脑卒中患者肢体运动功能康复个案

脑卒中患者肢体运动功能 康复个案               姓    名：                                              专    业：                                              班    级：                                              学    号：                                              实习医院：                                              指导老师：                                              完成日期：                                              联系电话：                                医学院康复治疗技术专业个案评分标准 姓  名                  班  级                实习医院                题  目    偏瘫患者肢体运动功能康复个案          得  分                项  目 分值 内容要求 评  分  等  级 A B C D 撰写格式 25 1、标题3号字，宋体，加粗，居中，题目简明醒目＜20字 2、作者及实习医院署名正确 3、正文小4号字，宋体，加粗，居中，行间距1.5倍 4、页面设置：A4纸；页边距上、下各2.0厘米，左右各2.5厘米，装订线为0，装订位置为“左” 5、正文：层次清楚、完整 5 5 5 5   5 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 康复个案内涵 40 1、病例介绍临床资料分析 2、康复评定正确 3、康复治疗简洁明了，治疗经过描写详尽 4、康复体会具有分析性并结合参考文献 5 5 20 10 4 4 16 8 3 3 12 6 2 2 10 4 文字写作 25 1、字体清楚，无错别字 2、文字精练，语句通畅 3、重点突出，论点鲜明 4、内容真实，数据正确 5、字数合适（2000字左右） 5 5 5 5 5 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 其  他 10 总  分 100 评  语 评审教师                              评审日期        年    月    日 偏瘫患者肢体运动功能恢复个案 【摘要】目的  通过对一例偏瘫患者的康复实践，探索偏瘫患者肢体运动功能恢复的方法。方法 利用仪器治疗，结合被动、主动运动以及作业治疗等综合康复训练手段，以患者积极配合为前提，对患者展开康复治疗，并定期进行康复评定。结果 经过3个月的住院康复治疗，患者患肢运动功能得到较好的恢复，能进行一些简单的日常生活活动，能较好的在平衡杠内扶杠行走。结论 在病发早期患肢无法活动，肌力低下的患者，通过早期配合治疗师进行主动、被动活动，对加快肢体运动功能的恢复有良好效果。所以，早期康复的介入会显著减轻康复的难度，提高康复效果。 1.背景 目前，我国脑卒中的发病率呈上升趋势，年发病率为150/10万，而生存的病人中至少有一半留有不同程度的残疾，因此脑卒中也成为最重要的严重致残疾病之一［1］。为了降低致残率，提高患者生活质量，不少医学学者对脑卒中偏瘫患者的康复进行了深入研究，认为康复介入越早，肢体运动功能恢复越好，它能使病人最大限度地从身心残障中恢复，重返社会。现结合文献，对其早期康复现状报告如下。 2.实验情况 2.1个案基本情况     患者，男，53岁，工人，右利手，家住杭州望江西苑30—802，妻子、儿子体健。此次因“右侧肢体活动不利3月余”收住入院。