偿。起立时身体重心前移，患侧下肢充分负重。完成动作的过程中，患者不得低头，起立后防止膝关节过伸展或是伴有踝关节跖屈内翻的髋关节向后方摆动。当从立位返回坐位时，臀部往往重重地落下，双下肢对体重的控制对于偏瘫患者而言是难度较大的事情，尤其是在下肢屈曲位时体重负荷更难控制，要在治疗师的辅助下反复练习。 从立位到坐位方法相同，顺序相反。 三、步行准备训练阶段 当患者具备立位平衡训练的基本条件和下肢自我控制能力时，方可进入本阶段的训练。 否则患者就会因下肢缺乏负重控制能力而惧怕跌倒，使痉挛加重，诱发出联合反应和异常的运动模式，甚至造成关节及软组织损伤。因此，掌握本阶段的训练时机是偏瘫患者运动功能恢复的关键。 (一) 临床特点 1．坐位、膝手位、跪位平衡反应正常。 2．在床上具有随意控制下肢的能力。 3．能独立完成从坐位到立位的动作。 (二) 康复目标 1．诱发和提高立位平衡反应。 2．提高骨盆控制能力。 3．掌握立位的下肢分离运动。 4．掌握双下肢站立相和迈步相的分解动作。 (三) 训练方法 1．立位平衡训练  患者立于平行杠内，双下肢支撑体重，双膝关节轻度屈曲(约15°)，治疗师用双膝控制患者的下肢使其呈外展、外旋位。 治疗师一手置于患者臀部，另一手置于其下腹部，协助完成骨盆前后倾运动。随着骨盆前后倾运动幅度的加大，体重逐渐向患侧下肢转移，在患侧骨盆、髋关节、膝关节、踝关节获得较好控制能力时慢慢将健侧下肢抬起。 2．平衡杠内重心转移训练 患侧下肢瘫痪；躯干一侧瘫痪；平衡反应障碍；体力低下，健侧下肢废用性肌萎缩；空间知觉障碍(特别是坐位、立位躯干向患侧倾斜)是偏瘫患者存在立位平衡障碍的主要原因。训练时应结合评价结果，分析原因，分别采取不同的训练方法。立位平衡是实现步行的基础。从运动学的角度看，步行是平衡不断地遭到破坏，而又不断地重新建立的循环过程。立位平衡由于身体重心高，支撑面小，比较难于掌握。一般应按照平衡训练的规律循序渐进地练习。 3．单腿站立训练  患侧单腿站立，面前摆放20cm高的低凳，将健侧下肢踏在上面，治疗师一手下压，向前推患侧骨盆，辅助髋关节伸展，另一手置于健侧躯干，协助将重心转移到患侧，然后返回原处。随着平衡能力的提高，可以增加踏凳的次数和延长负重时间。 当以上动作可以正确地反复进行时，将低凳换成高凳，治疗师一手置于患者背部，另一手置于胸骨下方，辅助患者躯干伸展，提高躯干上部的稳定性(图35—10)。 注意事项：骨盆完成前后倾运动时，双侧膝关节角度不变；骨盆运动使腰椎出现屈曲、伸展时、胸椎应保持稳定；重心向患侧转移时，骨盆运动不得中止，健侧下肢抬起完成骨盆前后倾运动时，髋、膝关节不得摆动，以免因出现代偿而妨碍患侧躯干肌的运动。 4．髋关节控制模式的诱发训练 骨盆和髋关节的控制能力丧失或减弱，协调的随意肌肉控制能力被刻板的痉挛模式所替代。本训练旨在通过利用不稳定的支撑面诱发出骨盆和髋关节的交互抑制运动模式，缓解痉挛，提高其在姿势变化时的控制能力。 (1) 治疗师与患者同时立于大平衡板上，治疗师双手调整患者的姿势以保持身体的正常对线关系，然后用双足缓慢地左右摇动平衡板，破坏身体的平衡，诱发患者头部及躯干向中线的调整反应。 (2) 将平衡板旋转90°，治疗师双手协助控制患者骨盆，缓慢摇动平衡板，使平衡板出现较大幅度的前、后摇摆，破坏身体的平衡，诱发患者出现髋关节平衡控制模式。 