家族性息肉病全结肠切除回直肠吻合3例
塾医=l=1]1993tg第28卷第8期
圈2第二掌骨背动脉起源及分布范围
2讨论
2.】与专统的手术
比较治疗虎口部皮肤
瘢痕挛缩,传统的是用腹部皮潞(或皮管)移植做虎口
开大成形术.采用带掌骨背动脉的逆行岛状筋膜皮瓣
移位修复虎口瘢痕挛缩有以下优点:?手术一次完成
而且手术时间短;?手术操作简单,术后不用卧床治
疗;?供皮瓣医一般都可以直接缝合,?皮瓣外形美
观;?皮瓣内有知名血管存在,因此皮瓣血供充足;
?示,中指近节背测的蝶形筋膜皮瓣可以携带桡神经
浅支同时移位,使该皮瓣由感觉神经支配,因此,更
适合用于修复虎口及手掌侧皮肤缺损.
2.2皮瓣血液供应范围
2.2.1含第2掌骨背动脉的示,中指近节背侧的蝶形
筋膜皮瓣笫2掌骨背动脉在掌指关节水平分成两组
分支,分,:j支耍示,中指近节背测皮肤的血液供应.
1989年E~,rlc
2,
脉存在率为97%,其中79%发自腕背动脉弓,另有
一
部分起源予掌深弓,掌骨掌侧动脉及桡动脉等.
Earley认为第2掌骨背动脉的血运分布达示,中指近
侧指问关节以近的皮肤,超越这个界限则皮辫边缘肯
坏死的可能.这一点与我们的临床应用结果相同,园
此在皮瓣切取时以不超越这个界限为宜.
2.2.2掌骨背侧逆行岛状皮瓣掌骨背侧逆行岛状
皮辫,即以掌骨背动脉为蒂从近侧向远侧逆行掀起岛
状筋膜皮瓣.正常情况下发自桡动脉的掌骨背动脉及
掌侧动脉,在掌骨颈水平有相互吻合网.1991年D—
autel在解剖学研究的基础上,介绍了这种吻合网,
通常情况下,这种吻合网以3种形式存在,即浅层吻
合,深层吻合及直接吻合网.当掌骨背动脉在腕背部
被切断并随皮瓣逆行掀起后,掌骨背动脉内即通过上
述3种形式的吻合网,充盈着动脉血液,保证了皮瓣
血液供应.Dautcl认为逆行岛状皮瓣的切取应在腕
背横纹以远点,我们在临床应用中皮瓣切取已达腕背
横纹以近水平,皮瓣血运正常,皮瓣边缘没有发生坏
死.
3参考文献
1FoucherGandBraunJ.B.Anewislandflaptra一
ferfromthedorsumoftheindextothethumb.
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405
(1993—01—22收稿1993—04-15修回)
r张学高编发j
,旧,
家族性息肉病全结肠切除回直肠吻合3例
张锦王在同-?——————,?———————,
北京医院(100730)
塞性息肉羞是一种少见的遗转牲嗾;壁1病例介绍
是妻些些!延逛霆多:如至站治
疗,最终几乎展盛为竖盥:兰牟来,我院对
3例家族&息幽病忠止行手术治疗,取得J?良好的
效果.
,
/
\,
,
【例l】男,40岁.因近3年经常脐周睁宿,大便次数
多伴粘液血便入院.肛诊未及明显息肉病变.其母3年前患
直肠癌已手术.纤维结肠镜槛壹:结肠广泛的多数小息肉,
进入回肠末段约5cm亦可址少数小息肉,距肛门gcm以下
中级医刊1993年第28卷第8期
一
段直肠粘膜大致正常,但亦有少数小息肉,诊断为结肠多
发息肉.病检结果为绪肠瘤性窟胸钡灌肠气钡对比造影
显示:自直肠至盲肠垒鄙结肠可见广泛分布直径约0.2cm-x~
0.4ClI1大小充盈缺损,末端圜肠亦见同样改变.口服钡剂垒
消化道造影t胃十二指肠小肠未见明显瘸壹,米端圆肠有小
充盈缺损.在全麻下行垒结肠切除,保留直肠约8cm,作回
肠直肠端端吻合,吻合前将直肠保留部内的6—7个小疣状息
肉电灼.术中出血不多,术后无并发症,术后第12天出院.
