恶性腰大肌综合征

恶性腰大肌综合征 恶性腰大肌综合征 中国疼痛医学杂志ChineseJournalofPainMedicine2007,13,(4 恶性腰大肌综合征 曹京旭赵水喜宋薇 (武警总医院肿瘤中心,北京100039) 恶性腰大肌综合征(malignantpsoassyndrome, MPS)是一组具有特殊临床表现的癌症疼痛并发症. 其概念由澳大利亚人Stevens等人…在1990年首次 提出.其后Meera_2等人进行了进一步的临床观察 和.临床上MPS多发生于肿瘤晚期病人,虽然 发病例数较少,缺乏大宗文献报道,但其疼痛症状复 杂,镇痛困难,近年来逐渐受到疼痛医学界的重视. 一 ,临床发病情况 一 般认为骨骼肌发生肿瘤的血行播散少见,其 原因在于肌肉的运动和肌肉组织内的PH值变化可 抵御肿瘤细胞的附着,阻止肿瘤转移灶的形成.尤 其是肌肉内乳酸水平的变化可致肿瘤细胞的破坏及 抑制肿瘤新生血管的生长J.MPS的发生常由于 肿瘤沿淋巴引流道播散,局部侵润所致.临床上观 察到引起腰大肌侵犯的恶性肿瘤多源于生殖,泌尿 及消化道系统等位于盆腔,下腹部恶性肿瘤.尤其 常见的是宫颈癌,卵巢癌,大肠癌及膀胱癌等恶性肿 瘤. 综合病理因素导致MPS临床症状的发生.位 于腰大肌前缘的腰骶神经丛受侵可导致病人躯体感 觉痛和/或神经病理性疼痛;局部炎性因子的刺激和 腰大肌受侵所致肌肉痉挛而出现屈髋强迫性体位的 典型体征.肿瘤进一步发展可侵及脊髓,压迫脊髓 和马尾神经,导致更为严重的并发症.局部解剖结 构的破坏程度,局部炎性反应和腰肌痉挛程度决定 了临床表现的不同和症状的轻重. 二,临床表现 1.症状患者可表现出患侧腰背部,腰骶部,髂 部,腹股沟区及下肢等不同部位的躯体感觉痛和/或 上述部位的烧灼痛,电击痛及针刺样痛等神经病理 性疼痛.有时患者主述的疼痛部位不定,但疼痛多 难以忍受.部分患者可伴有患侧下肢活动的受限. 2.体征重要的体征是由于腰大肌痉挛导致患 者为避痛而保持患侧屈髋的强迫性体位;伸髋疼痛 加剧.腰大肌试验阳性. 3.辅助检查CT,MRI的影像学和/或病理学 可证实腰大肌部位的肿瘤侵润.Yang和Abula- 6a_5'等分析了MPS病人的cT和MRI影像学的 不同表现,主要为?造影剂增强的腰大肌部位的软 组织块影;?腰大肌弥漫性的肿大.?有或无椎体 骨质的破坏.但有时影像学的改变与临床症状并非 一 致.Taylor_8等认为,在MPS的影像诊断上,MRI 优于CT.前者更具敏感性,可更好地提供椎旁软组 织和/或腰骶神经丛的解剖影像学的改变.有助于 判断病变累及范围,评价疗效及指导复杂病例活检. MPS的诊断标准是在CT或MRI影像学改变 和/或病理学诊断的基础上同时伴有下列一项或多 项临床症状:?同侧躯体感觉痛(疼痛可来自腰骶 神经丛所辖感觉区域,如下腹部,腰背部,髋部及大 腿等).?同侧腰骶神经分布区域的病理性疼痛. ?同侧腰大肌痉挛所致的强迫性屈髋体位.该体征 的出现,可能是腰大肌病理性受侵的临床标志或证 据. 除了恶性肿瘤的浸润,腰大肌也可发生感染脓 肿,出血等其它病理改变.有时单独影像学的改变 难于确诊,需要综合临床表现.必要时需行病理活 检. 三,临床治疗 由于MPS多发生于晚期的肿瘤病人,生存期 短,预后差.镇痛,提高生存质量是主要的治疗目 的.但MPS的镇痛治疗是困难复杂的,尤其是有效 的抗肿瘤治疗常因病人不能耐受而无法实施.临床 上需采用多学科协作的综合镇痛方法. 1.药物治疗 (1)阿片类药物:在控制MiX5躯体感觉痛时,阿 片类药物是首先被推荐使用的,是镇痛的基础用药. 临床上可用阿片类药物的缓释剂和即释剂联用,以 控制基线痛及爆发痛.但阿片类药物对神经病理性 疼痛的镇痛疗效尚存争议. (2)抗精神病药物:有文献报道]1/3的肿瘤病 人发生神经病理性疼痛,近1/3的病人发生躯体感 觉痛和神经病理性疼痛共存的混合痛.单用镇痛药 物疗效不佳.与抗精神病药物的联合用药常有效. 由于MPS常伴发严重的神经病理性疼痛,因此抗精 神病药物也被推荐常规使用J.临床上多种抗癫 痫药和抗抑郁药已被广泛用于治疗神经病理性疼 痛.常用的药物有三环类药物,卡马西平,阿米替林 等.最近被推荐使用的加巴喷丁被认为作辅助用 药,在治疗神经病理性疼痛方面有其很大的潜 能?.动物实验证实加巴喷丁可以提高疼痛阈值, 降低疼痛的敏感性和抗异常疼痛的作用.与吗啡药 物联用,在低于镇痛剂量时即可增加吗啡的镇痛效 应.