5．踝关节控制模式的诱发训练  踝关节的痉挛模式为跖屈、内翻，偏瘫患者由于痉挛而导致的肌张力分布失衡，使患者踝关节的背屈与外翻功能丧失。本训练方法旨在通过坐位和站立位，利用不稳定的支持面，诱发出踝关节背屈与外翻的功能，从而缓解痉挛对踝关节模式的影响。方法为患者取坐位，将患足置于背屈与跖屈的小平衡板上练习踝关节背屈与跖屈的控制能力。然后换内、外翻平衡板，进行内翻与外翻的控制能力训练。当以上训练获得较好的效果后，换成踝关节综合能力平衡训练板，练习踝关节的随意控制能力。由于坐位负荷量较小，患者较容易掌握。当坐位训练效果显著时，可改为平行杠内的立位训练，方法同上。在以上动作较好地完成后，令患者站在双层体操垫上，治疗师在患者头、双肩、躯干、骨盆等处轻轻地施加外力，使患者身体出现小范围的晃动，以诱发踝关节的控制模式。此外，还可以将小平衡板依次摆在平行杠内，患者双足交替地踩在不同的平衡板上行走。训练中要注意安全，防止踝关节扭伤。因其难度较大，故高龄、痉挛症状严重、合并症多以及对步态质量要求不高的患者可不进行此项训练。 6．立位下肢分离运动易化训练 在步行中作用较大的分离运动主要有髋关节伸展状态下的膝关节屈曲；髋关节伸展、膝关节屈曲状态下的踝关节背屈以及髋关节屈曲，膝关节伸展状态下的踝关节背屈等。以上分离运动的水平是决定步态的重要条件。 (1) 髋关节伸展、膝关节屈曲易化训练 患者取俯卧位，治疗师立于患侧，一手置于患侧臀部通过手感判断髋关节有无屈曲，另一手扶持患侧踝关节上方辅助其进行膝关节屈曲运动。运动速度宜缓慢，让患者认真体会在髋关节伸展状态下膝关节屈曲的运动感觉，反复练习，当患者能熟练掌握时变换为平行杠内立位训练。患者立于平行杠内双手扶杠，治疗师位于患侧坐在PT凳上，一手置于患侧膝关节上方辅助控制髋关节保持伸展位，另一手扶持患侧踝关节上方辅助其进行膝关节屈曲运动，反复练习，至熟练掌握。此运动模式对行走中正确地将患肢从支撑期(站立相)向摆动期(迈步相)过渡具有重要作用。 (2) 髋关节伸展、膝关节屈曲、踝关节背屈  患者立于平行杠外，用健手扶杠。双脚前后分开，患侧在后方。当患侧下肢向前摆动时，为了防止骨盆上抬和下肢“画圈”步态，必须练习髋关节伸展状态下膝关节在尽量靠近健侧膝关节的同时屈曲放松，骨盆向下，踝关节背屈，前脚掌着地。在此姿势的基础上治疗师用手辅助患侧踝关节不得出现外旋同时下达“抬腿”的口令，在患者抬腿的过程中治疗师始终协助患者踝关节防止出现跖屈内翻。如患者完成困难较大，可先练习前脚掌着地，踝关节背屈，膝关节小范围的屈伸运动，此运动模式是正常步态的重要基础。 (3) 髋关节屈曲、膝关节伸展、踝关节背屈 髋关节屈曲、膝关节伸展、踝关节背屈是患侧下肢从摆动中期到摆动后期的主要运动模式。而下肢的伸肌痉挛妨碍了踝关节及前足部的背屈，导致患者在立位和步行时踝关节出现跖屈、内翻，部分患者甚至达到足趾被踩在脚下的程度。这种膝关节与踝关节不能分离的现象严重地妨碍患侧下肢步行的摆动期和支撑期足跟着地以及体重从足跟向前脚掌的移动。治疗师将手置于患足拇趾趾腹并将前足部向上抬起，使踝关节背屈足跟着地，维持前足部不出现跖屈动作。治疗师指示患者重心向前移动，髋关节充分伸展，膝关节不得出现过伸展。   