随诊情况良好,服用复方苯乙噘啶时大便控制在每日2”-3
次,平时每日3—5次.恢复正常生活及工作.手术切除标
本病理诊断符合家族性息肉病
【例2】男,52岁.因近2年大便次数磺多,腹泻伴枯
液血便入院.其父,兄,子也有类似症状.肛诊子直肠内可
及黄豆大小质软小结节多.外院作纤维结肠镜检查发现全
结肠内及直肠内多发息肉,但病检结果为不典型增生.我院
于直肠镜下取活裣结果为腺瘤性息内.钡灌肠气钡双重对比
造影结果:全部结肠内弥漫性分布大小不等圆形或椭圆形充
盈缺损,大者1.0cm×1.5cin,结合病史考虑为家族性息内
瘸.胃镜未见患肉病变.B超检查正常,CEA正常.因病人
强烈要求保留肛门壹肠,在全麻下维全结肠切除,距肛门约
8cm保留直肠,作回肠直肠端端i吻合.在切除大体标本中
见结肠内有无数小米粒大至蚕豆大小息肉.病理诊断为家族
性息肉病.手术1个月后在纤维结肠镜下电灼保留直肠及回
肠内小息肉5O余个.手术后无并发症,恢复良好,大便每
五5—6次.病人仍在定期随访中.
【例3jj,l8岁.间断骏痛便血3年,入院前3个月
肠套叠,在外地手术治疗,术后仍发痛便血.其父死于胃
脑溺症,其弟也忠有结肠息内病.纤维结肠镜及钡灌肠证实
码金结肠多发性息岗,病检结果:增生性息肉伴急性炎症.
fi:本院做垒结肠切除,回肠直肠吻合,术中开放直肠残湍电
约小,国.肉3枚,术后病理为结肠息肉瘸,术后恢复好,大便
每鬲3—4次出院.
讨论
2,l诊断和鉴别诊断对家族性息肉病的诊断
一
般是依靠乙状结肠镜或纤维结肠镜检以及镜下取瘤
瞎组织活俭,钡灌肠气钡双重对比造影和本病的家族
剐性瘸史.
鉴别诊断主要注意以下4个方面:?对无遗传
背景的非家族性结肠内多发腺瘤,活体病理检查并无
帮肚一般说来其腺瘤数量较少,出现年龄较晚,且
多局限于乙状结肠和直肠;?慢性结肠炎(溃疡性结
肠炎,Crohn病等)所造成的假性息肉病,病检为炎
性息肉,而家族性息肉病则为腺瘤性息肉;?Peutz一
$egher综合征也是遗传性疾病,但其息肉遍及整个胃
肠道,一般无恶变倾向,并常伴口唇和颊粘膜色素
矗芏,本组3洲可除外;?Gardner综合征的病变包
括肠腺瘤性息肉,下颌骨和颅骨骨瘤,多发性上皮样
囊肿和皮肤软组织肿瘤.由于该瘸有高旺结肠癌变可
能,临床处理与家族性息肉病无明显差别.
2.2手术
选择家族性息肉病是一种癌前期
病变,如不予冶疗,在一定时阀内几乎都会转为大肠
腺癌.故一致认为,一旦诊断确立,必须尽早地I刃除
结肠,减少癌变的危险.但在是否应该保留直肠的问
题上仍有不同意见,对已有直肠癌变的病人或没有敞
直肠镜随诊条件的病人,必须切除直肠,而对直肠中
尚无癌变,有条件也愿意在术后终生接受多次随检
查的病人,许多临床医师认为也可以保留直肠.目前
手术方式有4种:?全结肠直肠切除,回肠腹整造
瘘.过去多做Brooke手术,但固肠造痿后稀俺不能
控制,为了改善病人生活质量,1969年Kock介绍了
回肠末端袋形手术,以后又作了改良,但仍有郑分病
人的手术效果不够满意.?全结娲切除,保留邸分
直肠作回肠直肠吻合.术中或术后电灼残留在直肠内
的息肉.本组3例均采用此法治疗.缺点是要终生随
诊做直肠镜检查.?全结肠切除,像留直肠浆肌晨
剥脱直肠粘膜作回肠肛管吻合术,因效果不好,现
极少施行此种手术.?全结肠切除,尽量保留肛管.
把回肠末端做成袋形并与肛管吻合.现较多用”J”,
“s”,”w”袋形手术,但术后稀便次数仍多.
1948年RavitehM.M
了全结肠切除时保
留肛门括约肌+肛门回肠吻合,虽然操作不困难,但
病人术后大便次数_太多,不得不放弃这一术式.后来
结合Kock回肠袋形手术和肛内吻合技术的发展,将
回肠末端做成袋形再与肛管吻合,保持了肠道的连续
性,又比直接吻合减少了大便次数,取得较好效果.
ParksAG等报告了st.Marks医院21例用末
端回肠折成3折”s”袋形与肛管吻合的经验.Beart
Rw等报告了回肠肛管直接吻台手术5O例],Taylor
BM等报告了74例回肠末端折成2折做成”J”袋形
与肛管吻合的手术】.二组比较:直接吻合组有32%
由于感染或腹泻而失败,而”J”袋形肛管吻合纽仅有
1.3%失败;直接吻合组在暂时性回肠造瘘闭合后1
月大便次数为20+--2次/d,而”J”袋形肛管吻合组在
暂时性回肠造瘘闭合后1月大便次数为9?1次/d.
