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骨髓移植病房工作手册

2017-09-26 45页 doc 82KB 49阅读

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骨髓移植病房工作手册骨髓移植病房工作手册 第二部分 骨髓移植病房工作手册 一(常规日程安排 1(每周常规安排 周一:上午,所长查房 周二:上午,主任医师查房 周三:1pm-4pm,新病人计划讨论 周四:上午,主任医师查房。下午,骨髓移植门诊 周五:1pm-4pm,读书报告会或结合重病患者的专题讨论会或大会诊。 (由住院总安排) 周六:上午,主任医师查房。 周日: 2(每日常规安排 8Am-8.15Am:交班会,全体医护人员参加。 8.15Am-9.15Am:各级医师查房。 9.15Am-10.30Am:开出当日医嘱,电话...
骨髓移植病房工作手册
骨髓移植病房工作手册 第二部分 骨髓移植病房工作手册 一(常规日程安排 1(每周常规安排 周一:上午,所长查房 周二:上午,主任医师查房 周三:1pm-4pm,新病人计划讨论 周四:上午,主任医师查房。下午,骨髓移植门诊 周五:1pm-4pm,读书报告会或结合重病患者的专题讨论会或大会诊。 (由住院总安排) 周六:上午,主任医师查房。 周日: 2(每日常规安排 8Am-8.15Am:交班会,全体医护人员参加。 8.15Am-9.15Am:各级医师查房。 9.15Am-10.30Am:开出当日医嘱,电话通知血库当日需单采血小板的患者,送配血单到血库,预约次日献血员。 12 N-1Pm:休息。 1Pm-2Pm:住院医师查房。 3Pm-4Pm:检查或追询化验报告单并粘贴,写病程记录。 4Pm-5Pm:主治医师与住院医师查房,开出次日特殊医嘱或化验申请单。 7Pm-8Pm:值班医师巡视病房全体患者。 10Pm-10.30Pm:值班医师巡视病情不稳定的患者。 二(各级医师职责 1、 住院医师 1、 值班时间: ?、 周1-周5:8Am-5Pm。 周6:8Am-3Pm。 如非患者的原因,不得离开病房。下班前写所负责的患者的交班报告,对重病患者, 应向8-6班医师或夜班医师交班。 ?、8-6班:由住院医师轮流值班。时间为8Am-6Pm。在5-6Pm期间,负责骨髓 移植病房全部患者的病情观察及处理。对病情变化的患者,写交班报告,并向夜班医师口头交班。 ?、一线夜班及周日班:负责骨髓移植病房全部患者的病情观察及处理。如有病情变化,及时向二线值班医师汇报。详细写抢救记录。如有死亡患者,填写死亡记录及死亡通知书。值班时间不得离开病房。 ?、周1-周5夜班:8AM至处理完所负责患者的事务及医嘱后休息。6PM至次日处理完所负责患者的事务及医嘱,向主治医师交代后休息。 ?、周6夜班:6PM至次日处理完病房事务、医嘱,向周日白班医师交班后休息。离开前写BMT病房全部患者的交班报告后离开。 ?、周日白班:8AM-6PM。并向夜班医师交班。如周一无负责患者的采髓手术或照射,补休一天。如有上述情况,由主治医师决定补休时间。 ?、周日夜班:6PM至次日处理完所负责的事务及医嘱后离开休息。 2、 对所负责患者的职责: ?、完成入院时详细全面的大病历,及全部表格的填写。如用Cy观察表、用药、化验项目记录表、出院小结表、中国骨髓移植登记表、用MoAb或rhGM-CSF观察表、病程记录、身体测量表、上级医师查房记录等。 ?、与主治医师一道,共同完成患者的身体测量,照射及采髓手术。 ?、每日查房至少3次。上午、下午、下班前各1次。危重患者多次或床旁监护。及时向主治医师汇报。 ?、用Cy、照射期,骨髓移植后3个月内,每日至少记病程记录1次。如危重患者随时记录。 ?、完成患者每日常规医嘱及上级医师医嘱,及日常事务:如询问标本采集否、化验申请单、报告单粘贴等。 ?、负责腰穿、骨穿、血常规等操作。 、 在负责患者的住院医师休息时,负责同一患者的主治医师应负责观察患者的病情、病情变3 化记录以及上级医师医嘱。 2、 主治医师 1、 值班时间 ?、正常班:周1-周6:8Am-6Pm,如所负责的患者病情稳定,可向负责的住院医师交代,留下电话号码后去图书馆查阅资料。如非患者的原因,不得离开医院。 ?、二线夜班及周日白班:由血研所主治医师轮流值班。负责17-18病房全部患者病情变化的处理。如有难以处理的事务,向上级医师汇报。 ?、周1-周5夜班:8Am-次日处理完所负责患者的医嘱、事务后离开病房休息。 ?、周6夜班:8Am至处理完所负责的医嘱、事务后休息。 ?、周日白班:8Am-6Pm。下周一处理完所负责的医嘱及事务后休息。如有照射、采髓手术,另找时间补休。 ?、周日夜班:6Pm至次日处理完所负责的医嘱及事务后休息。 2、 对所负责患者的职责 ?、完成国际骨髓移植登记表的填写。 ?、负责患者的身体测量,全身照射及采髓手术。 ?、每日至少查房2次,上午、下班前各1次。危重患者多次或床旁监护。 ?、负责患者的一切医嘱及事务。入院时写出患者详细的日程安排及处理计划。有难以处理的事务,及时向上级医师汇报。 ?、与负责的主任医师一起,与家属、患者谈话。 ?、负责采髓手术及全身照射。 三(预处理阶段 (一)、受者检查常规 1(向患者及家属单位负责交代骨髓移植的合理性,与其他治疗比较的优越性,骨髓移植的 经过,主要合并症及预后,希望患者树立战胜疾病的信心。手术签字。 2(详细全面病史及体检,尤应注意: 1). 诊断及分期,有无中枢神经系统及其他髓外白血病,诊断时白细胞计数 2)出血史 3)治疗经过,详细用药及反应,放疗史。 4)输血史,有无过敏,输血小板后血小板不升史。 5)过敏,手术、外伤史,药物、毒物接触史。 6)结核史。 7)其他疾病,肝、肾、肺、心、中枢神经系统疾病。 8)精神、意志状态制定。 3(组织配型 HLA血清学配型,必要时基因配型。 MLC 4(ABO血型、血型抗体滴度及其他红细胞血型和同功酶。 5(确定供者植入的标志,如无特异标志,作限制性片段长度多态性检查。 6(请口腔科(骨髓移植三周前)、五官科、外科会诊,尽可能去除感染灶。 7(血常规+BPC+RC 8(ESR (尿Rt 9 10、 大便常规+OB 11、 生化20+电解质 12、 血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定。 13、 病毒学检查:乙肝二对半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。 