活动画Belghiti悬挂法右肝叶切除术的临床初步应用

活动画Belghiti悬挂法右肝叶切除术的临床初步应用 11 Belghiti悬挂法右肝叶切除术的临床初步应用 邵初晓 蒙家兴 朱锦德 章涛 吕昕亮 涂朝勇 叶维晋 悬挂法( Liver Hanging Maneuver)切肝技术由法国Belghiti首先报导，适用于一些较困难的右半肝切除，如右肝肿瘤巨大，或已经侵犯膈肌与腹壁，或伴有较多的侧枝循环建立等。其手术关键步骤是切肝前在肝后IVC前壁与肝组织 【】1之间引过一条悬吊带，提起悬吊带可使切肝平面离开肝后IVC。我们在解剖 【】2学研究基础上，运用该法并作出部分改进施行右半肝切除9例。 资料与 2002年6月至2005年5月，施行悬挂法右肝切除术9例。男7例，女2例，年龄38,65岁。7例为原发性肝癌，肿瘤直径8,12 cm, 均位于右肝，其中2例已侵犯膈肌;2例为右肝广泛性肝内胆管结石。 手术方法: 1)切除胆囊，游离结扎右侧第一肝门管道;2)在肝上IVC与膈肌交界处，沿右肝静脉和左、中肝静脉共干(简称共干)之间、IVC前方向足侧分离1,2cm;在肝下IVC前方游离尾状叶，在此二者之间向头侧分离3,4cm。如遇肝短静脉结扎后切断;3)用中弯血管钳在肝下IVC前方的解剖间隙，对准右肝静脉和共干静脉之间的间隙，作钝性分离。贯通后引过一细导尿管作悬吊带; 4)提起悬吊带，沿拟定的右半肝切除线断离肝实质，直至下腔静脉前方。5)切 作者单位:323000 浙江省丽水市，丽水市中心医院，温州医学院附属五院肝胆外科(邵初晓、朱锦德、章涛 吕昕亮、涂朝勇);香港广华医院外科(蒙家兴、叶维晋) 11 断右肝出入肝管道和残留的右侧肝短静脉。最后切断右肝周围韧带及被侵润邻近组织。 结果 9例病人均顺利置入悬吊带。置带耗时15,25min，平均21min。7例肝后IVC间隙在小拉钩暴露直视下上下会师贯通; 2例在电视腔镜辅助下游离贯通。采用钳夹法断肝。术中出血200,750 ml，中位数380 ml。2例较大肝癌均在断肝后分别切除受累部分膈肌与侧腹膜。8例完整保留中肝静脉。1例中肝静脉右侧壁切肝时造成1.2cm破损， Prolene缝线修补恢复。2例右肝结石在断肝时保留肝断面胆管开放，断肝后再仔细处理残留结石。1例术后出现胆漏保守治愈。术后病理:7例肝细胞性肝癌，2例肝胆管结石病。 讨论 【】2 1、本术式的可行性与安全性。作者先前所作新鲜尸肝标本的解剖研究提示:(1)右肝静脉与共干之间平均距离为1.4cm。(2)肝后IVC的长度即等于实际分离IVC前间隙的长度，约5,6cm。(3)肝短静脉主要分布于肝后IVC 【】3的下1/2区域。且半数以上标本呈左右二组群落样分布于IVC左右二前侧壁，肝后IVC正前壁略偏右区域是一相对少血管区域，15,表现类似Belghiti所描述 【】1的“无血管区”，这正是手术所需要分离的肝后IVC前间隙的位置所在。 手术的关键步骤之一是切肝前在肝后IVC前壁与肝组织之间游离出一可使悬吊带通过的间隙。这一过程从右肝静脉和共干之间开始，向下分离1,2cm。然后从肝下IVC表面与尾状叶的腔静脉旁部之间向上进行。整个解剖平面呈一个尖端向头侧的狭长三角形，右下肝静脉位于三角形的右下角。肝短静脉多分布在肝后IVC的下1/2部分，故此处须费耐心来结扎、切断之。为避免Belghiti原 11 方法中略带盲目的钝性分离是否会引起损伤出血，应尽可能在分离间隙过程中保持术野在直视之下向头侧分离直至上下会师贯通。这是保证本术式安全的关键所在。如剩极短的距离需要钝性分离，血管钳头端必须对准右肝静脉和共干之间的 【】2空隙，后者可利用术者的左手食指置入作为引导，动作要轻柔。在拟手术和实际9例手术中，平均结扎肝短静脉的数量分别为每例4.1支和4.5支。 