理论上”s”袋形容量大于”J”袋形,但术后情况”s”袋
形组术后有4O%”-50%病人不能自行排便,须用导管
冲洗”s”袋形才能排便,可能是由于”s”袋形功能性出
口梗阻和回肠逆蠕动所致,而”J”袋形组全部能自行
排便,故作者认为”J袋形有一定优点.
毫无疑问,保留直肠有发生癌变的可能性.st.
中级医刊1993年第28卷第8期
Marks医院对73例,家族性息虎病病人行全结场切rationinadultsaftercolectomyandexcisionOf
除+回肠直畅吻合走后,有s铡病人分别于手术后:..::::三i....一
2a,6a和21a在残留直肠内发现癌肿,发生率为servoirandanalanastomosis.BrJSurg,1980,
4%,平均随访时间10a.本组3例均采用了全结肠67:533
切除回肠直肠吻合术,对残留直肠内的息肉予以电.R
d
ob
le:.G?,0,.t19,扑?in?he
灼.我们丽意有条件的”保留直肠的意见,”回肠直4BrianMT,cta1.Straightileoanalanastomosisv
肠吻合”保留了肠道连续性,病人在心理上容易接
受,ilealPouch—analanastomosisaftercolccto1ny
手术并发症较少,术后大便次数不太多,癌变问题可1殳.nd
Rq
m
R
“ct?m曲su嘶..,
用电灼残留直畅段内的息肉及密切随访解决,到目前5曾宪九,等译.克氏外科学.北京:人民卫生出版社,
为止,它仍不失为一种可以接受的手术方法.l983,1292~1296
„1992—05—2O收稿1993—04?20修回)
3参考文献[张学高缩发]
lJacobCH,eta1.Endorecta}Pull-Throughope.,1
一
霸胖癣,系旋牧.;7,
原发性输尿管肿瘤的诊断和治疗
(附l9例报告)
鹿占鹏陈炳森刘国进曲学申
济宁医学院第一教学医院(272111)
原发性输尿管肿瘤临床上比较少见,且缺乏特异
性症状,常延误诊治.现将我院1982年2月至1992
年1O月收治的19例报告如下.
1临床资料
1.1一般资料本组男l3例,女6例,男女之
比为2.2:l.年龄51”„--89岁,平均64.4岁.左侧11
例,右侧8例.肿瘤位于输尿管上段3例,中段l
例,下段l3例,输尿管全长均有肿瘤者2例.
1.2临床
现问歇性无痛性全程肉眼血尿l3
例,病程10d至2a,腰痛伴血尿3例,以腰痛就诊
l例,以尿频,尿急,尿痛就诊2例.
1.3辅助检查结果l9例均行尿脱落细胞学检
查,其中可见癌细胞9例,可疑恶性肿瘤细胞3例,
见到大核异形细胞2例,阴性5例.l7例行B超检
查,患侧肾积水或患侧肾,输尿管上段积水各6例,
发现输尿管内肿物3例,B超引导下肾穿刺造瘘后造
影明确诊断2例.排泄性尿路造影l6例,患侧肾脏
输尿管不显影8例,患侧肾输尿管积水7例,1例未
见明显异常}逆行肾盂输屎管造影l3例,7例可见
充盈缺损,4例插管受阻,2例失败.本组病例均行
膀胱镜检查,膀耽内或输尿管口可见肿物8例,2例
可见输尿管口喷血,其余在膀胱内未见异常.
弓/.
1.4治疗方法本组16例行肾输尿管垒切及输
尿管lZl周围膀胱袖状切除术,l例行姑息性肾输尿管
切除术,1例行输尿管远端切除,输尿管膀胱内植
术,l例因肿物与髂血管粘连未能切除,取活检,术
后给以放疗.
1.5病理类型移行细胞癌l7例(I期l例,II期
l2例,III期3例,IV期l例),移行细胞癌伴鳞癌
l例,未分化癌1铡.术后随访l7例,9例已死亡,
死亡时间分别为术后5个月1例,术后1a1例,术
后2al例,术后3a4例,术后4,5a各l例;在存
活的患者中,存活la3例,3al例,4,5,6,7a
各1例.2例失访.
2讨论
2.1发病情况原发性输尿管肿瘤在临床上较少
见,发病率约占泌尿生殖系肿瘤的1%”-2%”,且
绝大多数为恶性.以老年人居多,男性明显多于女
性.输尿管下1/3段为肿瘤的好发部位,约占6O%
以上,绝大多数为单侧性.病理类型以移行细胞癌为
主,鳞癌和未分化癌少见.本组移行细胞癌l7例,占
89.6%,混合癌和未分化癌各l例.
2.2诊断原发性输尿管癌由于缺乏特异性临朦
表现,早期诊断较为困难,常延误治疗.近年来,随