四、步行训练阶段 进入本阶段的患者应具备良好的立位平衡反应，以及立位的下肢分离运动。本阶段相当于Bobath第三期，相对恢复期。偏瘫患者80％以上可以获得步行能力，但是如何掌握良好的步态或尽量接近正常水平的步行能力，对康复具有重要意义。年纪较大的患者可以将康复目标确定在室内安全独立步行的水平，但年纪较轻或基本条件较好的年长患者，仍应将矫正异常步态作为本阶段的康复目标。为此，应严格掌握各训练阶段的时机、临床特点及训 练内容的质量。 (一) 临床特点 1．平行杠内重心转移良好。 2．可以维持单腿站立。 3．具有骨盆运动控制能力。 4．立位下肢分离运动充分。 (二) 康复目标 1．拄拐独立步行。 2．徒手独立步行。 3．室内独立安全步行。 4．上下阶梯。 5．复杂地面的独立步行 6．室外独立步行。 (三) 训练方法 1．平行杠内步行训练 本训练的目的是将第三阶段步行分解动作及各项分离运动的基本训练应用到步行能力上。因此，训练的重点不是步行，而是正确动作的应用。首先将平行杠高度调节在与患者股骨大转子相同的位置。步行模式一般采用两点支撑步行。患者立于平行杠内，伸出健手握住平行杠，向前迈出患足，利用健手、患足两点支撑迈出健足。即健手→患足→健足，按三个动作的程序练习，同时注意握杠的手从握杠变为扶杠再变成手指伸展用手掌按压平行杠。步幅也应从小到大，即从不超过患足的“后型”到与患足平齐的“平型”最后为超过患肢的“前型”，为过渡到拄拐步行打好基础。 训练中常因患侧下肢摆动期(迈步相)动作控制困难，速度缓慢，导致摆动期延长；患侧支撑期(站立相)又因负重能力差，从而造成健侧摆动期过短。另外，由于患者注意力集中在步行上，患侧下肢伸肌痉挛和联带运动重新出现，导致膝关节屈曲，踝关节背屈困难，患侧下肢摆动期出现骨盆倾斜，髋关节外展、外旋，膝关节屈曲不充分，踝关节跖屈、内翻等动作异常，训练中应予以矫正。 对矫正困难或高龄患者，可以根据具体情况选择长下肢矫形器、短下肢矫形器、热可塑塑料矫形器和简易踝关节矫形器等予以辅助。 偏瘫患者常用的下肢矫形器 a．长下肢矫形器  b．热可塑塑料矫形器  c．短下肢矫形器  d．简易踝关节矫形器   2．拄拐步行训练  当在平行杠内步行稳定后应转换为拄拐步行，具体方法与平行杠内步行相同。区别在于平行杠是稳定的支持物，患者用健手抓握平行杠可以向前后、左右、上下各个方向用力，以保持身体平衡，而手杖稳定性差只能向下按压。因此，必须是平衡功能良好，步行稳定的患者才能转为拄拐步行训练。常采用的方式有：杖→患足→健足；杖、患足→健足两种。健侧足跨步的大小可分为前型(超过患足)、后型(在患足后方)、平型(与患足对齐)三种。手杖也可根据稳定性从大到小依次分为肘拐、四脚拐、手杖三种。训练中还要注意重点练习步行的稳定性，在此基础上提高耐力和速度。 3．控制双肩步行训练  治疗师位于患者身后，双手轻轻搭在患者肩上(拇指在后，四指在前)当患肢处于支撑期，健侧下肢摆动时，在足跟着地前肩胛骨向后方旋转，可以防止足外旋。当患肢处于摆动期时，治疗师诱发患者双上肢呈对角线方向有节奏地自然摆动可使躯干旋转，为出现正常步态创造条件。 4．控制骨盆步行训练 治疗师双手置于患者骨盆两侧，用拇指或掌根抵住臀部，使髋关节伸展、骨盆后倾。