作者尝试设计了电视腔镜辅助技术并实施2 例。第二助手持5mm、25度腹腔镜镜头，插入肝后IVC与尾叶之间的游离间隙。各细微结构如肝短静脉清晰可辨。以钛夹钳夹肝短静脉止血，更为快捷方便。 2、 本术式的优点和体会。本术式由于使用了悬吊带，稍用力拉紧上提或用一蚊式血管钳将悬吊带在肝表面合拢扣紧，可使断肝方向得到明确指引，断肝面积得以最大限度的缩小;提起悬吊带可使两侧肝断面呈“V”形翻起，有利于暴露肝断面深部的管道结构，避免经典前径路法手术时深部出血不易控制的缺点【、】45。辅以术中B超，使断肝时对胆道的解剖、中肝静脉的保护等可从容进行。断肝时采用小距离、小体积肝组织钳夹法，可提高断肝时的方位精确度和减少肝内小管道被遗漏不结扎的机会，虽略有耗时但可减少术毕返工止血的时间。本组9例，平均出血380 ml，术后恢复过程均顺利。 悬挂法切肝技术实际上是前径路肝切除术的一种改良，是一种有的肝 [4,5]叶切除术。因此具备前径路肝切除手术的优点:术中较少挤压肿瘤，分离切除肿瘤前先离断拟切除肝叶的入出肝血流，减少了医原性肿瘤扩散的机会;增加了肝癌切除率，使紧密累及横膈、腹后壁、右肾上腺等邻近结构的肿瘤得到切除机会;切肝过程中无需反复翻转肝脏，减少余肝组织缺血，最大程度保持余肝功能;减少术中出血量，避免了术中大量出血所造成的术后肝功能损害。 11 参考文献 Belghiti J, Guevara OA, Noun R, et al. Liver hanging maneuver: a safe 1 approach to right hepatectomy without mobilizatiom. J Am Coll Surg , 2001, 193:109-111 2 Meng WCS, Shao CX, Mak KL, et al. Anatomical justification of Belghiti’s” Liver Hanging Manoeuvre” in right hepatectomy with anterior approach. ANZ J Surg, 2003,73: 407-409 3 Delattre JF, Avisse C, Flament JB. Anatomic basis of hepatic surgery. Surg Clin North Am, 2000, 80: 345-362 4 Liu CL, Fan ST, Lo CM, et al. Anterior approach for major right hepatic resection for large hepatocellular carcinoma. Ann Surg, 2000, 232: 25-31 5 Fan ST, Lo CM, Liu CL, et al. Hepatectomy for hepatocellular carcinoma: toward zero hospital deaths. Ann Surg, 1999, 229:322-330 11 11 11 11 1、学校辩论赛上。 正方辩题:人为他人而活。 反方辩题:人为自己而活。 反方提问正方:“对方辩友既然是为了他人而活，那你能给我买个肉夹馍么,” 正方:“„„能。” 反方:“那你别比赛了，现在就去买吧。” 正方:“„„” 2、有一次四级考试我做监考，当时我在讲台上坐着，看到下面一名男生鬼鬼祟祟，一只手在上面写，一只手在下面动，嘴里还念念有词。 我心想这肯定是在作弊，于是走过去一看，TMD这哥们手里赫然拿着一串佛珠„„ 3、上课，哥们在手机上玩切水果，切切切。突然他把游戏暂停，因为手上有汗，在衣服上蹭来蹭去。 