14、 咽、痰、尿、便细菌和霉菌培养。 15、 血气分析 16、 胸片、肺功能检查 17、 心电图、超声心动图(必要时请心内科会诊)。 18、 B超肝、脾、肾等。 19、 骨髓检查:形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分析(如APL 的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者) 20、 血淋巴细胞亚群分析(T、B、祖细胞标志) 21、 急性白血病:脑脊液常规、生化、压力测定 22、 如为男性无孩子患者,可储存精子。 23、 身体测量:姓名、性别、诊断、身高、体重、体表测量面积(注明日期)、前后径: 头颅、颈部、肩部(肩关节水平、胸骨角水平)、胸部(乳头水平)、腹部(脐水 平)、髋关节(髂前上棘水平、股骨粗隆水平)、漆关节、踝关节。 (二)、骨髓移植供者常规、处理 1( 详细病史询问及体检:免疫、住院、手术、妊产、过敏,心、肺、肝、肾、血液、精 神、传染病史。 2( HLA配型、MLC反应。 3( 血Rt+BPC+RC 4( ABO血型及抗体滴度、其他红细胞血型。 5( ESR。 6( 尿常规 7( 便常规+OB 8( 生化20+电解质 9( 病毒学检查:乙肝二对半、丙肝抗体、HIV抗体、抗CMV-IgG和IgM。 10骨髓细胞学检查和染色体检查 11.凝血象检查,出血时间。 12.ECG 胸片。 13. 14.如无特异性植入标志作限制性片段长度多态性检查。 15.循环采血(骨髓移植前3周与血站联系)。 16.心理安慰。 17.安排住院 (三)、白血病患者Allo-BMT标准预处理常规 1( 预处理常规日程安排 A方案 B方案 -12日 开始肠道消毒 -12日 开始肠道消毒 -11日 试照70cGy -11日 开始别嘌呤醇 2-10日 药浴 .12h -10日 HU 2g/ m2-9日 维持输液 -9日 Ara-C 2mg/ m.d CI -8日 维持输液 -8日 Bu 1mg/kg.6h -7日 维持输液 -7日 Bu 1mg/kg.6h -6日 开始别嘌呤醇 -6日 Bu 1mg/kg.6h 22-5日 Cy 1.8g/m -5日 Cy 1.8g/m 22-4日 Cy 1.8g/m -4日 Cy 1.8g/m 22-3日 MeCCNU 200mg/ m -3日 MeCCNU 200mg/ m -2日 维持输液 -2日 维持输液 -1日 全身照射,开始CSA, -1日 维持输液 停别嘌呤醇 0日 骨髓输注 0日 骨髓输注 2( 具体安排 -12日 :1)、进消毒饮食(饮食经高压消毒后即食用,水果用洗必泰浸泡后洗净去 皮食用),持续至出洁净室。 2)、肠道消毒持续至出洁净室 灭滴灵 0.2 Tid # SMZ 2 Bid COu 多粘菌素E 100万 Tid×3d,然后qd 3)、1:2000洗必泰 / 嗽口 qid持续至出洁净室 3%苏打水 / 4)、大小便后清洗,涂抹碘仿油膏,持续至出洁净室 5)、1%氯霉素眼水 点眼 Tid 持续至出洁净室 0.5%利福平眼水 点眼 Tid 持续至出洁净室 6)、洗澡。 7)、通知护士长及普外科住院总中心静脉插管时间。 8)、通知护士长药浴时间。 -11日: 1)、同家属及单位负责人开会,手术签字。 2)、试照70rad(提前3-4天通知放疗科试照时间)。 3)、通知放疗科及护士长正式全身照射时间。 -10日: 1)、查血Rt+BPC+RC。 2)、药浴进洁净室。 3)、中心静脉插管 4)、输液:10%GS 250ml / ivgtt Bid 氧哌嗪青霉素 6g / 10%GS 250ml / ivgtt Bid 先锋霉素? 2g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd Vit C 2g / 肝太乐0.4 / (或 iv 小壶) 15%KCl 10ml / 5)、插管后即刻:10%GS 250ml / ivgtt 复达欣 2g / -9日:输液: 10%GS 250ml / ivgtt Bid 氧哌嗪青霉素 6g / 10%GS 250ml / ivgtt Bid 先锋霉素? 2g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd Vit C 2g / 肝太乐0.4 / (或 iv 小壶) 15%KCl 10ml / -8日:输液: 10%GS 250ml / ivgtt Bid 氧哌嗪青霉素 6g / 10%GS 250ml / ivgtt Bid 先锋霉素? 2g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd Vit C 2g / 肝太乐0.4 / (或 iv 小壶) 15%KCl 10ml / -7日:输液: -6日 :1、生化,电解质 2、尿Rt。 3、血Rt+BPC+RC。 4、免疫球蛋白测定 5、咽、痰细菌和霉菌培养。 6、ECG。 7、准备导尿包及膀胱冲洗物品。 8、送手术单至手术室。 9、别嘌呤醇 o.1 Tid -6d至-1d 10、输液:10%GS 250ml / ivgtt Bid 新青霉素? 5g / 10%GS 250ml / ivgtt Bid 羟氨苄霉素 5g / 5%GNS 500ml /ivgtt qd Vit C 2g / 肝太乐0.4 / (或 iv 小壶) 15%KCl 10ml / 11、通知医务科消毒车的时间(提前2天)。 2 -5日: 1、Cy 1.8g / m 2 2、液体总量 3000ml /m.d (糖:盐=1:1)。 