患者于3月前突然发现右侧肢体活动不利，当时抬起费劲，不能独立行走，伴言语不能、口角歪斜、口角流涎、饮水呛咳，小便失禁，来我院急诊，行头颅CT示“两侧基底节区多发腔梗”，予以脱水降颅压（甘油果糖）；清除自由基（依达拉奉）；抗血小板聚集（奥扎格雷、阿司匹林）；降纤治疗（东菱迪芙）；扩血管、改善脑循环（舒血宁、桂哌齐特）等治疗。病情稳定，但遗留右侧肢体活动不利，为进一步康复，转入我康复科。通过Brunnstrom运动功能、改良Ashworth痉挛分级以及ADL能力等的评定，现考虑予以运动疗法、作业疗法、言语治疗、理疗等综合康复治疗（如：肢体主动、被动活动，Bobath、Brunnstrom、PNF技术以及气压回流、功能性电刺激、针灸等治疗方式）。既往患者检查出高血压3年余，近年规则用药（具体不详），血压控制情况不详。患者检查出2型糖尿病3年，现予以胰岛素治疗（具体不详），血糖控制不详。3年前有“脑梗死”病史，遗留右侧偏瘫，情况较好。 主要部位 右上肢 右手 右下肢 Brunnstrom分级 2级 1级 3级 临床表现 出现不引起关节活动的随意运动 无任何运动 出现轻度屈髋屈膝 状态 坐位平衡 站位平衡 平衡能力分级     2     0 临床表现 静态坐位平衡 尚未站立     入院查体：T：36.8℃，P：68次/分，BP：117/69mmHg，R：19次/分，神志清，精神软；双侧瞳孔0.25cm，对光反射灵敏，运动性失语，吞咽障碍，右侧鼻唇沟变浅，伸舌偏右，颈软；HR63次/分，律齐，未及明显病理性杂音，双肺听诊呼吸音清，未及明显干湿罗音，腹平软；无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及；双下肢无浮肿；右侧肌张力偏低，腱反射偏低（+），双巴氏征（+），右侧肢体痛觉过敏。Brunnstrom运动功能分级：右上肢2级，右手1级，右下肢3级；改良Ashworth分级右上肢1级，右手0级，右下肢1级；坐位平衡2级，站位平衡0级；改良巴氏指数评分15分。     辅助检查：颅脑MRI平扫+弥散成像（2010-9-2）检查结果：左侧基底节区及脑干多发腔隙性脑梗塞。老年脑改变；心脏超声检查（2010-7-15）检查结果：主动脉根部增宽，左室心肌松弛性减退（左室舒张功能受损早期）；胸部正位片（2010-7-14）检查结果：1、两肺纹理增多增粗，请结合临床。2、主动脉型心脏改变；上腹部超声检查（包括肝胆胰脾）（2010-7-15）检查结果：胆囊壁多发胆固醇结晶。 入院诊断：1.脑梗死  2.原发性高血压3级（极高危）  3.2型糖尿病  4.高血压心脏病。 诊断依据：1、患者，男，53岁，因“右侧肢体活动不利3月余”收住入院；2、既往患者检查出高血压病3年余，2型糖尿病3年，3年前有“脑梗死”病史，遗留右侧偏瘫，可自行行走。3、查体所见；4、辅检所示。 鉴别诊断：（1）脑出血：患者存在中枢性面瘫，右侧肢体瘫痪，右侧偏身感觉障碍，右侧病理征（+），但头颅MRI已证实为脑梗死。故此诊断不成立。（2）脑外伤：患者无外伤史、无头颅撞击及跌倒史，故此诊断不成立。 2.2康复目标 短期目标：维持各关节活动度，诱发右侧上、下肢分离运动；早期能达到起立床站立，加强重心转移训练及协调功能训练。 长期目标：提高步行能力，言语功能及ADL能力，回归家庭及社会。 2.3治疗计划   （1）完善血常规+CRP、凝血功能5项、生化类检查（1—38项）、尿常规、粪常规、等相关检查；（2）监测血压；（3）予以氨氯地平片（络活喜）降压；（特充）诺和锐（门冬胰岛素）控制血糖；阿托伐他汀钙（20mg立普妥）降血脂；阿司匹林、奥扎格雷抗血小板聚集；（4）康复训练（PT、OT、ST）：①早期床上主动、被动运动：包括维持各关节活动度训练，促进右侧上、下肢分离运动训练；②早期床边活动：如床边坐起，床边站立等，训练其坐位平衡和站立平衡；③促进协调能力训练：如指鼻动作的反复训练等；④重心转移训练：如直立架辅助下站立，重心偏向患侧，实现患侧负重；⑤站立平衡训练：由直立架过渡到双杠，再实现独立站立，逐步提高其站立平衡能力；⑥提高步行能力训练：当患者站立平衡三级，brunnstrom达到4期，肌力达到三级以上时基本可以考虑开始进行步行训练；⑦提高其ADL能力：改善言语障碍(比如进行言语复述训练等)以及提高其日常生活活动能力的作业训练；⑧其他针灸及物理治疗：进行功能性电刺激，气压回流、针灸等综合康复治疗；⑨综合利用Bobath、Brunnstrom、PNF技术进行运动再学习训练。 