我就问:“你干嘛呢,” 他抬起头举着手，对我说:“磨刀～” 11 4、上机课无聊我就玩游戏，玩模拟器版的1945(飞机游戏)，玩了一上午。 中午和一群同学去食堂打饭，边走边侃，我说:今天打一早上的飞机，手都打痛了～~ 招来一群人狂笑。。。 5、一次物理课，讲到安培定律。 老师问我们判断一个带电流导体在磁场中受力方向用左手还是用右手定则，有说用左手有说用右手的，久久没有确定的答案。。 无奈之下老师说道:“男左女右,” 1、儿子问:我数了好多遍，明明英语是28个字母，为啥说是26个呢。 爸爸疑问道:你现在数下给我看看, 他用手指数字母ABCD......到W就把“达、不、了”给算上了。 2、爸爸:“房间里好冷啊。” 儿子:“你可以站到墙角去。” 爸爸:“为什么啊„” 儿子:“因为墙角有90度。” 3、有个小孩了，考试只考了18分，然后他拿红笔添了一横，变成了78，然后又在7的上面多加了半圈，然后。。就变成了98。 后来卷子拿给他妈妈看，他妈妈说:这么明显的改动，你以为我会看不出来你其实考了78分吗, 4、历史课上，老师问同学道:“谁知道地球围着什么转呀。” 许多同学都举手了，老师叫小明回答，小明说:“地球围着太阳转。”老师又叫 几个同学回答，同学都和小明回答得一样。历史老师又问:“那你们谁知道最早提出地球围着太阳转的人是谁。” 同学们齐声说到:“小明。” 雷锋出差一千里，好事做了一火车 雷锋经常出去做报告。他走到哪里就把好事做到哪里，人们流传着这样一句话:“雷锋出 11 差一千里，好事做了一火车。”一天，雷锋坐上了从抚顺开往沈阳的火车。他看到坐车的人很多，就把座位让给了一位老人。他看到列车员忙不过来，就主动帮着扫地、擦玻璃、倒开水、帮助下车的旅客拿东西，忙个不停。有人劝他，说:“看把你累的，都满头大汗了，快歇歇吧～”可他说:“我不累。”在沈阳换车的时候，一出站口，雷锋看见一群人围着一个背着小孩的中年妇女，原来是把车票丢了。只见那个中年妇女浑身上下翻了个遍，车票还是没有找到。雷锋不由得上前问道:“大嫂，你到哪儿去啊,怎么把车票弄丢了,” 那位妇女着急地说:“俺从山东来，到吉林去看孩子他爸，不知什么时候把车票和钱都丢了，这可怎么办啊,”雷锋听了，说:“大嫂～你跟我来吧～”雷锋领着那位妇女来到售票处，用自己的津贴买了一张到吉林的车票，塞到大嫂手里，说:“快上车吧，车就要开了。”那位大嫂手里拿着车票，感动得热泪盈眶，说:“大兄弟，你叫什么名字,是哪个单位的,”雷锋笑了笑，心想，大嫂 11 还想还我钱呢，就不在意地说:“大嫂，别问了，我叫解放军，家就住在中国～”又有一次，雷锋从丹东做报告回来，还是在沈阳换车时，在地下道里看到一位老大娘，白发苍苍，拄着拐杖，还背着一个大包袱非常吃力地走着。雷锋走上前问道:“大娘～您这是上哪儿去啊,”老大娘气喘吁吁地说:“我从关里来，要去抚顺看儿子。”雷锋一听，是和自己同路，就把包袱接过来，扶着老大娘上了车。车上人挺多，雷锋给老大娘找了一个座位。老大娘告诉雷锋，她儿子是煤矿工人，出来好几年了，这是头一次去看儿子。说着，从怀里掏出一封信，雷锋看了看信封上的地址，只写着抚顺市XX信箱。老大娘急切地问雷锋:“孩子，你知道这地方吗,”雷锋说:“您放心把，下了车，我一定带您找着您的儿子。”老大娘听了，脸上露出了笑容。车到了抚顺，雷锋背起老大娘的包袱，搀着老大娘，东打听，西打听，找了两个多小时才找到。母子一见面，老大娘就对儿子说:“多亏了这位解放军，要不然，还找不到你呢～”母子一再感谢雷锋。 11 雷锋却说:“谢什么啊，这是我应该做的。”雷锋同志在1961年4说23日的日记中写道:“为人民服务是我应尽的义务。”在1961年10月3日的日记中，雷锋又写道:“我活着，只有一个目的，就是做一个对人民有用的人。”雷锋同志在1961年10月20日的日记中还写道:“人的生命是有限的，可是，为人民服务是无限的。