在健侧下肢处于摆动期时，治疗师协助将体重转移到患足，防止膝关节过伸展，并维持患肢稳定的支撑，同时协助患者将重心缓慢地向前方移动。 当患侧下肢处于摆动期时，髋、膝关节放松，足跟向内侧倾斜，即髋关节外旋。治疗师将患侧骨盆向前下方加压，防止骨盆上抬，并协助其向前方旋转。 5．特殊步行练习 (1) 向患侧横向迈步训练  治疗师立于患侧，一手置于患侧腋窝，使患侧躯干伸展，另一手置于健侧骨盆，使患者身体重心移向患肢，然后嘱患者健侧下肢从患肢前方横向迈出。 患侧下肢从健侧下肢后方，向患侧方迈出。治疗师可用旋转患侧躯干和骨盆的方法协助动作的完成，当步行能力改善时，逐渐减小旋转的角度。 当患者能控制骨盆和下肢时，治疗师双手置于患者肩部，根据患者的能力给予辅助，或施加外力破坏患者的平衡以增加步行难度。 (2) 向健侧横向迈步训练 治疗师一手置于患侧骨盆，另一手放在健侧肩部，前者协助调整躯干的姿势，后者协助身体重心的转移。令患侧下肢在健侧下肢前方横向迈步，迈出的患足要与健足平行(足尖方向一致)。再将健侧下肢向健侧方向迈出。治疗师也可将双手置于骨盆处，协助控制身体的平衡和重心的转移，用上肢协助患者控制躯干的伸展。 (3)倒退步训练  患者一手扶于治疗台上，将患侧下肢放松，由治疗师辅助，将膝关节、踝关节屈曲向后方迈一小步。如此反复练习，当无抵抗感时，指示患者健手离开治疗台，独立完成，治疗者的辅助量逐渐减小。健侧、患侧交替练习，达到稍加辅助就可完成的水平时，开始学习倒退步行，治疗师一手置于下腹部使躯干前屈，另一手置于骨盆的后面保持骨盆水平，并将重心向后诱导，患者按以上要领完成倒退步行练习。 6．上下阶梯训练  上下阶梯比平地步行难度大，但是从利用扶手步行与拄拐步行的角度相比较，上下阶梯又显得比较容易。经过上下阶梯训练的患者，更容易掌握平地步行，因此常常将这两项训练同时进行。 上阶梯训练的要领是先练两足一阶法：①健手抓住扶手；②健足上台阶；③利用健手与健足将身体重心引向上一层台阶；④患侧下肢尽量以内收内旋的状态上抬，与健足站到同一层台阶上；⑤治疗师在患者身后予以保护。当患者熟练掌握后，或为了练习重心转移、患侧支撑等，可训练一足一阶法，方法同上；区别是患足不与健足站在同一层台阶上，治疗师的辅助重点是协助患肢上抬的正确模式及患肢支撑的稳定性。 下阶梯训练的要领是先练两足一阶法：①健手握住前下方的扶手；②利用健侧手足支撑身体，患足先下一层台阶；③再将健足下到与患足同一层台阶上；④治疗师在患者前方予以保护。当患者熟练掌握后，或为了练习重心转移、患侧支撑，可训练一足一阶法，方法同上；区别是患足不与健足站在同一层台阶上，治疗师的辅助重点是协助身体重心向患肢转移及患肢支撑的稳定性。 五、回归社会后的训练 患者离开医院这种特殊环境，回到现实生活，如何继续维持和进一步改善功能，增加参与社会活动的机会，提高生活质量，是此后的主要问题。为了预防患者的运动量不足，体力低下，或是因运动模式异常造成继发障碍，治疗师一般将患者分为三个水平予以指导，即轮椅辅助水平、轮椅自立水平和步行水平。 (一) 轮椅辅助水平 日常生活自理程度低，主要在床上生活的偏瘫患者非常容易出现关节变形、挛缩、肌力低下、呼吸循环功能低下、压疮、膀胱／直肠障碍、痴呆等废用综合征。