众所周知,在治疗癌痛时,抗癫痫药和抗抑郁药 有一定的副作用,与阿片类药物联用存在着药代动 力学和药效动力学的相互影响.而加巴喷丁不存在 这些药理方面的问,也不减少肝脏酶活性.在辅 助用药的剂量范围内(900,1600mg/d),与阿片类 药物联用明显改善了神经病理性疼痛,而不加重阿 片类的毒副作用.也无明显的加巴喷丁本身所致的 的困倦,嗜睡等副作用.需要临床进一步观察的是 加巴喷丁辅助治疗神经病理性疼痛的量效关系,与 其它辅助用药协同镇痛的有效性和副作用. (3)肌肉松弛剂:腰肌痉挛所导致的一系列临 床症状同样需要积极的药物治疗.安定类药物除具 有镇静,抗惊厥,抗焦虑,抗癫痫等作用外,还具中枢 性肌肉松弛作用.临床观察到腰肌痉挛对阿片类药 物反应不佳,而安定对于解除肌痉挛常常是快速有 效的,故学者建议早期使用苯二氮卓类药物J. (4)消炎镇痛类药:病变局部炎性因子的参与, 更易引发腰肌痉挛及加重疼痛.肾上腺皮质激素和 非甾体类抗炎药物(NSAID)可以有效地减低病变组 织的炎性反应,减轻炎性渗出和水肿.临床上常用 地塞米松(2,4mg/d)和扑热息痛(500,1000mg/ d)配伍使用,可快速缓解疼痛. 2.化疗姑息性化疗可以达到减少肿瘤体积, 减轻组织压迫,缓解疼痛的特殊目的.对于一些身 体条件尚可且原发肿瘤对化疗药物敏感的患者来 说,化疗可能是最有效的方法.Meeral2的报告中一 例使用顺铂腰大肌局部注射而获得了令人满意的疗 效. 3.放射治疗 放疗同样可以达到直接消灭肿瘤,减轻肿瘤对 周围组织的刺激,改善疼痛症状的目的.在MPS的 镇痛治疗中具有重要的作用.随着三维适形放射治 疗(3DCRT),调强放射治疗(IMRT)等先进的放射 治疗技术的开展,在降低周围正常组织损伤的同时, 可以提高治疗靶区的照射剂量,更加有效的消灭肿 瘤病灶,提高镇痛疗效.遗憾的是部份病人因体位 中国疼痛医学杂志ChineseJournalofPainMedicine2007.13.(4 限制,放疗无法实施.另需要注意的是,放疗的显效 时间不定,有时疗效常出现在放疗结束一段时间后, 因此需要与药物镇痛配合,以快速缓解疼痛. 4.自控镇痛 病人自控镇痛技术(patient.controlledanalgesia, PCA)是70年代初出现的一种新的镇痛方法.近年 来,随着PCA设备的不断改进完善,临床应用日益 广泛,适应症不断扩大.在临床上已成为独特的治 疗方法.利用PCA设备可以经静脉,皮下,神经丛 或神经干及脊髓硬膜外隙导人阿片类药,局麻药和 辅助药物.其优点在于减少了药物剂量,降低了药 物的毒副作用,在使用方便的同时,病人可按需用 药,达到了镇痛药物个体量化的要求.在治疗MPS 方面,Douglas等人?首次报道了腰大肌鞘内导管 介入PCA技术治疗一例合并MPS的晚期妇科肿瘤 病人,获得了满意的镇痛疗效.需要注意的是,PCA 除了药物本身的副作用外,还要考虑到PCA装置带 来的机械问题和使用不当所造成的副作用. 5.神经毁损 当MPS发生严重疼痛时,有时药物镇痛是十分 困难的,甚至是无效的.此时,可采用无水乙醇或苯 酚等化学药物注入神经干(丛,节)及脊髓的后角传 人神经,以使神经细胞脱水,变性坏死.从而获得永 久性的镇痛效果. 6.外科手术 根据病人的状态,对一些预期生存较长,无重要 脏器转移的病人,可采用外科手术预防脊髓压迫的 发生. 综上所述,MPS作为晚期恶性肿瘤的疼痛并发 症,一旦发生严重影响患者的生活质量.控制疼痛 需要多学科协作,制定个体化的镇痛. 参考文献 1StevensMJ,GonetYM.Malignantpsoassyn— drome:recognitionofanoncologicentity.Aus— tralasRadiol,1990,34:150,154 2MeeraA,ArdrewB,RichardC.Themanagement ofmalignantpsoassyndrome:casereportsandliter— aturereview.JournalofPainandSymptomMan— agement,2004,28:282,293. 3AmpilFI,LallC,DattaR.Palliativemanagement ofmetastatictumorsinvolvingthepsoasmuscle: casereportsandreviewoftheliterature.AmJClin 中国疼痛医学杂志ChineseJournalofPainMedicine2007,13,(4 Onco1.2001.24:313,314. 