3、5% NaHCO 320ml/ d 3 4 、KCl 9g/d 6Am-8Am:5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 新青霉素? 5g / 8Am-10Am:10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO 80ml / 3 9Am:速尿 20mg iv 小壶 胃复安 10mg iv 小壶 非那根 25mg im 醋碳酰胺 0.25 po 10Am-10.30Am:5%GNS 500ml / ivgtt 2 CTX 1.8g / m 10.30Am-1Pm:10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO 80ml / 3 1Pm-3.30Pm:5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 羟氨苄霉素 5g / 3.30Pm-6Pm:10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO 80ml / 3 4.30Pm:速尿 20mg iv 小壶 6Pm-8.30Pm:5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 新青霉素? 5g / 8.30Pm-11Pm:10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO 80ml / 3 11Pm-1.30Am:5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 羟氨苄霉素 5g / 1.30Am-4 Am:10%GS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 肝太乐0.4 / 4 Am-46Am:5%GNS 250ml / ivgtt 15%KCl 5ml / (用Cy的注意事项见3.7)。 2 -4日:1、Cy 1.8g / m 2 2、液体总量 3000ml /m.d (糖:盐=1:1)。 3、5% NaHCO 320ml/ d 3 4 、KCl 9g/d 6Am-8Am:5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 新青霉素? 5g / 8Am-10Am:10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO 80ml / 3 9Am:速尿 20mg iv 小壶 胃复安 10mg iv 小壶 非那根 25mg im 醋碳酰胺 0.25 po 10Am-10.30Am:5%GNS 500ml / ivgtt 2 CTX 1.8g / m 10.30Am-1Pm:10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO 80ml / 3 1Pm-3.30Pm:5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 羟氨苄霉素 5g / 3.30Pm-6Pm:10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO 80ml / 3 4.30Pm:速尿 20mg iv 小壶 6Pm-8.30Pm:5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 新青霉素? 5g / 8.30Pm-11Pm:10%GS 500ml / ivgtt 5% NaHCO 80ml / 3 11Pm-1.30Am:5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 羟氨苄霉素 5g / 1.30Am-4 Am:10%GS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 肝太乐0.4 / 4 Am-46Am:5%GNS 250ml / ivgtt 15%KCl 5ml / (用Cy的注意事项见3.7)。 -3日:1、输液:10%GS 250ml / ivgtt Bid 15%KCl 5ml / 新青霉素? 5g / 5%GNS 500ml / ivgtt Bid 羟氨苄霉素 5g / 10%GS 500ml / ivgtt qd 5% NaHCO 80ml / 3 5%GNS 500ml / ivgtt qd 肝太乐0.4 / 2 2、MeCCNU 200mg/ m 3、生化20、电解质。 4、准备放疗物品。 5、通知卫生员消毒车的时间(提前2天)。 6、再次与医务科联系要车时间(提前2天) -2日:1、输液:10%GS 500ml / ivgtt Bid 15%KCl 10ml / 白霉素 0.4 / 5%GNS 500ml / ivgtt Bid 15%KCl 10ml / 磺苄青霉素 5g / 10%GS 500ml / ivgtt Bid 5% NaHCO 80ml / 3 5%GNS 500ml / ivgtt qd 肝太乐0.4 / 2、血Rt+BPC+Rt。 3、氟美松 10mg iv 小壶 1Pm 4、消毒车(注意询问卫生员消毒车情况)。 -1日: 1、 氟美松 10mg iv 小壶 7Am 2、禁食 3、停别嘌呤醇 4、血Rt+BPC 5、全身照射 6、输液:照射前: 5%GNS 500ml / ivgtt 磺苄青霉素 5g / 15%KCl 10ml / 非那根 25mg im 封闭导管 照射后:5%GNS 500ml / ivgtt 白霉素 0.4 iv 小壶。 5%GNS 500ml / ivgtt 磺苄青霉素 5g / 15%KCl 10ml / 10%GS 500ml / ivgtt 白霉素 0.4 iv 小壶 15%KCl 10ml / 5%GNS 500ml / ivgtt 15%KCl 10ml / 肝泰乐 0.4 / 10%GS 500ml / ivgtt 5%NaHCO 80ml / 3 5%GS 500ml / ivgtt q12h CSA 1.25mg/kg / 严禁普通朔料 非那根 25mg im (详见后) 0日: 1、骨髓采集并回收 (详见后) 2、输液:10%GS 500ml / ivgtt 白霉素 0.4 iv 小壶 15%KCl 10ml / 5%GNS 500ml / ivgtt 磺苄青霉素 5g / 15%KCl 10ml / 10%GS 500ml / ivgtt 肝泰乐 0.4 / 15%KCl 10ml / 5%GS 500ml / ivgtt q12h CSA 1.25mg/kg / (四)、白血病患者Allo-BMT预处理参照方案 1、 AML CR、CR、CML CP/AP ,所有白血病第一次复发 12 -7日:FTBI 120rad ×3 -6日:FTBI 120rad ×2 -5日:FTBI 120rad ×3 -4日:FTBI 120rad ×3 -3日:Cy 60mg/kg -2日:Cy 60mg/kg 0日:异基因骨髓输注 2、 ALL CR 1 -7日:FTBI 120rad ×3 -6日:FTBI 120rad ×2 -5日:FTBI 120rad ×3 -4日:FTBI 120rad ×3 -3日:VP 60mg/kg 16 0日:异基因骨髓输注 3、 难治性白血病 -8日:FTBI 120rad ×3 -7日:FTBI 120rad ×3 -6日:FTBI 120rad ×2 -5日:FTBI 120rad ×3 -4日:VP 60mg/kg 16 -2日:Cy 60mg/kg 0日:异基因骨髓输注 (五)、严重再生障碍性贫血异基因骨髓移植预处理方案 -5日:Cy 50mg/kg -4日:Cy 50mg/kg -3日:Cy 50mg/kg -2日:Cy 50mg/kg 0日:异基因骨髓输注 (六)、大剂量VP的应用及注意事项 16 1、 毒副作用:最大耐受剂量为60mg/kg,剂量限制性毒性为消化系统(肝、肠),常 见过敏反应、低血压、膀胱炎、发热。 