此时治疗师的主要工作应是训练辅助者，使患者身边的人掌握如何减少辅助，尽量多地利用患者的能力完成体位变换、移动、乘坐轮椅等，并嘱患者减少卧床时间，卧位多取侧卧、俯卧位，教给患者提高坐位耐力的方法等。 (二) 轮椅自理水平 轮椅水平的偏瘫患者，因以坐位活动为主，很容易造成躯干、下肢的屈曲挛缩，导致起床、更衣动作的困难，以及由于运动量不足导致肌力进一步低下，向轮椅转移困难，使患者陷入非活动性生活环境中。治疗师应教育家属鼓励患者增加运动，定期外出，到社区康复站参加训练，积极地进行健康管理。 (三) 步行水平 可以步行的偏瘫患者要继续维持较好的功能也不是一件容易的事情。随着年龄的增长肌力逐渐低下，因活动量不足造成体重增加，运动负荷加大导致痉挛加重，动作模式异常合 并变形性关节炎而引起腰、腿疼痛等等，都是治疗师应设法解决的问题。尤其要注意对患者 丧失信心、跌倒、骨折等问题采取有效措施予以预防。 第四节  作业疗法 作业疗法的作用是让偏瘫患者尽量使用患肢，促使其功能的恢复，帮助患者达到最高的自理水平。为此，治疗师应将患者希望达到的目标与其恢复的阶段、感觉、知觉状态、认知功能、年龄、发病时间、合并症、社会背景、经济条件等等结合起来进行全面评价，并设计出具体的训练计划。 一、运动障碍 作业疗法的计划中常常用患肢诱发正常的姿势反射，抑制异常的反射和运动模式，或是将以上各种方法组合起来应用。在治疗运动功能障碍方面，作业疗法的评价和治疗与运动疗法各有侧重又相互配合。以下几个问题应予以重视。 (一) 维持正常的关节活动度，防止关节变形 无论PT还是OT，对偏瘫患者初期治疗计划中维持关节活动度、预防关节变形都是重要的目标。在患者没有获得相当的随意运动之前，运动训练要持续下去。具体的方法按Bobath提出的良肢位的设计、被动运动、辅助主动运动、自我辅助运动的方式进行。其中自我辅助运动、主动运动应教会患者，否则会由于患者或家属利用空闲时间进行错误的训练而导致误用综合征的发生。常用方法如下： 1．患者利用健手支撑患侧上肢，使其肘关节屈曲，健手托患侧肘关节，用前臂控制患侧前臂，完成肩关节屈曲触到自己前额的动作。 2．健手扶患侧肘关节，用前臂控制患肢前臂，完成肩关节内收运动。 3．在患肩内收的状态下，用健手使患侧上肢肘关节屈曲，完成肩关节外展运动。 4．坐在轮椅上，用躯干与轮椅的扶手固定患肢上臂，健手握患侧腕关节，完成肩关节的内旋与外旋运动。 5．患侧的上臂与躯干接触，用健手握患侧腕关节完成肘关节屈曲运动。 6．患者取坐位，双腿略分开，健手握患侧腕关节，向双腿中间方向做肘关节伸展运动。 7．用健手握患侧腕关节完成前臂的旋转，使手掌向上、向下交替做前臂旋前、旋后运动。 8．用健侧手握患侧手完成腕关节的背伸与掌屈运动。 9．用健手协助患手完成掌指关节和指指关节向手掌方向的屈曲被动运动。然后慢慢地 使手指伸展，如有抵抗感，应返回屈曲位，再慢慢完成伸展，避免快速、用力。 (二) 肩胛胸廓关节运动的诱发训练 大部分偏瘫患者由于肩胛骨周围肌肉痉挛，影响肩胛骨的正常外展和向上旋转。当肩肱关节运动失去肩胛骨的协调作用时，很容易造成肩肱关节的超关节活动范围运动。因此， 如果训练方法不准确，移乘、床上移动、搀扶患者步行时，很容易造成肩关节周围软组织损伤或肱二头肌肌腱炎、喙突炎、臂丛神经炎、冈上肌肌腱炎等，导致患者肩关节疼痛。 