4MastersJG,CummingJA,JenningsP.Psoasabscess secondarytometastasesfromtransitiona1cel1carci. nomaofthebladder.BrJUro1.1996,77:155, 156. 5YangWT,YeoW,MetreweliC.Imagingofiliop— soasmetastasis.ClinRadio1.1999,54:85,89. 6AbulafiaO,ShererDM,FuhzPJ.Computedtomo— graphicdetectionofasymptomaticstriatedmuscle metastasisfromovariancarcinoma.AmJObstet Gynecol,1994.171:560,561. 7PretoriusES,FishmanEK.HelicalCTofskeletal musclemetastasesfromprimarycarcinomas.AmJ Roentgenology,2000,174:401,404. 8TaylorBV,KimmelDW,KreckeKN,eta1.Magnet— icresonanceimagingincancer—relatedlumbosacral plexopathy.MayoClinProc,1997,72:823, 829. 9GrondS,RadbruchL,MeuserT,eta1.Assess— mentandtreatmentofneuropathiccancerpainfol— lowingWHOguidelines.Pain,1999,79:15, 20. 10CaraceniA,ZeccaE,MartiniC,eta1.Gabapen— tinasanadjuvanttoopioidanalgesiaforneuro— pathiccancerpain.JPainSymptomManage, 1999,17:441,445. 11DouglasI,BushD.Theuseofpatient—controlled bolusesoflocalanaestheticviaapsoassheath catheterinthemanagementofmalignantpain. Pain,1999.82:105,107 3520例无痛胃镜的临床应用 宋敏陈英 (山西省侯马市人民医院,侯马043001) 我院自2003年10月开展无痛胃镜以来共为3920余例患者行无痛胃镜检查.许多患者因惧怕胃镜检 查而延误了疾病的诊治,甚至造成了严重的后果.无痛胃镜的开展无疑为上消化道疾病的患者开辟了一条 新的检查及治疗的途径,现总结报告如下: 资料与方法 1.一般资料凡有上消化道疾病症状者如:上腹不适,疼痛,饱胀,嗳气,反酸,烧心,黑便,吞咽不利及肝 硬化者均应做胃镜检查.3920例接受无痛胃镜检查,治疗患者中年龄最大91岁,最小4岁,男性2789例,女 性1131例. 2.方法(1)无痛胃镜检查前要做好充分准备:备好氧气,多功能监护仪,吸痰管,气管插管等器械及急 救药品,配备专业麻醉师.(2)注射药物前向患者详细讲解有关事项,消除患者的紧张情绪,嘱患者咬好口 垫,助手用左手固定好口垫并托起下颏,右手固定头部使头部尽量后仰,保持呼吸道通畅.注射药物后部分 患者自语,打哈欠,助手要严密观察,以防口垫脱出.(3)给予高流量持续吸氧.(4)我们采用的丙泊酚为四 川I蜀乐药业股份有限公司产品.药液配制:丙泊酚与5%葡萄糖以1:1稀释后静脉注射. 结果 1.给药量因人而异,年老体弱及幼儿用药量较少,青壮年,长期饮酒及高度精神紧张者用药量较多.最 小剂量为40mg,最大剂量为200mg.用药剂量与检查时间长短有关.术后清醒时间 约3,10分钟. 2.用药后常见反应:血氧饱和度一过性下降,血压轻度下降,心率减慢,少数患者呃逆,呼吸暂停,无一例 严重不良反应. 3.检查时动作要轻巧,避免刺激引起不良反应,术中术后密切观察血压,心电,血氧饱和度. 4.约98%患者清醒后有愉悦感,应嘱患者限制驾驶车辆及高空作业24小时. 结论 无痛胃镜能使畏惧胃镜检查的患者解除后顾之忧,是一种安全,舒适,有效的检查方法.