我愿把有限的生命投入到无限的为人民服务之中去。”雷锋同志是这样说的，也是这样做的。 《 初识flash与动画》教学设计 广州市广东华侨中学 陈丽宾 一、 教学内容 1、本节的主要内容及在本章中的地位 本节课是学习动画制作的第一节课，学生有着浓厚的兴趣但又有点“神秘” 感。由于绝大部分学生是第一次接触flash，因此，本节课重点是介绍帧的概念、动画原理。通过对逐帧动画的修改来熟悉Flash界面，掌握常用操作，深刻理解动画原理，为后续深入学习打下良好的基础。 2、教学重点、难点: 重点:理解帧的概念、动画原理，掌握flash基本操作 难点:理解帧的概念、动画原理 二、 教学对象分析 在学习flash前，学生已学过windows、office等，对计算机的基本操作有 11 了一定的感性认识，对进一步学习flash动画制作有一定的操作基础。由于动画直观生动，能够点燃学生学习动画的热情，为教师提供良的教学环境，所以，本节课学生应该有兴趣学，也能学好。 三、 教学目标 1.知识与技能 ?熟悉flash mx 2004的界面 ?掌握对图片的导入、缩放、旋转操作 ?理解帧的含义、动画原理 ?基本能进行帧频的改变，帧的复制等操作 2.过程与方法 通过对导入的系列图片所形成的逐帧动画进行播放和逐帧修改，理解帧的含义、关键帧的概念、动画的原理，了解传统动画的制作方法。 情感态度价值观 3. 调动学生学习动画制作的积极性 四、 教学策略 对导入的系列图片所形成的逐帧动画进行剖析，理解帧的含义、动画原理，在此基础上逐帧修改，制作不同效果的逐帧动画，在操作过程中熟悉flash界面，掌握Flash基本操作，通过播放及对播放的修改，进一步加深理解动画原理，了解传统的逐帧动画制作，为下节课制作关键帧动画埋下伏笔。 五、 教学媒体选择 带大屏幕的多媒体教学网络课室。 六、 教学过程 1、教学内容的组织与呈现方式 ?演示-讲解:动画原理 ?演示-操作:熟悉flash基本操作，完成“导入小鸟飞翔的序列图片，修改各帧，使小鸟可以随意飞翔”任务 ?演示-练习:进行帧的复制和翻转，修改各帖的旋转度等，完成“通过复制帧、翻转帧、改变飞行方向等，使小鸟能飞回原位。”任务 ?启发-探究:多个对象的动画制作---层的操作，完成“不同小鸟或其它动物同时运动”任务 11 ?小结-思考:什么是关键帧,逐帧动画,传统动画的优缺点, 2、教学过程 设计意图 教学环节 教师教学 学生活动 演示与讲解 介绍数字图像类型，用 flash制作的图像属于矢量 了解图片的两判断与联想 1(引入 种类型 图。适量图体积小，放大不 失真，更适于在因特网上传 播。 演示与讲解:介绍flash界面，如时熟悉flash界3( 启动后了解 间轴、舞台、属性面板等。 面 启动flash 演示并剖析:小鸟.fla 1(导入小鸟系列图片(jpg)，形成逐帧动画 理解帧的含2( 比较与理解 义、关键帧、2(时间轴上每一小格就是一逐帧动画 逐帧动画 帧，含有图片的帧就是关键 帧，连续关键帧形成的动画 就是逐帧动画。 11 演示与讲解:动画原理 1(动画播放:小鸟在原地飞翔 2(动画原理:人的视觉残留 跟随操作，并进行播理解动画原4( 放或影片测试 理、帧频 原理 动画原理 3(帧频:修改帧频后再播放，观察小鸟飞翔的速度，理解帧频的含义。 