训练在早期应让患者取患侧在上方的侧卧位，治疗师坐在患者腰部附近靠近其躯干，一手握住患侧肱骨近端，并用前臂托起患侧前臂，使患侧肩胛骨恢复正常对线，另一手托扶患侧肩胛骨下角，协助完成肩胛骨的上抬动作，然后将手换至肩胛骨上缘，协助患者完成肩胛骨的下掣动作。最后用两手配合，协助完成肩胛骨的内收、外展运动。随着患者肩胛胸廓关节随意运动的出现，逐渐减少辅助量，直至患者能 较好地完成主动运动和抗阻力运动。当肩胛胸廓关节的运动逐渐得到改善时，上肢的正常运动模式也会较容易地诱发出来。应当强调的是，在肩胛胸廓关节运动功能缺失时，不能过度完成肩肱关节的屈曲和外展的被动运动，尤其不得使用滑轮或肩关节训练器。 (三) 肩关节半脱位 肩关节半脱位是偏瘫常见的合并症。肩带肌中肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌分别经过肩关节的前方、上方和后方，与关节囊紧贴，形成肌腱袖。这些肌肉的收缩，可保持肱骨头与肩胛骨关节面的接触。尤其冈上肌的功能对防止半脱位有着重要作用。促使以上肌群的功能得到改善，是防止半脱位的主要环节。如肩带肌处于弛缓状态，半脱位是不可能预防的。半脱位并不会造成肩关节疼痛，但是由于肩关节稳定性差，错误的手法训练中的损伤或是佩戴吊带，将关节固定在错误的解剖位置上，是造成肩关节肿胀和疼痛的主要原因。半脱位的治疗方法常有以下几种： 1．体位控制  患者在床上卧位时方法见前述；坐位时应在背后垫高，腰充分伸展，髋关节屈曲90°，膝关节伸展，面前放置床头桌，双手对称置于桌面，双上肢肩胛骨充分前伸，双手交叉，患侧拇指在上方，这种体位可以有效地缓解痉挛，抑制屈肌联带运动。 2．上肢负重  患者取椅坐位时，双侧全足底着地，踝、膝、髋关节90°屈曲，躯干伸展，头位于正中线上，上肢置于床面，两侧充分支撑。立位时躯干对称，双下肢同等负重。双上肢在桌面上对称支撑。这样可以促使肌张力正常化，有利于改善半脱位。 3．患侧躯干牵张训练  偏瘫患者常表现出患侧躯干侧屈这种异常姿势是由于患侧腰背肌肌张力亢进所致，因此影响到骨盆和肩胛骨的正常运动。治疗师要设计卧位、坐位和立 位的控制训练，使用Bobath提出的反射性抑制模式。持续地被动牵张不仅可以缓解近端的肌张力增高，而且对远端也会带来良好的影响，使患者改善身体的对线关系，促使肌张力正常化。 4．肩胛骨的主动运动训练  在上述肩胛胸廓关节诱发训练的基础上，进行肩胛骨主动运动的训练，增强肩胛骨的运动能力，如患者取坐位，桌前摆放一只篮球，患手控制篮球，肘关节伸展，做向前、向后滚动篮球的训练，完成肩胛骨的内收与外展的控制，然后双侧上肢在躯干两侧自然下垂，做患侧耸肩动作，完成肩胛骨的上提与下掣动作。最后患者取仰卧位，肩关节屈曲90°，肘关节伸展，做上肢向屋顶的垂直向上动作，完成肩胛骨的内收、外展抗阻力运动。 5．冈上肌刺激手法  冈上肌弛缓的患者取坐位，患侧手掌支撑床面，肘关节伸展，治疗师一手固定患手，另一手叩击冈上肌，促进其收缩。做此手法时要防止上肢远端痉挛。 6．上肢反射性抑制运动模式诱发训练  偏瘫患者的肩关节大多出现使肩胛骨向下方旋转的菱形肌、提肩胛肌和背阔肌痉挛，从而影响了肩胛骨的正常解剖关系，导致上肢关节活动受限，甚至出现半脱位。