2.4康复宣教 脑卒中偏瘫病程长、恢复慢、经济负担重，所以很少能够达到完全康复后才出院，患者出院后如不能继续进行正确的康复训练，往往前功尽弃，出现各种功能减退。因此在住院期间，加强健康教育，让患者及家属懂得继续进行康复锻炼的重要性，掌握自我康复锻炼的方法，并制定出院后家庭随访康复指导计划。出院后康复训练主要为平衡、协调和速度训练，并可借助步行器或拐杖到室外活动，同时还要进行各种日常生活的精细动作训练［2］，争取做到生活自理。开展家庭护理，既可缩短患者住院时间，节省医疗费用，减少家庭经济负担，又有利于患者尽早回归社会。 2.5康复的注意事项 脑卒中急性期，康复以体位摆放、肌肉按摩及床上训练为主；恢复期则以对患者进行坐、立、行的训练及各种日常生活训练为主。做好安全保护措施，防止坠床；避免训练过度或不足；避免着凉感冒，防止关节脱位。病情变化时，如原有病症状加重，感冒发热，气促等应停止训练。同时保持患者情绪的稳定，并注意血压、血糖、心率等。 3.康复训练后疗效评估（见下表）： 表一： Brunnstrom运动功能分级： 主要部位 右上肢 右手 右下肢 Brunnstrom分级 4级 2+级 4级 临床表现 出现一定的关节活动度 手指可轻微屈曲，逐步向下一阶段过度 踝背屈出现，坐位屈膝大于90度 表二： 肌张力评定： 主要部位 右上肢 右手 右下肢 肌张力分级 1级 0级 0级 临床表现 关节活动范围末端有轻微阻力 基本正常 基本正常 表三： 平衡功能评定： 状态 坐位平衡 站位平衡 平衡能力分级 3级 2级 临床表现 基本正常 自主在平衡杠内扶杠行走，但步频偏慢，步幅偏小。 表四： 改良巴氏指数评定表 评分标准 初评 中评 末评 大便 0=失禁或昏迷 5=偶尔失禁（每周<1次） 10=能控制 10 10 10 小便 0=失禁或昏迷或需由他人导尿 0 5=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次） 5 10=能控制 10 修饰 0=需帮助 0 0 0 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须 用厕 0=依赖别人 0 5=需部分帮助 5 5 10=自理 吃饭 0=依赖别人 0 0 5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包） 5 10=全面自理 转移 （床←→轮椅） 0=完全依赖别人，不能坐 5=需大量帮助（2人）能坐 5 5 10=需少量帮助（1人）或指导 10 15=自理  活动（步行）      （在病房及其周围，不包括走远路） 0=不能步行 0 5=在轮椅上独立行动 10=需1人帮助步行（体力或语言指导） 10 10 15=独立步行（可用辅助器） 穿衣 0=依赖 0 0 5=需一半帮助 5 10=自理（系、开钮扣、关、开拉锁和穿鞋） 上楼梯          （上下一段楼梯，用手杖也算）独立 0=不能 0 5=需帮助（体力或语言指导） 5 5 10=自理 洗澡 0=依赖 0 0 0 5=自理  总分 0-20分=极严重功能障碍；25-45分=严重功能障碍；50-70分=中度功能缺陷；75-95分=轻度功能缺陷；100分=ADL自理。 15 40 60 说明：此表是用来评定日常生活活动（ADL）能力的，是康复医学的特色及常用的量表之一。可在治疗前、中、后对患者进行评价。以患者日常实际表现作为评价依据，而不以患者可能具有的能力为准。 通过以上几张表格的数据显示，经过将近三个月的康复治疗，患者上下肢运动功能、坐、站平衡能力及ADL能力有了大幅度的提升。