演示与观察:改变帧与动画效果 1( 修改各帧小鸟位置 掌握对象的“位置、掌握对象“位旋转度/大小” 改变置、旋转度/5( 2( 修改某帧小鸟的飞行方法，制作小鸟可以大小”改变方帧的修改 随意飞翔的动画效法 方向 果(完成基本任务) 3( 修改某帧小鸟的大小 11 演示:逐帧动画的制作 1( 将前八帧复制粘贴至 第九帧处 2( 选中刚复制的后八帧 并进行帧翻转 制作逐帧动画，动画 效果:使小鸟由远飞6(* 了解帧复制与3( 播放，观察效果，找到近(大)，又由近帧的复制帧翻转操作 飞回到远方(小) 与翻转 出不足之处 (完成提高任务) 4( 修改后八帧小鸟的方 向及大小，使小鸟由远飞 到近(大)，又由近飞回 到远方(小) 设问:如何增加一动作对象, 完成不同小鸟(或其1(增加一图层(操作演示) 它动物)同时运动的*图层的理解2(在图层2的第一帧导入另外一组7(* 层 动画效果(拓展任与运用 图片，仿照图层1的操作，完成第二务) 个对象的动作(启发学生) 1(对帧、关键帧、逐帧动画、动画 原理的理解 掌握改变对象8( 归纳总结 位置、大小、2(改变对象位置、大小、方向的操 小结 作方法 方向等操作。 3(思考:传统动画制作的优缺点, 七、 教学评价设计 本节课将按梯度(由简到繁)设置三个任务: ?基本任务:导入小鸟飞翔的序列图片，修改各帧，使小鸟可以随意飞翔。 (约60分) ?提高任务:通过复制帧、翻转帧、改变飞行方向等，使小鸟能飞回原位。 (约80分) ?拓展任务:不同小鸟(或其它动物)同时运动(约100分) 学生只需挑选一个任务进行提交即可，如只交提高任务，教师当堂打分或存 盘后打分。巡堂时发现有特色作品即用大屏幕演示，并加以表扬鼓励。 11 八、 教学反思 上完本节课后，感觉学生对动画制作有了浓厚的兴趣，特别是通过对逐帧动画的各种操作，学生基本上都能理解帧、关键帧、逐帧动画、动画原理，掌握flash基本操作，如逐帧改变小鸟位置、大小、方向的操作，为后续的关键帧动画制作打下了良好的基础。 大部分学生可以根据“操作指南.doc”进行学习，完成不同层次的教学任务，95%的学生能完成基本任务，80%的学生能完成提高任务，36%的学生能完成拓展任务，达到了预期的教学目标，取得了比较满意的教学效果。 附学生《操作指南》: 第一节 动画原理(初识flash) 一、本节课目标 1. 熟悉flash mx 2004的界面 2. 掌握对图片的导入、缩放、旋转操作 3. 理解帧、关键帧、逐帧动画的含义、动画原理 4. 学会对帧频的改变，帧的复制、翻转操作 5. 初步学会对层进行简单的操作 二、学习资源 1(教师用PowerPoint“动画原理.ppt” 2(教师提供小鸟等动物图片素材、动画实例(欣赏) 3(实例欣赏:“文字显示.fla”、 “人物旋转.fla” 三、本节课任务 1(基本任务:导入小鸟飞翔的序列图片，修改各帧，使小鸟可以随意飞翔。(60分) 11 2. 提高任务:通过复制帧、翻转帧、改变飞行方向等，使小鸟飞回原位。(80分) 3. 拓展任务:导入不同小鸟(或其它动物)同时运动(100分) 挑选一个任务进行提交(可以只给提高任务)，当场给分或存盘后打分。 四、操作步骤( 参看教材P81~P84) 1(导入小鸟系列图片(jpg)，形成逐帧动画 2(时间轴上每一小格就是一帧，含有图片的帧就是关键帧，连续关键帧形成的动画就是逐帧动画。 3(动画播放:小鸟在原地飞翔 4(动画原理:人的视觉残留原理 5(修改帧频后再播放，观察小鸟飞翔的速度，理解帧频的含义。 6(修改各帧小鸟位置、方向、大小，使小鸟可以随意飞翔。(基本任务) 7(将前八帧复制粘贴至第九帧处，选中刚复制的后八帧并进行帧翻转，播放，观察效果，找出不足之处 8(修改后八帧小鸟的方向及大小，使小鸟由远飞到近(大)，又由近飞回到远方(小) 11 五、思考与探究: 1(老师同时提供了bmp、 jpg、 gif三种图片格式， 你是如何认识这几种图片的, 2(播放动画“文字显示.fla”、 “人物旋转.fla”，能否总结传统动画(逐帧动画)的优缺点, 3(拓展任务:实现同一层多个对象运动，有无先后顺序,如果多个对象要同时运动应如何处理,