为了使肩胛骨恢复正常的位置，改善半脱位，扩大肩肱关节的活动及诱发患侧上肢出现选择性运动，必须将上肢肩胛骨的运动重点设计为向前方运动。训练时患者取坐位，颈部及脊柱伸展，治疗师一手握患肢的肘关节，另一手控制患手，使其完成上肢外旋、肘伸展、前臂旋后、腕关节伸展、拇指外展、手指伸展的运动。在治疗师协助下完成以上运动的同时，屈肌痉挛也将被抑制。 (四) 手指屈肌痉挛的抑制训练 如不能尽早抑制手指屈肌痉挛与腕关节掌屈尺偏，将会导致关节的挛缩、变形。为了预防手指屈肌痉挛，首先应禁止一些诱发屈肌张力增高的传统治疗项目，如急性期让患者抓握柔软的毛巾卷，使用练习手指功能的圆环状橡胶圈以及各种掌侧使用的支具等等。应在患者尚处于弛缓阶段时坚持每日二次动作缓慢的关节活动度维持训练和促使腕关节、手指放松的手法。当患者不能完成手的随意运动时，可以设计前臂到手的背侧用支具。这种支具导致的伸肌紧张是我们期待的效果。装配轮椅的特殊扶手，加宽轮椅扶手，外侧及前端加高可以保护患侧上肢、防止外伤，扶手内装有衬垫可以保持上肢的功能位。手部用热可塑材料制成圆锥状的把手，可以强化手的功能位。圆锥口径大的在尺侧，可以有效地抑制手指的痉挛和腕关节的掌屈尺偏，预防手的肿胀。治疗师应利用手法诱发患手的联合屈曲及联合伸展运动。根据患者手功能的级别选择不同的手指训练器，设计训练内容时要充分考虑屈曲与伸展同步进行，防止抓握力量性训练，以免诱发和强化屈肌痉挛。设计作业活动时也要充分考虑双手配合性和抓与放等量的活动，如编织、版画、棋艺、木钉盘等等。另外要结合患者的感觉、知觉及认知障碍的情况在其能力所及的范围内进行选择。 二、日常生活活动能力训练 (一) 更衣 1．穿上衣方法  ①先穿患侧；②将上衣拉到肩部，袖口尽量上提；③穿人健手袖口；④用健手整理，系扣。 2、脱上衣方法  ①先脱患侧的肩部；②再脱健侧；③最后脱患侧（图35-15）； 偏瘫患者穿套头式上衣的方法见图35-16。 3、穿裤子方法 （1）在床上   ①患者坐在床上，先穿患腿；②再穿健腿侧；③从坐位变为仰卧位做搭桥动作；④用健手将裤子向上拉；⑤用健手整理。 （2）在座位上 ①患者坐位，先穿患侧；②再穿健侧；③起立后用健手整理。 (二) 进食 一般患者多无困难，如为利手瘫痪，则根据患者的具体情况进行利手交换训练或使用自助具。常用的自助具有万能袖袋、碟挡、带吸盘的碗和特制的筷子、勺子等。 (三) 洗浴   刷牙、洗脸、洗澡都存在单手操作的困难。在卫生间洗手盆前安装固定牙刷的架子，刷牙时将牙刷固定，用健手挤牙膏。这种方法也可以解决刷洗假牙的困难。安装一个带吸盘 的毛刷，用健手打香皂刷手。拧干毛巾时，可将毛巾绕在水龙头上固定，然后用健手拧干。 洗澡时可以利用长柄海绵刷子洗背部。 (四) 转移 转移是指患者从轮椅到床、椅子、便器等位置以及返回到轮椅。偏瘫患者往往由于动作不规范而跌倒，因此要在开始使用轮椅时养成良好的习惯。 1．从床到轮椅的转移方法  ①将轮椅放在患者的健侧，与床成30°—45°夹角；②拉好手闸；③抬起脚踏板；④患者起立，健手扶远侧轮椅扶手；⑤以健侧下肢为轴旋转身体对正轮椅坐下。 2．从轮椅向床的转移方法  ①将轮椅(健侧)靠近床边，与床成45°夹角；②拉好手闸；③抬起脚踏板；④支撑扶手起立；⑤健手扶床，以健侧下肢为轴旋转身体；⑥对正床面慢慢坐下。 文档已经阅读完毕，请返回上一页！