2、 用法: 1)、氢化可的松 50mg iv 小壶/输 VP前和输 VP半量时。 1616 苯海拉明 25mg iv 小壶/输 VP前和输 VP半量时。 1616 2)、0.9%NS 500ml / ivgtt 4h VP 60mg/kg / 162 3)、输注 3000ml/m.d 糖:盐=1:1。 4)、测血压q3h ,如出现低血压,静滴多巴胺2-3mg/kg.m (七)、CTX应用注意事项 1、 HDCy的主要毒性: 1)、出血性膀胱炎(30%)。 2)、恶心、呕吐。 3)、心肌病变、心包积液,以前用过蒽环类药物者多见。 4)、肝毒性、脱发、皮肤红斑、晚期肺毒性、白细胞溶解综合征。 2、 用药期间注意事项: 1)、每2h测尿量、尿常规、尿PH值1次,填写用CTX观察表,注意液体出入平 衡,尿量不足者,增加尿量。 2)、每日测生化20、电解质1次 3)、用药前、后各做ECG1次,注意有无明显低血压,T波改变。如年龄>40岁或 反复用过蒽环类药物者,密切监视心脏情况。 4)、膀胱灌洗:用CTX前1h开始,用CTX后持续24h用0 .9%NS 500ml/h。 (八)、放疗后的反应及注意事项 1、 脱发:放疗后约2周发生。 2、 腮腺炎:几乎所有患者在放疗后4-24小时发生,24-72小时后缓解,局部敷冰袋解 热或止痛剂可缓解症状。 3、 胰腺炎:发生率<10%,24-72小时后可缓解,局部敷冰袋可缓解症状。 4、 腹泻:放疗后1周发生不同程度的腹泻,可用复方苯乙哌啶 1片/次。 05、 发热:大多数患者在放疗当时体温>38 C,24h后可自行缓解,用解热止痛药后可缓 解。 6、 色素沉着:大多数患者在放疗后 2-3周发生不同程度的色素沉着。 7、 严重黏膜炎:常发生在骨髓移植后2日,由于CTX、中性粒细胞减少等原因,可9持续至粒细胞计数>0.5×10/L . 四、骨髓移植阶段处理常规 (一)、采髓术前、术后供者处理常规 -2日前:完成详细病史、体检及常规检查。 -1日:1、禁食,测血压。 2、备皮。 3、氟美松 8mg im 4、安定 10mg im 睡前半小时。 5、中分子右旋糖酐 500ml ivgtt(对照不用)。 0日:1、采髓(见后)。 2、采髓后卧床休息、进常规饮食、镇静止痛、测血压q4h、如ABO血型 不合, 回输自体红细胞或血浆、换敷料1次,观察采髓部位出血情况。 +1日:查血常规,局部消毒1次,换敷料1次。 +2日:查血常规,局部消毒1次,换敷料1次。 +3日:查血常规,局部消毒1次,换敷料1次。 无特殊情况可出院,带药:速力菲 0.1 Tid×30d (二)、采髓常规及骨髓处理 1、 术前准备:1)、1640保养液500ml+肝素37250(2.5支)。 2)、核实HLA配型、供受者ABO及其血型、患者体重。 3)、带病历。 4)、一次性注射器(20ml)1个,玻璃注射器(5ml)1个,16号及 9号针头个1个,骨穿针(普通骨穿针即可)1个。 2、 麻醉:由麻醉师主持行硬膜外麻醉,术中监测血压、心率、呼吸及心电图。 3、 手术及辅助人员:手术穿刺2名、抽1640液+肝素1名、骨髓过滤2名、巡回护士1名、 细胞计数1名、指导主任1名 4、 采髓部位:髂前及髂后上棘、髂脊。一次皮肤针眼可供多次骨穿用。 5、 采髓过程:1)、每管1次性注射器先抽好含肝素的1640液后,进针骨穿,每 点抽髓量不 超过10 ml,其中骨髓血与1640液之比为3/1。 2)、抽得的骨髓分别经16号和9号针头过滤1次,最后将骨髓注 射到消毒的朔料袋内。 3)、计数每袋骨髓血的有核细胞总数,达需要的总数时停止抽髓。 6、 采髓过程中的注意事项: 1)、一边抽髓,一边给患者静脉输液,所抽骨髓量与输液量之比为1/2.5-3。每抽一袋骨 髓(250ml)应核实此比例1次。 2)、输液成份为晶、胶体各半,可同时或交替输入。 3)、先抽髂前400-500ml骨髓,补液量为1000-1500ml,然后翻身。 4)、翻身后,必须建立2条静脉通道,针头在19号以上,其中1条输自体血。 5)、采髓不宜太快,每采500ml 的时间不少于30分钟。 6)、如供者烦躁不安,或血压比平时降低30mmHg以上,应暂停抽骨髓,监测心电图。 7)、对年龄较大的供者,需特别注意心血管循环情况,采髓及输液速度都应放慢。 8)、麻醉师有权根据病情作必要的临床处理及变更。 7、 骨髓血检查: 1)、做CFU-GM、CFU-MTX、CFU-HEG培养。 2)、细菌、霉菌培养。 3)、免疫表型分析。 (三)、特殊情况骨髓的处理 1、 供者、受者ABO血型大不合(A/B/AB?O或AB?A/B): 此情况受者血浆中含有凝集供者红细胞的抗体,会引起溶血反应。故应先将骨髓血经 6%羟乙基淀粉处理去除红细胞后再输给受者。骨髓血+6%羟乙基淀粉(体积比为4/1)混 匀后静置半小时,去其上层输给受者,下层红细胞输给供者。 2、 供者、受者ABO血型小不合(O?A/B/AB或A/B?AB): 此情况供者血浆中含有凝集受者红细胞的抗体,如抗体滴度>1/200,可引 起受者红细胞破坏,故应离心去除供者骨髓血中的血清后再输给受者,血清回输给供者。 (四)、骨髓输注常规 1、 甲基强的松龙100mg iv 小壶(输骨髓前半小时)。 2、 非那根25mg im (输骨髓前半小时)。 、 骨髓血应在抽出后6小时内经中心静脉输入。每袋骨髓血的最后10ml应留在输液管中弃3 去。 4、 计算骨髓血中肝素的含量及中和肝素的鱼精蛋白量: 中和肝素的鱼精蛋白量(mg)=术中所用1640液量×50/80 5、鱼精蛋白经另一静脉通道输入,iv 小壶。 (五)、采髓术记录表 受者名: 供者名: 主任医师: 手术日期: 记录者: 术前诊断: 手术名称:骨髓采集术 抽髓医师: 助手: 麻醉医师: 手术过程:在硬膜外麻醉下,供者取 位,于两侧髂前上棘抽骨髓 血 ml;手术中,回输自体储存血 ml,晶体液 ml。胶体液 ml;术中出现何种情况 。 收集总液量 ml,其中1640液量 ;肝素量 单位 收集液中有核细胞总数 个 骨髓有核细胞收集总量 个 术后标本送检:祖细胞培养 免疫分析 细菌+霉菌培养 注:骨髓有核细胞收集总量=收集液中有核细胞总数-(收集总液量-其中1640液量)×外周血白细胞计数 五、骨髓移植后受者检查及治疗常规 (一)、检查常规 1、 第一个月: 1)、血常规+BPC+RC qd 尿Rt w1d 大便常规+OB w1d 2)、生化20+电解质 w2d 3)、咽、痰细菌和霉菌培养 w1d 4)、血清蛋白电泳、免疫球蛋白测定。血气分析 5)、胸片 w1d 6)、骨髓检查:形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分(如APL的 RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者)+30天。 7)、病毒学检查:乙肝二对半、HCV-Ab、抗CMV-IgM、抗CMV-IgG。 2、 第二个月: 1)、血常规+BPC+RC qod 2)、生化20+电解质 w2d 3)、大便常规+OB w1d 4)、尿Rt w1d 5)、血型抗体滴度 w1d 6)、胸片 w1d 7)、骨髓检查:形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分(如APL 的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者)+60天。 3、 第三个月: 1)、血常规+BPC+RC qod 2)、生化20+电解质 w2d 3)、大便常规+OB w1d 4)、尿Rt w1d 5)、血型抗体滴度 w1d 6)、胸片 w1d 7)、骨髓检查:形态学检查、染色体分析、DNA倍体-免疫标志分析、基因分(如APL 的RAR基因、CML的bcr/abl基因等有特异基因标志者)+90天。 (二)、骨髓移植后治疗常规(住洁净室期间) 1、 无菌饮食、无菌护理 包括眼、耳、鼻、口、皮肤、肛门、外阴的无菌护理。 2、 口服肠道消毒药 # 1)、SMZ 1 Bid co u 2)、制霉菌素 50万 qid u 3)、多粘菌素E 100 万 qid 4)、灭滴灵 0.2 Tid 5)、氟哌酸 0.2 Tid 3、 预防性抗生素应用 99粒细胞<0.5×10/L时,每日用2种抗生素静滴,每隔4日换药1次,粒细胞>0.5×10/L后, 视病情而定。 4、 无环鸟苷 无环鸟苷 0.3 Tid po (0-+30日、+60-+90日) 5、 MTX 2 +1日:15mg/m iv gtt 2 +3、+6、+11日:10 mg/m iv gtt 6、 甲酰四氢叶酸钙 +2、+4日、+7日、+11日:6mg iv 小壶(9Am、10Am各1次) 0.9%NS 500ml / 嗽口,每日嗽完。 甲酰四氢叶酸钙 6mg / 7、 CSA -1日-+35日:5%GS 500ml / iv gtt q12h CSA 1.25mg/kg / +36日-83日:CSA 4mg/kg po Bid +84日-97日:CSA 3mg/kg po Bid +98日-+119日:CSA 2mg/kg po Bid +120日-180日:CSA 1mg/kg po Bid 一般根据患者的血CSA浓度、肾功能、GvHD等情况进行调整。 8、 GM-CSF、G-CSF 根据病情使用GM-CSF或G-CSF,使用时,将+6日的MTX移到+5日,+6日开始使用9GM-CSF或G-CSF,共用20日或粒细胞>1×10/L后3日停止使用。用法为5ug/kg/d h qd 9、 乳化脂肪 乳化脂肪 500ml iv gtt qd (+1日-+30日),以后视病情而定。 10、 Vit K Vit K 10mg po/im qd 每周1次。 11、 多种维生素 #骨髓移植后1年之内,多种维生素 1 qd。 12、 叶酸 #叶酸 1 qid po (用MTX 期间)。 13、 液体量 每日进水量至少3000ml,有额外失水者应适当增加,维持每日液体出入平衡。 14、 营养 维持每日营养需求,口服不足者,经静脉补充或TPN(详见后)。 15、 抗痨 骨髓移植前胸片有结核灶或钙化灶者,用2种抗痨药治疗。 16、 鞘注MTX 全部ALL患者在BMT后均应鞘注MTX 4次,每隔3周1次。 六、骨髓移植后营养支持 (一)、骨髓移植后每日营养需求量表 01、 水:至少3000ml+呕吐量、腹泻量(体温>38 C,增加500-1000ml)。 2、 氮:0.2g/kg (1g氮=6.25g蛋白质)。 3、 热卡:40kcal/kg,有发热或败血症者增加50%。 4、 钾:1g=5-10mEq(15%KCl 20-60ml)。 5、 镁:1g=3mEq(25%MgSO 0.4-0.5g)。 4 6、 钠:50-100mEq (5%GNS或0.9%NS 500-1000ml )。 7、 钙:5-10mEq (4-8mg/kg ,10%葡萄糖酸钙1-6ml ). 8、 磷酸盐:15mEq/1500kcal (复合磷注射液)。 9、 微量元素:Zn:35-75umol Se:10-15ug Cu:15-20umol Fe:1mg I:0,1-0,2umol Mn:20-40umol Cr:0.02mg u10、维生素:VitA 25000 泛酸 20mg VitB 15mg 菸酰胺 150mg 1 VitB 6mg 叶酸 2.5mg 2 VitB 5-10mg VitC 500mg 6u VitB 10-15mg VitD 100 12 VitK 10mg VitE 5mg 3 (二)、每日出入水量计算 1、 入量:包括饮水量(ml)、内生水量(300ml)、固体食物(蛋白质100g=41ml水、脂肪 11g=118ml水、糖类244g=135-294水)。 2、 出量:包括尿量(ml)、不显性蒸发(600-800ml)、呼吸蒸发(350-400ml)、粪便排出 (约100ml)、呕吐量、腹泻量、出汗(间断中等出汗水500ml、钠25mmol;持续中等出 mmol;持续大量出汗水>2000ml、钠>75mmol)。 