由于患者入院时情况相对较稳定，因此康复得以早期介入，这大大提高了康复的效率，尽可能的避免了一些异常模式及并发症的出现，最大程度的降低了康复的难度。 目前，患者可以和其家属进行简单的，、单句的交流，上肢上举超过90°，手能轻微屈曲，逐步向下一阶段发展，下肢直腿抬高接近75°，踝背屈出现，坐位屈膝大于90°。坐位平衡已基本达到正常水平，在外力作用下仍能保持平衡，站位平衡基本达到步行训练要求，能在平衡杠内扶杠行走。ADL作业训练效果不佳，抓握功能有待提高，协调能力稍差。其他生理状况如：心率、血压等都较稳定，患者心态良好，情况乐观，基本达到初期康复目的。 4.分析与讨论 4.1    脑卒中（包括脑出血和脑缺血）是我国威胁中老年人生命健康及致残的常见神经系统疾病；并且由于疾病所造成的后遗症则会给患者带来心理生理上的各种障碍。目前在院的10例急性期脑卒中患者经过医生的积极治疗，治疗师的康复训练，及病员亲属的密切配合，10位患者的病情（语言功能、肢体肌力、生活自理能力和心理状态）均有了明显好转。由此可见，康复的早期介入会直接影响患者日后的生活质量。合理的药物治疗对脑卒中患者的恢复只能起到一定的疗效，而系统的康复训练对病情的恢复、并发症的预防、心理的安慰起到较理想的改善作用，在医院系统的康复训练，使患者的运动功能得到较好恢复，大大提高了患者的残存功能。 4.2    脑卒中偏瘫患者早期施予良肢位的摆放以及早期康复训练可以防止患肢的挛缩和关节畸形；缩短患侧卧位时间，可避免影响静脉和淋巴回流而加重病情；按摩、被动运动促进血液、淋巴循环，刺激肢体感受器调节新陈代谢及神经营养功能，从而预防肌肉萎缩、关节僵硬；促进肢体运动功能的恢复，减少伤残程度，提高生活质量[3]。本例患者，经过长时间的康复治疗，肢体运动功能，言语功能，ADL能力均有了明显的改善，初步达到了既定的目标。例如：患者上肢brunnstrom运动功能分级从2级提高到了4级，上肢能自主控制，手从1级提高到了2+级，手指能屈曲，开始向3级过渡；下肢从3级提高到了4级，患者负重能力有明显改善能，出现分离运动，踝能背屈。肌张力控制较好，现在肌张力基本正常。除了在医院系统的康复训练外，出院后在家庭或社区继续进行康复锻炼也是非常必要的，而家庭或社区康复工作一直是我国的薄弱环节，应尽快逐步建立完善家庭康复或社区康复服务体系，支持患者出院后继续进行康复训练，使患者最大程度地回归家庭和社会。 4.3    脑卒中偏瘫主要是上运动神经元损伤，使脊髓运动细胞失去上级中枢的控制，产生肌张力、反射改变。低级原始反射重新出现，产生一系列病理性运动模式，而不是单纯患肢肌力下降。根据中枢神经系统可塑性（结构和功能重组）理论，Bobath技术通过利用正常的自动姿势反射和平衡反应调节肌张力，抑制肌痉挛和病理性运动模式，诱发正确运动。运动疗法与作业疗法通过程序化的运动再学习，可明显减少脑卒中继发障碍的发生并减轻其程度。目前此类技术已被广泛应用于患者康复治疗中。该例患者在整个系统的康复过程中所运用到的除了上述技术外，治疗师还结合患者的特殊情况（比如：兴趣爱好，特长等方面），给患者设计出了一套独特的康复方案，对患者更好的康复起到了一定的促进作用。实践证明，联合运用Bobath、Brunnstrom、PNF技术进行运动再学习训练并结合针灸、理疗能显著提高患者的运动功能与生活自理能力，减少后遗症，使患者的残存功能得到最大程度的恢复［4］。 【参考文献】     ［1］ 王拥军.卒中单元［M］.北京:科学技术文献出版社，2004.       ［2］ 杨平梅，刘俊明，邸文隶，等.家庭康复指导对脑卒中偏瘫患者运动功能恢复的影响［J］.中国康复医学杂志，2004，19(7):533-534.       [3]  吴大鸿;刘晓娟;吴立新;王明书;;早期康复训练对脑梗死患者偏瘫的影响[A];2007年贵州省医学会物理医学与康复学学术会议集[C];2007年       ［4］ 刘锋,黄应恒;脑卒中早期中西医结合康复治疗疗效分析[J];现代康复;2001年07期