汗水1000ml、钠50 (三)、完全胃肠外营养(TPN)方法 1、 计算每日需要量 根据骨髓移植后每日营养需求量表计算出患者每日液体入量、氮(氨基酸)、热卡、葡萄糖、氯化钠、氯化钾需要量。 2、 TPN配方举例 8-19% 14S或18F氨基酸 1000ml 10% 乳化脂肪 500ml 50% (40%)GS 500-800ml(600-1000ml) 5% GNS 500-1000ml 安达美(Addael) 10ml 水乐维他(Soluvit) 1支 15%氯化钾 20-60ml 3、 静脉注射方法 ?、将氨基酸液于葡萄糖(盐)液混合,以4%氨基酸,25%GS的浓度以中心静脉管输入,24小时均匀滴入。 ?、10%乳化脂肪500ml以普通静脉管滴入不得加其他药品,约8小时。每周做血清浊度试验1次,即滴完乳化脂肪后6小时抽血离心2000rpm10分钟,观察上清,如仍混浊,改为隔日静滴500ml。 ?、安达美加入250-1000mlGS中静滴,其中不得加入其他药品。 ?、水乐维他需加入无电解质的GS滴入,避光。 ?、第一日仅输入计算的糖、氨基酸量的50%,以后逐日增加,3-5日后达全量。 ?、TPN治疗期间如出现低血钙,10%葡萄糖酸钙10ml iv qd,直到血钙纠正。 ?、TPN治疗期间如出现低镁血症:10%MgSO 2ml iv qid×2d, 以后2ml iv Bid直到血镁纠4 正。 -?、TPN治疗期间如出现低PO血症:补充复方磷注射液。 4u?、尿GLU(+), 不用胰岛素;尿GLU(++-+++), 每10g葡萄糖加入1胰岛素;尿GLU(>+++), u每4g葡萄糖加入1胰岛素,并立即抽血糖检查。 ?、不可突然停止所有TPN,应以10%GS iv 12h 后停。 ?、TPN后如血糖>400mg/dl,出现高渗性非酮症昏迷或胆红素>2mg/dl,应暂停TPN。 4、 TPN期间监测指标 项目 第一周 以后 * qd 氮平衡 qd qd 24h尿BUN qd qod 血电解质qd biw 生化qd 11 biw 血气分析 biw qw 血氨 qw qw 液体出入量 qw qw 体重 qw biw 血液分析? biw *氮平衡=蛋白质入量/6.25-[尿BUN(g/d)+4] 5、 热卡计算 1g糖=4kcal 1g脂肪=9kcal 1g蛋白质=4kcal 1g氮=6.25g蛋白质 1g氮=25-30g肌肉(湿) 10%乳化脂肪(intralipid)=235kcal 七、骨髓植活的证据 1、 红细胞抗原 2、 红细胞与白细胞同功酶 3、 HLA抗原 4、 细胞遗传、Y染色体、标记染色体、异常染色体 5、 免疫球蛋白 6、 分子遗传学,限制性片段长度多态性,染色体特异性探针。 八、骨髓移植后合并症 (一)、概况 1、 早期合并症:?、骨髓衰竭与全血细胞减少,伴各种感染,出血。 ?、口腔合并症。 ?、胃肠炎及腹泻。 ?、急性GVHD. ?、肺部合并症(以间质性肺炎为代表)。 ? 、肝脏合并症(以VOD为代表)。 ?、泌尿系合并症(以出血性膀胱炎为代表)。 ?、神经系统合并症(以白质脑病为代表)。 ?、心脏合并症。 ?、水与电解质紊乱。 ?、排斥。 ?、早期复发。 2、 晚期并发症:?、慢性GVHD ?、免疫缺陷与感染。 ?、肺部合并症。 ?、不育。 ?、白内障。 ?、生长障碍与内分泌紊乱。 ?、复发。 ?、继发肿瘤。 (二)、骨髓移植后感染 1、 骨髓移植后不同时期感染的特点:见《白细胞治疗学》339页。 92、 骨髓移植后中性粒细胞<0.5×10/L期间发热处理常规: ?、查找感染灶。 ?、每24小时以静脉管的每腔抽血培养1次。 ?、立即应用经验性抗生素。 g iv q8h(或泰宁0.5 iv q6h) 复达欣2 氧哌嗪青霉素 3g iv q6h(或妥布霉素或丁胺卡那霉素)。 ?、上述治疗24-48小时体温不降者加万古霉素1g ivgtt q12h(或环丙沙星 ivgtt). ?、上述治疗24-48小时体温不降者加二性霉素B+SFC。 ?、培养出致病菌加用针对性抗生素(见附表)。 ?、不同部位感染的常见病源及经验性处理(见第一部分白血病节)。 (三)、骨髓移植后造血及免疫功能的重建及障碍 1、正常状态下,骨髓移植后的造血及免疫功能重建过程 9?、白细胞:+5日左右,WBC降至0左右,+10日后缓慢上升,+20日左右升至1×10/L,+3- 6个月中性粒细胞达正常水平。 ?、红细胞:+2周左右,血网织红细胞逐渐升高,4-6周达高峰,+3-6月红细胞计数达正 常。 9?、血小板:+5日左右降至低点,+20日左右逐渐上升,+3-7周升至30-50×10/L,+6个月 左右恢复正常。 ?、免疫功能: A、+4个月后,中性粒细胞趋化功能恢复正常。 B、+6-8周,单核细胞功能恢复正常。 C、+3-4个月,淋巴细胞计数恢复正常,但CD/CD比例约在1年后恢复正常。 48 E、+3-4月,IgG,IgM恢复正常,IgA在BMT后数年一直低下。 2、造血及免疫功能延长恢复的原因: ?、大剂量放疗、化疗损伤骨髓基质。马利兰预处理方案对免疫重建的影响比放疗小。 ?、ABO血型不合的骨髓移植,在异型血型抗体滴度高时,可使白细胞、血小板延长恢 复。 ?、去 T细胞异基因骨髓移植。 ?、植入的有核细胞数量太少。 ?、GvHD。 ?、免疫功能异常引起自身免疫性溶血性贫血或血小板、粒细胞减少。 ?、药物:MTX、硫唑嘌呤、SMZco。 ?、多次输血产生同种异体抗体。 ?、病毒感染:CMV、EBV、HSV。 (四)、口腔合并症的病因及防治 1、 病因: ?、全身照射:引起腮腺炎、口腔粘膜炎,唾液减少致口腔干燥。 ?、药物:致粘膜炎。如MTX、CTX、Ara-C、马利兰、VP。 16 ?、继发感染:易见厌氧菌、白色念珠菌。尚可见HSV、VZV感染。 ?、出血。 ?、aGvHD:粘膜炎、溃疡。 ?、cGvHD:口腔干燥综合征、苔癣样病变、粘膜红斑。 2、 口腔并发症防治: ?、骨髓移植-10日前,清除口腔病灶。 ?、预处理开始前反复向患者交代嗽口,口腔护理的重要性。 ?、MTX致粘膜炎,甲酰四氢叶酸钙嗽口。 ?、粘膜炎、粘膜溃疡,局部以卵黄油、碘甘油、锡类散涂抹。 ?、细菌感染所致:10%双氧水嗽口,全身性灭滴灵+广谱抗生素。 ?、白色念珠菌感染:制霉菌素+碘甘油局部涂抹。 ?、疱疹病毒感染:无环鸟苷 0.3 Tid, DHPG。 ?、GVHD:按GvHD治疗。 ?、口腔干燥,人工唾液。 ?、对症:表面麻醉止痛。 (五)、胃肠炎及腹泻 1、 病因: ?、放疗致粘膜炎。 ?、药物性粘膜炎。 ?、继发感染:各种细菌、霉菌、病毒。 ?、aGvHD、cGvHD。 2、 处理: ?、禁食。 ?、大便细菌、霉菌培养,有条件者病毒分离。 ?、胃肠外营养,注意水电解质平衡。 ?、对因处理:如考虑GvHD加甲基强的松龙。 ?、严重者可用吗啡止泻。 (六)、肺部合并症 1、 类型及病因: ?、 肺水肿、肺出血(早期): 放疗、化疗、药物、GvHD、病毒、真菌感染、输HLA不合骨髓血等多种因素引起: ?、肺泡毛细管渗漏综合征;?、血管炎性肺出血;?、BPC下降出血;?、肺检查; ?、急性左心衰;?、肺血管阻塞病。 ?、间质性肺炎:(X片示弥漫性间质性患者,尤其在+30日前,应注意排除VOD所致的水负 荷过重,渗漏综合征,左心衰,ARDS等): ?、感染性(100日以前多见): 病毒:CMV最多见,HSV、VZV、EBV、腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒均可见。 原虫:卡氏肺囊虫、衣原体(少见)。 真菌:白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、酵母菌、军团菌。 ?、非感染性(100日以后多见): 放疗、化疗(BU、CY、CTX、CCNU等)、GvHD、白血病细胞浸润。 ?、支气管肺炎:感染、细菌、真菌。 ?、慢性阻塞性肺病:GvHD所致,见于晚期。 ?、肺结核。 2、 肺部合并症的检查方法: 肺部合并症一旦出现,在条件允许的情况下,根据病情,反复做以下检查: ?、痰细菌、霉菌、结核菌的镜检+培养+药敏。 ?、病毒培养,尿白细胞CMV病毒培养。 ?、痰卡氏肺囊虫检查。 ?、血气分析。 ?、呼吸功能。 ?、胸大片,正侧位。 ?、ECG。 ?、支气管镜检+活检,肺泡灌洗液做细菌、结核菌、霉菌的镜检+培养及病毒学检查。 ?、每日多次查房,重点心肺系统症状及体征。 ?、必要时开胸活检,病理检查及上述病原培养。 3、 治疗原则: 很多肺部合并症对BMT患者来说都是致死性的,应紧急处理,尤其是肺出血、肺水肿。 ?、去除病因,对因治疗。 ?、避免水钠负荷过多。 ?、PO降低者,吸氧。 2 ?、阻塞性呼吸困难,支气管扩张剂。 ?、针对不同特殊情况的处理见后。 4、 间质性肺炎的治疗: ?、在明确诊断,查找病因的同时立即进行以下治疗: 人血丙球 0.5/kg/d ivgtt qd×4d?qod×12次?qne。 DHPG 5mg/kg ivgtt qid×14d?qd 大蒜素 50ml ivgtt Bid 红霉素 1.5g/d ivgtt qd ?、上述治疗无效者:加用强力霉素。 ?、再治疗1周无效者: 确定病因者,换用针对性治疗。 病因不明者用大剂量甲基强的松龙:16mg/kg/d iv。 5、 输骨髓血后血管炎性肺出血的治疗: ?、大剂量甲基强的松龙。 ?、吸氧,必要时气管插管,辅助呼吸。 ?、注意水电解质平衡,避免水负荷过重,必要时用利尿剂。 ?、酌情用CTX等化疗药。 ?、广谱抗生素。 (七)、GvHD 1、aGvHD分级标准:见陆道培《白血病治疗学》。 2、GvHD分型:(Sullivan 1953) ? 、局限型,具有以下2项或1项者: ?、皮肤局限性损害。 ?、本病所致的肝功损害。 ?、广泛型,具有以下1项或2项者: ?、皮肤广泛性损害。 ?、除上述局限性表现外尚有: a、 肝脏病理呈慢性重症肝炎或肝硬化。 b、 眼部受损(Schirmer试验湿度仅5mm)。 c、 唾液腺或口腔粘膜有本病病理改变。 d、 任何其他靶器官受损。 3、 GvHD累及器官: aGvHD cGvHD 器官 皮肤 常见 常见 肝 常见 常见 肠 常见 少见 结合膜 少见 常见 呼吸道 少见 常见 免疫系 可见 可见 食道 可见 浆膜炎 可见 肌炎 可见 孪缩 可见 阴道 可见 造血系 可见 泌尿系 可见 4、 aGvHD的治疗: ?、一线治疗: ?、调整CSA剂量(在肾功可耐受的情况下)。 ?、甲基强的松龙。 ?、加强感染的防治。 ?、二线治疗: ?、ATG。 ?、MoAb(Anti-CD、CD、CD、CD等)。 23525 ?、PuVA光疗。 ?、其他免疫抑制剂:CTX、MTX、6MP、硫唑嘌呤。 5、 cGvHD的防治: ?、一般处理:积极治疗aGvHD,加强感染防治,口腔干燥者,使用人工唾液,皮肤保护。 ?、一线治疗:一旦出现cGvHD,尽早治疗,尤其是广泛cGvHD。 ?、CSA 6mg/kg q12h 交替使用 ?、PRD 1mg/kg/d ?、反应停 ?、丙种球蛋白 ?、二线治疗:上述治疗疗效差者可加用以下药物: ?、PUVA对皮肤及口腔病变较好。 ?、硫唑嘌呤、甲基苄肼、CTX。 ?、ATG。 ?、青霉胺。 6、 GvHD患者的饮食: 临床表现 进食方式 不耐受表现 胃肠痉挛 禁食 TPN 大量腹泻 胃肠蛋白丢失 血清白蛋白降低 小肠梗阻或肠鸣音减少 恶心、呕吐 胃肠痉挛少见 等渗少渣饮料 腹泻次数增加 腹泻<500ml/d 开始60ml/2-3h 腹痛增加 大便潜血(—) 不足的营养经静脉补充 呕吐增加 恶心、呕吐少见 无或少见 胃肠痉挛 口服固体食物q3-4h 同上 大便成形 食物要求:少乳糖、纤维 少脂肪、低酸度 无刺激性 不足的营养经静脉补充 无胃肠痉挛 逐渐恢复正常饮食 同上 大便正常 血清白蛋白正常 7、 用类固醇激素期间的注意事项: ?、高钙饮食。 U ?、 Vit D 400 qd。 ?、高蛋白饮食。 ?、减少盐摄入量。 ?、每日注意肌肉功能锻炼。 ?、注意查血钾。 (八)、肝脏合并症 1、 类型及病因: ?、VOD:放疗、化疗致肝小静脉内皮细胞损伤,血管闭塞,为骨髓移植后1个月内最常见 的肝脏合并症。 ?、aGvHD。 ?、cGvHD。 ?、感染:?、病毒:HBV、HCV、HDV、CMV、VZV、HSV、腺病毒。 ?、细菌:细菌性肝脓肿、胆管炎(少见)。 ?、真菌:白色念珠菌多见,其他真菌也可见。 ?、药物损伤:MTX+CSA、硫唑嘌呤。 ?、胃肠外营养。 ?、白血病复发。 2、 VOD的诊断依据: ?、骨髓移植后20日内多见。 ?、肝功能异常:胆红素?、AKP?、SGOT?、凝血酶原时间延长。 ?、肝肿大。 ?、腹水、腹泻。 ?、全身液体潴留,体重增加>5%。 ?、氮质血症,肾功能衰竭。 ?、活检示肝小叶静脉及其他小静脉血管腔闭塞。 3、 VOD与GvHD的鉴别: VOD 鉴别要点 肝GvHD 发生时间 多在+20日内 多在+20日后 临床表现 黄疸、肝大、腹水、黄疸、腹泻、皮疹 体重增加、 腹痛 主要受累器官及部位 肝静脉闭塞 肝、皮肤、肠道、 肝细胞坏死、 胆管上皮细胞损伤 骨髓移植类型 各种类型 见于异基因骨髓移植 放疗、化疗 4、 VOD的防治: ?、骨髓移植后保持每日充分进水量及尿量。 ?、。高危患者(肝病史、大龄、强化疗史、CML等患者)用: 5%GS 500ml / ivgtt CI 24h qd(-8d-+30d) U 肝素 100/kg / ?、治疗: ?、限制钠盐,注意水电解质平衡。 ?、白蛋白 25g ivgtt Bid 。 ?、压积红:维持Hct>30%。 ?、安体舒通与小剂量速尿交替使用,血肌酐<1.2mg/dl时使用。 -1ug/kg/分 ivgtt。 ?、多巴胺:2 ?、如出现肝性脑病:限制食用蛋白 口服乳糖 支链氨基酸 ivgtt。 ?、减量或停用CSA、MTX、镇静剂、止痛剂。 ?、PGE。 2 (九)、泌尿系统合并症 1、 病因: ?、循环容量减少?急性肾功能衰竭:如毛细血管渗漏综合征、严重胃肠失水、感染性休 克。 ?、药物:氨基糖甙类抗生素、万古霉素、二性霉素B、CSA、Bu、Cy、DHPG、无环鸟苷、 SMZco、大剂量VP、CCNU、Adr等。 16 ? 、感染:?、病毒:CMV、腺病毒、多瘤病毒、EBV、流感病毒。 ?、结核感染。 ?、细菌感染。 ?、真菌感染。 ?、GvHD。 ?、严重血小板减少。 2、 出血性膀胱炎的常见病因及相关因素: ? 、骨髓移植预处理-3个月内:?、Cy(最常见)。 ?、马利兰、盆腔照射、HD-VP( 亦可见)。 16 加重及高危因素:用药期间摄水量及利尿不足、放置导尿管损伤局部、严重血小板减 少、出凝血功能障碍。 ?、+3个月以后:?、病毒:腺病毒、多瘤病毒多见,EBV、流感病毒也可见。 ?、霉菌感染。 ?、结核感染。 加重及高危因素:GvHD、大剂量免疫抑制剂。 3、 骨髓移植后泌尿系毒性的预防: ?、在预处理到骨髓移植后较长的时间里,应保证充分的摄水量(至少3000ml/d)及尿量,尤其在使用HD-Cy、HD-VP前后。 16 ?、严禁合用下列药物及3种以上:CSA、二性霉素B、万古霉素、SMZco、氨基糖甙类抗生素、大剂量无环鸟苷或DHPG静脉滴注。 ?、用药期间出现肾功能损害,应及时减量或停药。 ?、骨髓移植后期,如aGvHD不很活跃,尽量减少免疫抑制剂药量。 ?、血小板减少时及时补充。 ?、用Cy之前后,可静脉滴注Mesna:用Cy前及后3、6、9小时各CI 1剂。 ?、插尿管时,尽量避免损伤。 4、 出血性膀胱炎的治疗: ?、PGE. 2 ?、充分滴注液体,强迫利尿。 9 ?、维持血小板在30-50×10/L。 ?、考虑病毒感染者:多价丙种球蛋白、DHPG。 ?、考虑结核、真菌、细菌感染,参见抗感染节。 ?、如有大血凝块堵塞尿道,安置尿管、膀胱灌洗。 ?、极严重者:?、膀胱镜检,局部止血。 ?、膀胱滴注福尔马林。 ?、请泌尿科专家会诊。 (十)、神经系统合并症 1、 中枢神经系统合并症的类型及病因: ? 、白质病:放疗、鞘注MTX所致的神经脱髓鞘、灶性或明显非炎性坏死、营养不良性 钙化、脑室扩张。 高危因素:骨髓移植前脑部放疗或鞘注史:全身照射、骨髓移植后鞘注5次以上,几 乎见于ALL患者。 ?、中枢神经系统白血病复发: ?、中枢神经系统感染及全身性感染:?、曲霉菌、念珠菌、隐球菌最常见。 ?、细菌少见。 ?、病毒(HSV、VZV)少见。 ?、弓形虫病。 ?、阿米巴脑脓肿。 ?、珠网膜下腔出血:血小板减少同时伴凝血功能障碍,曲霉菌感染。 ?、脑栓塞:急性细菌性心内膜炎或非细菌性血栓性心内膜炎。 ?、其他神经系统症状或脑功能障碍: ?、药物:HD-Ara-C、CSA、无环鸟苷、糖皮质激素、干扰素、MTX等。 ?、电解质失衡。 ?、器官衰竭:肝、肾功能衰竭,甲状腺、肾上腺功能改变。 ?、GvHD。 2、 白质脑病的诊断依据及预防: 诊断依据: ?、临床表现:骨髓移植后早、中、晚期均可发生,但以中、晚期发生为主。表现为淡漠、 意识模糊、言语不清、共济失调、抽搐、瘫痪、吞咽困难、痉挛、痴呆、去脑体位等。 ?、有鞘注MTX、头颅照射史,ALL患者应高度怀疑。 ?、脑脊液髓磷脂、烯醇酶升高,蛋白升高,淋巴细胞升高等。 ?、CT检查示脑白质密度降低,破坏、钙化、脑室扩大。 ?、MRI检查对确定上述病变更可靠。 ?、脑电图检查:弥漫性基础波减弱,伴高振幅σ波。 ?、排除中枢神经系统其他病变。 预防: ?、骨髓移植后鞘注MTX的次数最好不超过5次。 ?、ALL患者,尽量不采用TBI预处理方案。 ?、无特殊治疗。 3、 各种中枢神经系统合并症的特点及治疗要点: ?、白质脑病:髓磷脂、烯醇酶升高,其他见前述。 ?、中枢神经系统白血病:脑脊液分离出白血病细胞。鞘注MTX治疗。 ?、曲霉菌:念珠菌,口腔脓肿形式更多,抗霉菌治疗。 ? 隐球菌:脑脊髓膜炎。脑脊液印度红染色可显示 隐球菌,脑脊液隐球菌抗原阳性,脑脊液培养出隐球菌。 (5)、细菌性脑膜炎;显示急性化脓性脑膜炎的症状、体征及CSF改变。抗生素治疗。 (6)、病毒脑炎:脑脊液淋巴细胞及蛋白升高,核磁共振示灶性坏死。抗病毒治疗 ?、弓形体:表现为脑炎,白细胞层可分离出弓形体,脑脊液单核细胞增多,蛋白明显升 高,糖正常。乙胺嘧啶2mg/kg/d X2d、 磺胺嘧啶0.1/kg/d 治疗 ?、脑栓塞:伴心脏体征, 偏瘫。 4、 周围神经系统合并症的病因及治疗: 病因: ?、感染HSV VZV。 ?、cGVHD。 ?、白血病细胞浸润。 ?、放疗、化疗所致周围神经脱髓鞘改变。 治疗: ?、神经营养药。 ?、对因治疗。 九、出院追踪观察及处理: 1、复诊 定时复诊.每周四下午由1主治医师专门负责BMT门诊。出院后第一个月,每周就诊1次, 第二个月,每2周1次,第三个月,每3周1次,第4-6个月每月1 次。出现急诊情况,立即 与BMT 病房医师联系就诊。 2、观察项目 ?、饮食、体重、营养状态。 ?、血常规+BPC+Rc。 ?、ESR。 ?、肝、肾功能。 ?、骨穿(血象出现异常时)。 ?、感染。 ?、cGvHD。 ?、肺部并发症。 ?、眼科并发症。 ?、白血病复发。 ?、自身免疫疾病。 ?、甲状腺、肾上腺、儿童患者生长激素、性腺功能。 3、患者出院注意事项 ?、房间保持通风、干燥、清洁,经常日光照射。 ?、经常戴口罩、洗手。 ?、避免与病毒感染患者(如VZV、HSV、麻疹、上感等)接触。 ?、避免接触小动物、在游泳池游泳。 ?、户外活动可涂抹防晒霜。 # ?、SMCco 1 Bid 每周1、4。 ?、输血液制品仍应照射。
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